descripción General del procedimiento, equipo, técnica
ultrasonido endobronquial
El ultrasonido endobronquial (EBUS) es una técnica broncoscópica que utiliza ultrasonido para visualizar estructuras adyacentes a las vías aéreas centrales (EBUS Lineal) y parénquima pulmonar (EBUS radial de sonda). También permite la aspiración con aguja transbronquial (TBNA) guiada por imágenes en tiempo real de los ganglios linfáticos mediastínicos e hilares.,
la EBUS es diferente de la ecografía endoscópica (use); mientras que ambas técnicas permiten la obtención de imágenes y el muestreo guiado de los ganglios linfáticos mediastínicos, la EBUS se realiza durante la broncoscopia, mientras que la USE se realiza durante la endoscopia del tracto gastrointestinal superior.
indicaciones y selección de pacientes
la USEB se utiliza para guiar el muestreo broncoscópico de los ganglios linfáticos mediastínicos, los ganglios linfáticos hiliares y los nódulos pulmonares periféricos.
contraindicaciones
una contraindicación es cuando no se visualiza ningún ganglio linfático., Las contraindicaciones relativas incluyen: anticoagulación sistémica, vasos intervinientes entre la sonda de ultrasonido y la lesión Diana.
detalles de cómo se realiza el procedimiento
radial Probe EBUS (RP-EBUS) proporciona imágenes de 360 grados de la pared de la vía aérea y las estructuras circundantes y la visualización de las capas de la pared de la vía aérea. La RP-EBUS se realiza colocando la punta del broncoscopio en el área de interés, insertando la sonda de ultrasonido radial a través del canal de trabajo y realizando el examen ecográfico., Las sondas radiales en miniatura de 20 MHz o 30 MHz proporcionan una profundidad de penetración de 5 mm. una sonda radial en miniatura puede extenderse a los bronquios subsegmentarios, lo que permite la visualización de nódulos intrapulmonares periféricos.
La biopsia de nódulos pulmonares periféricos a través de una sonda radial ultra miniatura se realiza de una de dos maneras. Un enfoque es colocar una vaina guía dentro o proximal de la lesión. La sonda y la vaina guía avanzan a través del canal de trabajo del broncoscopio hasta que el nódulo sea visible. Se retira la sonda radial, dejando la funda guía en su posición., Luego se inserta una pinza para biopsia, un cepillo bronquial o una aguja a través de la vaina guía y se toma una muestra del nódulo.
el otro abordaje es con el uso de fluoroscopia, con o sin vaina guía. Este método requiere que el nódulo o la opacidad de vidrio esmerilado (GGO) sea visible en la radiografía de tórax. El nódulo se puede localizar con una combinación de fluoroscopia y la sonda de ultrasonido. Una vez identificada la lesión con base en estas dos modalidades, el broncoscopista puede volver sobre la vía segmentaria hasta la lesión con el endoscopio de luz blanca y confirmar la localización con fluoroscopia., Un fórceps de biopsia o cepillo bronquial se puede utilizar en ese lugar para tomar muestras de la lesión.
La sonda convexa EBUS (CP-EBUS) proporciona una vista paralela al eje del broncoscopio. Las características de flujo de Color y Doppler permiten la identificación de estructuras vasculares y quísticas, lo que permite TBNA en tiempo real. El procedimiento se realiza utilizando una sonda de ultrasonido convexo de 7,5 MHz conectada a la punta del broncoscopio. Inflar la vaina del balón con agua puede permitir una mejor aposición con la pared traqueobronquial, lo que puede facilitar la visualización y la TBNA., La imagen de ultrasonido y la imagen de broncoscopia convencional se pueden mostrar en el mismo monitor, y la TBNA guiada por EBUS de los ganglios linfáticos mediastínicos e hilares se puede realizar en tiempo real.
un sistema de aguja transbronquial contiene una aguja de calibre 19, 21, 22 o 25, retráctil, afilada, biselada con una vaina interna que se inserta a través del canal de trabajo, justo proximal a la sonda de ultrasonido. El endoscopio debe estar en una posición neutra a medida que la aguja pasa a través de su canal de trabajo para evitar lesiones en el broncoscopio EBUS., Una vez que el catéter/vaina emerge del broncoscopio, la aguja se adelanta desde el catéter, se bloquea en su posición y luego se empuja a través de la pared bronquial hacia el objetivo bajo visualización ecográfica directa. La TBNA se puede realizar con o sin succión, dependiendo de la preferencia del operador y la indicación específica. La succión a menudo puede aumentar el rendimiento; sin embargo, también puede resultar en una muestra sanguinolenta que puede reducir la eficiencia diagnóstica de la evaluación rápida en el sitio (ROSE) de la citología. La succión se aplica desde una jeringa, y la aguja se agita lentamente., Cuando se libera la succión, la aguja se introduce en el catéter flexible.
interpretación de los resultados
la USEB es útil para estadificar el componente ganglionar en el cáncer de pulmón. Una vez que los ganglios linfáticos mediastínicos agrandados se identifican mediante tomografía computarizada o se identifican como metabólicamente activos en PET, el muestreo de ganglios linfáticos facilita la evaluación, ya que la sensibilidad y especificidad de las imágenes por sí solas en la detección de metástasis de ganglios linfáticos son inadecuadas y similares a la TBNA.,
en un ensayo clínico de USEB-RP en pacientes con sospecha de cáncer de pulmón, se demostró que la TBNA guiada por USEB-RP era más sensible que la TBNA sola (84% versus 58%, respectivamente); no se encontraron diferencias entre los dos procedimientos con respecto al muestreo de ganglios linfáticos subcarinales. Múltiples estudios desde entonces han confirmado estos hallazgos.
otro estudio demostró la prueba de principio de que la TBNA guiada por CP-EBUS muestrea con éxito los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) conocido o sospechoso., Se detectó malignidad con una sensibilidad del 95%, una especificidad del 100% y una precisión diagnóstica del 96%. Un gran metanálisis de once estudios mostró sensibilidad y especificidad similares para la técnica.
una combinación de TBNA guiada por EBUS y EUS-FNA puede hacer que todo el mediastino sea accesible para el muestreo ganglionar, disminuyendo así la necesidad de procedimientos más invasivos. La combinación parece mejorar el rendimiento diagnóstico en comparación con cualquiera de los procedimientos solos., Las guías más recientes para la estadificación del cáncer de pulmón (publicadas conjuntamente por la European Society of Thoracic Surgeons, la European Respiratory Society y la European Society of Gastrointestinal Endoscopy) ofrecen una recomendación de grado A de que la estadificación endoscópica del cáncer de pulmón con EBUS + EUS debe ser el procedimiento inicial en lugar de la estadificación mediastínica quirúrgica (es decir, mediastinoscopia cervical, mediastinotomía anterior).
RP-EBUS-guided TBNA es útil en la realización de biopsias de nódulos pulmonares periféricos., En un ensayo aleatorizado grande en el que se asignó a los pacientes a una biopsia transbronquial guiada por RP-EBUS o convencional, la evaluación de nódulos de menos de 3 cm demostró que la biopsia transbronquial guiada por RP-EBUS identificó enfermedad maligna con una sensibilidad de 75% y una precisión de 83%, mientras que la biopsia transbronquial convencional identificó enfermedad maligna con una sensibilidad de 31% y una precisión de 50%. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico con la TBNA guiada por RP-EBUS es menor que el de la punción transtorácica percutánea guiada por TC para lesiones más grandes., Por lo tanto, RP-EBUS TBNA proporciona una ventaja solo si la lesión es menor de 3 cm o si la lesión se siente demasiado profunda para la biopsia percutánea con aguja transtorácica guiada por TC.
CP-EBUS-TBNA permite el muestreo en tiempo real de lesiones mediastínicas. En un estudio aleatorizado de sarcoidosis, la CP-EBUS-TBNA mostró un rendimiento diagnóstico más alto (sensibilidad del 83%, especificidad del 83%) que la TBNA convencional (sensibilidad del 61%, especificidad del 100%). Del mismo modo, EBUS es un método de diagnóstico eficaz en el diagnóstico de linfoma., Sin embargo, la precisión diagnóstica de la EBUS en comparación con el estándar de oro de la mediastinoscopia cervical no es tan buena para diagnosticar linfoma y sarcoidosis como lo es para diagnosticar neoplasias malignas sólidas.
la EBUS tiene algunas desventajas que la broncoscopia fibroóptica estándar (es decir, luz blanca) no tiene. El broncoscopio utilizado es más grande que uno convencional, proporciona menor calidad de imagen y su uso requiere entrenamiento adicional.,
características de rendimiento del procedimiento (se aplica solo a los procedimientos de diagnóstico)
en muchos estudios se evaluaron y notificaron las características de la prueba de la estadificación mediastínica invasiva del cáncer de pulmón por USEB. Las revisiones sistemáticas sugieren una sensibilidad conjunta del 94% en pacientes con mediastino anormal en TC o PET. Entre todos los pacientes (incluidos aquellos con mediastino normal), la sensibilidad combinada es del 80%, variando de sensibilidades del 46% al 92% dependiendo del estudio. Esta variabilidad es una función tanto de la habilidad / experiencia como de la prevalencia local de enfermedad mediastínica positiva., La especificidad es casi siempre 100%.
resultados (se aplica solo a procedimientos terapéuticos)
no se aplica
procedimientos alternativos y/o adicionales a considerar
los procedimientos alternativos a considerar son opciones quirúrgicas o endoscópicas. Las opciones endoscópicas se limitan a la ecografía esofágica (EUS). Los estudios han demostrado que la sensibilidad de la estadificación mediastínica invasiva aumenta cuando se utiliza una combinación de EBUS y EUS., Las opciones quirúrgicas incluyen mediastinoscopia (directa o asistida por video), mediastinotomía anterior, cirugía torácica asistida por video, linfadenectomía mediastínica asistida por video (VAMLA) o linfadenectomía mediastínica extendida transcervical (TEMLA).
complicaciones y su manejo
la adición de EBUS en la realización de la TBNA no aumenta la tasa de complicaciones, que es similar a la observada con la TBNA convencional (si no ligeramente más segura). En una revisión sistemática reciente de 16.181 pacientes sometidos a EBUS y EUS, se notificó una tasa combinada de eventos adversos de 0,05% para EBUS., La mayoría (>55%) de las complicaciones son complicaciones hemorrágicas autolimitadas, el manejo de estas no requiere mucho más que los medios tópicos habituales de hemostasia (es decir, ácido tranexámico, epinefrina o solución salina helada). Una modalidad adicional de control de la hemorragia utiliza el balón EBUS para proporcionar presión sobre la pared traqueal/bronquial y, por lo tanto, taponar el sangrado.