con poca frecuencia, la eliminación del DIU puede ser un desafío. El principal indicador de un problema es la incapacidad de visualizar las cuerdas del DIU que se extienden desde el orificio cervical. Esto puede ser un hallazgo incidental en la cita de seguimiento del paciente 4-6 semanas después de la inserción del DIU para la «verificación de cuerdas» de rutina para asegurar la colocación correcta. Alternativamente, la falta de cuerdas visibles puede ser un hallazgo en el examen pélvico indicado secundario al dolor o sangrado irregular., También puede ser un hallazgo incidental durante un examen pélvico de rutina.
si las cuerdas del DIU no se visualizan y el paciente desea extirparlas, se puede insertar un citobrush (ver la imagen de abajo) en el canal endocervical, torcido y luego retirado en un intento de tirar de las cuerdas retraídas a la vista en la vagina.
Cytobrush Si las cuerdas no se encuentran con el cytobrush, se puede usar un gancho del DIU para localizar las cuerdas en el canal cervical o el útero., Con un espéculo en su lugar y el cuello uterino claramente visualizado, se coloca un tenáculo, se inserta el gancho del DIU en el canal cervical y se hace un esfuerzo para enganchar las cuerdas y jalarlas hacia la vagina, donde se pueden agarrar con fórceps de anillo.
DIU gancho Esto puede tomar varios pasos para llevar a cabo. Si las cuerdas no se recuperan del canal cervical, el gancho se puede utilizar para intentar la extracción del útero., Generalmente, el gancho se adelanta al fondo, y se intentan 4 pases sistemáticos, primero con el gancho dirigido anteriormente, luego posteriormente, luego a la izquierda y a la derecha. Aunque incómodo, generalmente es tolerable si se realiza rápidamente. Si el paciente no lo tolera, se debe interrumpir el procedimiento.
si estas técnicas no tienen éxito, la recomendación es la ecografía transvaginal para ayudar en la localización del DIU., Si la ecografía transvaginal confirma la colocación intrauterina del DIU sin preocuparse por la incrustación del miometrio, se pueden hacer esfuerzos adicionales para la extracción ambulatoria. Se han descrito varias técnicas, incluido el uso de fórceps de cocodrilo o fórceps de embalaje uterino insertados a través del canal cervical y utilizados para agarrar ciegamente el DIU y extraerlo. Alternativamente, se ha realizado una técnica similar utilizando ultrasonido o guía histeroscópica.,
Verma et al relataron su experiencia con la remoción guiada por ultrasonido de Diu retenidos, con o sin cuerdas, como segura y rentable, y podría ser realizada en un consultorio. Durante un período de 14 meses, los investigadores observaron que 19 de 23 pacientes se sometieron con éxito a la extracción del DIU guiada por ultrasonido; las 4 mujeres restantes se sometieron a la extracción del DIU guiada por histeroscopia. El costo de los procedimientos fue de 4 425 y US 3562 dólares , respectivamente (diferencia: USD 3137)., De manera similar, Swenson et al reportaron una extracción ambulatoria exitosa de DIU de levonorgestrel en las 29 mujeres de su serie de casos que no tenían cuerdas visibles del DIU en la SG cervical externa.
Cuando el uso de estas técnicas más invasivas, un paracervical bloque debe ser considerado para la analgesia. En casos particularmente difíciles o cuando los intentos previos han sido limitados por la incomodidad del paciente, el paciente puede ser llevado a la sala de operaciones, donde se puede realizar un examen bajo anestesia, histeroscopia y extracción del DIU., El procedimiento posterior se realiza comúnmente si la incrustación del miometrio es una preocupación, de modo que el histeroscopio se puede utilizar para evaluar cualquier defecto del miometrio después de la extracción.
en el caso de que no se visualicen cuerdas del DIU y el DIU no se visualice en el útero en el ultrasonido, se indica una radiografía (radiografía plana vertical anteroposterior y lateral) para ayudar en la localización posterior. La razón más común de estos hallazgos es una expulsión espontánea no reconocida., A menos que la expulsión espontánea fuera reconocida inmediatamente por el paciente, una radiografía es obligatoria antes de una intervención posterior.
alternativamente, el DIU puede ser intraabdominal, en cuyo caso se visualizaría fácilmente en rayos X. La colocación intraabdominal es más comúnmente secundaria a la perforación no reconocida en el momento de la inserción y menos probable a la migración del DIU. Si el paciente está en dolor severo o hemodinámicamente inestable, se debe realizar laparoscopia o laparotomía inmediata., De lo contrario, el paciente puede ser programado para una extracción laparoscópica del DIU sobre una base no emergente o ser manejado de manera conservadora si el paciente es asintomático y un candidato quirúrgico pobre.
un DIU Mirena intraabdominal siempre debe ser retirado si el paciente desea embarazo, ya que los niveles de levonorgestrel son elevados en estos pacientes, y la ovulación puede ser suprimida a pesar de la ubicación extrauterina del DIU. En el momento de la laparoscopia, se utilizan generalmente 2-3 puertos, dependiendo de la ubicación prevista del DIU y la fijación a estructuras adyacentes., La ubicación intraabdominal más común para el DIU es el omento, seguido por el ligamento ancho. En raras ocasiones, la laparotomía es necesaria para la extracción segura del DIU.