fuente: .com
la candidiasis pseudomembranosa se caracteriza por una extensa película blanca similar a un requesón, que se encuentra en la mucosa bucal, la lengua, los tejidos periodontales y la orofaringe.
la candidiasis Oral es una infección oportunista de la cavidad oral a menudo causada por el crecimiento excesivo de la Candida, un hongo similar a la levadura que se encuentra comúnmente en el tracto gastrointestinal de los seres humanos, como la flora de la piel normal y en las membranas mucosas., Candida albicans (C. albicans) representa alrededor del 80% de las infecciones y puede colonizar la cavidad, ya sea sola o en combinación con especies no albícanas, incluidas Candida glabrata y Candida tropicalis. La tasa de colonización típica de C. albicans varía con la edad., En neonatos es del 45%; en niños sanos del 45 al 65%; en adultos sanos del 30 al 45%; en usuarios de dentaduras postizas del 50 al 65%; en pacientes que viven en instalaciones agudas o de larga duración, como enfermería o residencias, del 65 al 88%; y en pacientes inmunocomprometidos, como los que tienen VIH y/o se someten a quimioterapia para leucemia aguda, es del 95% y el 90%, respectivamente. No está claro por qué la tarifa de transporte varía con la edad.
con mayor disponibilidad y prescripción de antibacterianos de amplio espectro (p. ej. penicilinas, fluoroquinolonas, macrólidos) e inmunosupresores (p. ej., corticosteroides, azatioprina, metotrexato), y con el aumento de las comorbilidades inmunosupresoras, incluyendo diabetes, cáncer y SIDA, ha habido un aumento en el número de casos notificados de infecciones oportunistas por Candida oral. Si bien no pone en peligro la vida de la mayoría de los pacientes, puede causar molestias significativas al paciente y, en pacientes de edad avanzada u hospitalizados, puede resultar en una morbilidad significativa debido a una nutrición deficiente.
sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos graves, puede desarrollarse una infección sistémica invasiva y potencialmente mortal por Candida., Un hospital de atención terciaria reportó que, de sus pacientes con infección sanguínea por Candida, el 45% recibió terapia inmunosupresora.
Más de medio millón de recetas para infecciones orales por Candida se emiten cada año en Inglaterra por GPs.
Este artículo tiene como objetivo ayudar a los farmacéuticos en el diagnóstico y manejo de pacientes que sufren de candidiasis oral. Proporciona asistencia en el reconocimiento de pacientes en riesgo de infecciones fúngicas de la mucosa, y las opciones farmacológicas y no farmacológicas para prevenir la aparición y tratar la infección.,
Figura 1: un ejemplo de leve candidiasis pseudomembranosa (áreas blancas)
Fuente: Science Photo Library
Clasificación
Existen varias clasificaciones de la candidiasis oral, y sus similitudes y diferencias se describen a continuación,.
la candidiasis pseudomembranosa es el tipo más común y se caracteriza por una extensa película blanca tipo requesón, que se encuentra en la mucosa bucal, la lengua, los tejidos periodontales y la orofaringe. La placa generalmente se puede raspar para exponer una mucosa eritematosa subyacente., Si la candidiasis está asociada con el uso de inhaladores de corticosteroides, enjuagar la boca con agua (o limpiar los dientes de un niño si no puede enjuagarse y escupir) inmediatamente después de usar el inhalador puede evitar el problema. Se debe aconsejar a los pacientes sobre una buena higiene dental al iniciar los inhaladores de corticosteroides. Ver recuadro para estrategias preventivas para la candidiasis oral.
la candidiasis atrófica aguda se asocia con una sensación de ardor en la boca o en la lengua, y a menudo se conoce como «dolor bucal antibiótico», debido a su asociación con el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro., La lengua puede ser de color rojo brillante y dolorosa. Aunque este tipo de candidiasis es menos común, el diagnóstico puede ser difícil, pero debe considerarse en el diagnóstico diferencial de una lengua dolorida, especialmente en un paciente frágil, de edad avanzada con dentaduras postizas que ha recibido terapia antibiótica o que está en esteroides inhalados. Otras afecciones que pueden confundirse con la candidiasis atrófica aguda incluyen mucositis, estomatitis de prótesis, eritema migratorio, quemaduras térmicas, eritroplaquia y anemia.,
presentaciones crónicas de candidiasis oral pueden ocurrir, a menudo con inflamación crónica asociada con el uso de prótesis.
La quelitis Angular se define como fisuración, descamación y eritema de las comisuras de la boca. Puede estar asociado con la infección por Candida, pero puede estar co-infectado con bacterias estafilococos o estreptococos, que pueden complicar el tratamiento y conducir a otras infecciones bacterianas orales.,
Box: prevención de la infección por candidiasis oral
si se aplican algunos de los factores predisponentes enumerados en la tabla 1, hay varias consideraciones prácticas que los pacientes pueden tomar para reducir el riesgo de infección.
- Enjuagarse la boca después de comer, tomar medicamentos o usar un inhalador de corticosteroides;
- buena higiene oral, cepillarse los dientes dos veces al día;
- ir a chequeos dentales regulares (incluso si los pacientes no tienen dientes).,
para los usuarios de dentaduras postizas:
- limpiar correctamente las dentaduras;
- cepillar las encías con un cepillo de dientes suave;
- retirar las dentaduras cada noche;
- asegurarse de que las dentaduras se ajusten correctamente y no estén demasiado flojas.
para bebés:
- esterilizar maniquíes regularmente y biberones después de cada uso;
- Si usa inhaladores de corticosteroides, enjuague la boca con agua o limpie los dientes del niño (si no puede enjuagar y escupir) inmediatamente después de usar el inhalador.,
fuente: NHS
factores de riesgo
los factores locales y sistémicos del huésped pueden predisponer a los pacientes a infectarse con una especie de Candida. Los detalles de estos se discuten a continuación, y se resumen en la tabla 1.
factores locales
La reducción de la producción salival puede predisponer a los pacientes a la candidiasis oral, ya que los constituyentes salivales inhiben el crecimiento excesivo de la Candida. Por lo tanto, las condiciones que reducen la cantidad y las características de las secreciones de saliva pueden conducir a un crecimiento excesivo de Candida.,
Las prótesis dentales, como dentaduras postizas o empastes, pueden crear un entorno favorable para que los organismos Candida se enganchen. Los corticosteroides tópicos o inhalados suprimen temporalmente el sistema inmune oral y causan alteraciones en la flora oral, lo que lleva a un crecimiento excesivo de la Candida.
la ingesta dietética desequilibrada de azúcares, carbohidratos y productos lácteos puede promover el crecimiento de la Candida al hacer que la cavidad oral sea más ácida y, en consecuencia, favorecer a los organismos de la Candida.,
factores sistémicos
Los extremos de edad pueden predisponer a los individuos a la candidiasis debido a la inmunidad inmadura o debilitada, junto con las variaciones en las tasas de transporte de Candida.
la desnutrición, particularmente en hierro, pero también en otros nutrientes como ácidos grasos esenciales, ácido fólico, vitaminas A y B6, magnesio, selenio y zinc, a menudo se asocia con un mayor riesgo de candidiasis oral. La deficiencia de hierro disminuye la acción fungistática de la transferrina y otras enzimas dependientes de hierro utilizadas para suprimir el crecimiento excesivo de hongos en la cavidad oral,.,
El uso prolongado de antibióticos de amplio espectro (por ejemplo, co-amoxiclav) o inmunosupresores (por ejemplo, azatioprina) altera la flora oral local al eliminar las bacterias y suprimir el sistema inmunitario. Esto se traduce en un entorno favorable para el crecimiento de la Candida.
la candidiasis oral e invasiva es más frecuente en pacientes con disfunciones endocrinas, como diabetes y síndrome de Cushing; en condiciones de inmunodeficiencia como el SIDA; y en pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia para el tratamiento de cánceres., Esto se debe a las razones descritas anteriormente; estas morbilidades deterioran los mecanismos de defensa del huésped, dando lugar a un crecimiento excesivo en la flora oral.,
| Local factors | Systemic factors |
|---|---|
| Source: Postgrad Med J, Front Microbiol, Critic Rev Microbiol | |
| • Impaired local defense mechanisms | • Impaired systemic defense mechanisms |
| • Reduced saliva production | • Immunodeficiency (e.g., AIDS) |
| • Smoking | • Immunosuppressive medications (e.g azathioprine) |
| • Atrophic oral mucosa | • Endocrine disorders (e.g. diabetes) |
| • Mucosal diseases (e.g. oral lichen planus) | • Malnutrition |
| • Topical medications (e.g. corticosteriods) | • Cancers |
| • Decreased blood supply (e.g., | |
| • mala higiene bucal | • terapia antibiótica de amplio espectro |
| • prótesis o dentaduras dentales | |
| • flora oral alterada o inmadura | |
diagnóstico
reconocimiento de las lesiones asociadas, como la placa blanca que se observa en la figura, a través de un examen oral o esofágico (i. e., examinar la parte posterior de la garganta) debe proporcionar un diagnóstico de las formas más comunes de candidiasis oral (por ejemplo, candidiasis pseudomembranosa). El diagnóstico puede, sin embargo, ser confirmado microscópicamente a través de un frotis mucoso o biopsia como un sobrecrecimiento de Candida, y debe ser considerado para la enfermedad refractaria o las presentaciones alternativas de la condición,,. Un resultado microbiológico positivo para la Candida sola no indica una necesidad de tratamiento ya que los pacientes son colonizados rutinariamente, como se mencionó anteriormente., La candidiasis Oral es poco frecuente en adultos sanos y puede ser la primera presentación de un factor de riesgo no diagnosticado.
Tratamiento
Tópico
Tradicionalmente, los antifúngicos tópicos son el tratamiento preferido para la candidiasis oral. Los antifúngicos administrados localmente ofrecen la ventaja de reducir la exposición sistémica, lo que resulta en menos reacciones o interacciones adversas a los medicamentos. El Formulario Nacional Británico (BNF) enumera dos opciones: nistatina y miconazol. Sin embargo, la administración de cuatro veces al día hace que la adherencia del paciente durante los 7-14 días requeridos sea un desafío., Reiterar la importancia de esta administración regular a los pacientes para prevenir la infección puede ayudar a mejorar el cumplimiento.
la nistatina es el tratamiento tópico más comúnmente utilizado para la candidiasis oral en el Reino Unido, con poca exposición sistémica esperada,. La suspensión oral de nistatina se elimina rápidamente del tracto oral y las concentraciones caen rápidamente a niveles subterapéuticos. Por lo tanto, el corto tiempo de contacto resultante con la mucosa oral puede contribuir a la reducción de la eficacia,. Por esta razón, la nistatina se debe evitar generalmente en infecciones graves o en pacientes inmunodeprimidos.,
Miconazole, un imidazole, se puede utilizar para la aplicación local en la boca. Sigue siendo un tratamiento útil y eficaz para todos los tipos de candidiasis oral y tiene un amplio espectro de actividad contra muchas especies de Cándida, incluyendo C. albicans. Una revisión sistemática reciente mostró que la terapia con miconazol es superior a la nistatina para la candidiasis oral y se asocia con una disminución de las recaídas de la infección tratada., Sin embargo, el uso concomitante de miconazol gel oral y warfarina puede dar lugar a una alteración potencialmente mortal del cociente internacional normalizado (INR) debido a que el gel se absorbe a través de la mucosa oral o del tracto gastrointestinal cuando se ingiere. La administración concomitante de estos medicamentos está contraindicada y debe evitarse, tal y como indica la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios. Se debe aconsejar a los pacientes que utilicen terapias tópicas alternativas, como la nistatina., Sin embargo, si la candidiasis oral es refractaria a la nistatina, entonces el paciente debe recibir terapia sistémica con un triazol, con una estrecha monitorización de Su INR, y debe ser informado del aumento del riesgo de sangrado con esta terapia.
se ha notificado fluconazol tópico, aunque tradicionalmente no utilizado en la práctica clínica del Reino Unido, para el tratamiento de la candidiasis oral, aunque este uso es una aplicación no autorizada de la suspensión oral de fluconazol., Debido a su buena adhesión a la superficie de la mucosa oral y una administración una vez al día, fluconazole 50mg/5ml Oral solution mouthwash es una opción para la candidiasis oral sin complicaciones. Un pequeño ensayo de control aleatorizado (n=34) notificó que la suspensión oral de fluconazol era superior a la nistatina en el tratamiento de la candidiasis oral en lactantes. Se encontró que la nistatina se adhirió mal a la mucosa oral, resultando en un menor tiempo en la cavidad oral y una ingestión más rápida de la suspensión, por lo tanto, tiene una menor eficiencia en comparación con fluconazol., Otro pequeño estudio abierto (n=19) examinó el uso de la suspensión de fluconazol (2 mg/mL tres veces al día) como régimen de enjuague y escupir, obteniendo tasas de curación del 94%.
tratamiento sistémico
reservado para infecciones más invasivas, pacientes con inmunodeficiencia concurrente o donde el cumplimiento de terapias tópicas es difícil, las opciones de tratamiento sistémico incluyen fluconazol oral de primera línea, con itraconazol generalmente reservado para infecciones refractarias (Ver Tabla 2).
el fluconazol sigue siendo el antifúngico sistémico de primera línea para el tratamiento de la candidiasis oral,., Fluconazol tiene una amplia gama de actividad contra Candida spp, es bien tolerado por vía oral, y tiene una biodisponibilidad oral relativamente alta,. La mayoría de la evidencia para el fluconazol oral en adultos es con 100–200mg una vez por día durante 7-14 días,,,,. Existe poca evidencia publicada para el uso de dosis sistémicas más bajas (50 mg/día) para la infección por Candida pseudomembranosa aconsejada en el Reino Unido. Sin embargo, esta controversia generalmente se considera discutible, ya que la dosis de 50 mg/día se ha convertido en una práctica clínica establecida., En presentaciones iniciales y simples de candidiasis oral, esta dosis es probablemente suficiente; dosis más altas a menudo se reservan para las cepas más resistentes de Candida.
una correlación entre la concentración mínima inhibitoria (CMI) del patógeno y la exposición a fluconazol (área bajo la curva) predice la eficacia clínica en el tratamiento de la candidiasis mucosa. Se observa una eficacia óptima con una relación dosis diaria total (TDD)/CMI superior a 100 en pacientes tratados por candidiasis oral con infección simultánea por VIH., Las relaciones TDD / MIC más bajas (>50) son aceptables en huéspedes inmunocompetentes y provocan una respuesta clínica aceptable. El punto de corte basado en el laboratorio para identificar C. albicans sensible a fluconazol es de 2 mg/L; con la mayoría de los aislados es de 1 mg/L o menos. La dosificación de 50 mg / día es aceptable para la mayoría de los pacientes inmunocompetentes con infección por C. albicans. Se recomiendan dosis más altas (100 mg/día o más) en pacientes inmunocomprometidos o si se identifican especies no albícanas. La dosificación a medida (TDD = 100 x valor de MIC) también se puede considerar En infecciones por patógenos de MIC alta.
C., los patógenos resistentes al fluconazol de albicans siguen siendo afortunadamente poco frecuentes en la práctica clínica. El impacto del fluconazol en dosis bajas, particularmente cuando se prolonga para profilaxis con Candida en huéspedes inmunocomprometidos, sobre la resistencia antifúngica es menos claro. Las tendencias en los patrones de resistencia son difíciles debido al bajo número de pacientes examinados y la heterogeneidad de la presentación clínica. Las dosis bajas de fluconazol (50 mg/día) en el tratamiento o profilaxis pueden tener un papel en la selección de especies no albícanas donde los valores de CMI para fluconazol son típicamente más altos., Se requieren estudios adicionales en esta área, pero se debe sospechar una infección orofaríngea asociada con Candida no albicana en infecciones refractarias en las que fluconazol en primera línea no tenga éxito. Se debe considerar un hisopo de la mucosa oral para ayudar al diagnóstico en la identificación de especies de Candida, y si este patógeno es resistente al fluconazol. Esto ayudará a determinar si se requieren dosis más altas de fluconazol o si se necesita un agente alternativo (por ejemplo, itraconazol).
| Drug | Route | Dose |
|---|---|---|
| Source: British National Formulary 2020 | ||
| nistatina | tópico (es decir ,suspensión oral) | 1 ml (100.000 unidades) cuatro veces al día durante al menos 7 días, y continuó durante 48 horas después de que las lesiones se hayan resuelto |
| miconazol | tópico (es decir, gel oral) | 2.,5 mL cuatro veces al día durante al menos 7 días y continuados hasta que las lesiones hayan cicatrizado o los síntomas hayan desaparecido |
| Fluconazol | tópico (es decir, suspensión oral) y sistémico (es decir, enteral) | 50 mg al día administrados durante 7-14 días en candidiasis orofaríngea (máximo 14 días, excepto en pacientes gravemente inmunocomprometidos). Se recomienda un aumento de la dosis de 100 mg al día para» infecciones inusualmente difíciles » |
| Itraconazol | sistémico (p. ej., enteral) | 100-200 mg dos veces al día durante 2 semanas (continuar durante otras 2 semanas si no hay respuesta) |
hay algunas discrepancias con las estrategias de tratamiento de BNF y la de otras recomendaciones internacionales para el manejo de la candidiasis oral. Por ejemplo, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) proporciona una guía integral sobre el manejo de la candidiasis oral que difiere en los consejos de dosificación proporcionados por la BNF., Más notablemente, la dosificación de nistatina solución oral y fluconazol sistémico difiere, con una dosis más alta aconsejada en la guía de IDSA,.
tratamiento de la candidiasis esofágica
Si se sospecha infección esofágica, se aconseja tratamiento antifúngico sistémico. Aunque se recomiendan las terapias tópicas en el BNF, la eficacia de estas terapias es menos clara y, por lo general, debe evitarse en pacientes con enfermedades sistémicas. Se recomienda fluconazol Oral, 200–400mg (3–6mg/kg) una vez al día, durante 14-21 días., En la enfermedad refractaria, se recomienda la solución de itraconazol (100-200 mg dos veces al día) o voriconazol (200 mg dos veces al día), durante 14-21 días. En pacientes incapaces de tomar o tolerar la terapia oral, debe considerarse la terapia parenteral, como fluconazol intravenoso (400 mg una vez al día); o una equinocandina, como caspofungina (dosis de carga de 70 mg seguida de 50 mg una vez al día durante 14-21 días) o anidulafungina (dosis de carga de 200 mg seguida de 100 mg una vez al día durante 14-21 días).,
profilaxis en pacientes de alto riesgo
proporcionar tratamiento profiláctico con agentes antifúngicos reduce la incidencia de candidiasis oral en pacientes con cáncer sometidos a tratamiento, y se encontró que el fluconazol es más eficaz que los polienos tópicos. La profilaxis diaria o semanal con antifúngicos reduce la incidencia de candidiasis oral en pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia, o en pacientes con VIH, siendo las reducciones más marcadas en aquellos con recuentos bajos de CD4 y candidiasis oral recurrente., Los enjuagues bucales antisépticos solos pueden ser profilaxis efectiva en huéspedes inmunocomprometidos y evitarán que emerja Candida resistente a azol.
recomendaciones de mejores prácticas
la candidiasis Oral se encuentra comúnmente en la atención primaria y secundaria, especialmente en pacientes de edades extremas o con estado inmunosupresor concurrente.,es esencial para minimizar las complicaciones y las molestias del paciente;