Capítulo 33: uréter, vejiga y uretra

uréter (ver figs. 26-1, 27-12, 29-1, 29-2, 29-3, and33-2)

la mitad superior del uréter está en el abdomen; la mitad inferior está en la pelvis. El uréter desciende retroperitonealmente sobre la pared lateralpélvica. A nivel de la columna vertebral isquiática, gira hacia adelante ymedialmente. En el varón, el uréter se encuentra en el pliegue sacrogenital y es atravesado medialmente por el conducto deferente., En la mujer, el uréter se relaciona primero con el borde posterior del ovario; luego se encuentra en el ligamento uterosacral y es cruzado anteriormente por la arteria uterina. Pasa alrededor de 2 cm lateral al cuello uterino (y por lo tanto tal vez en peligro en la histerectomía) y cursos en frente de la lateralborde de la vagina. Un ureteral piedra en este nivel puede incluso bepalpable por vaginam. Al entrar en la parte posterior de la vejiga, el ureteris incrustado durante unos 2 cm en la pared de ese órgano. Allí la luz uterina es más estrecha, y las capas musculares del uréter y la vesícula son continuas., La abertura en forma de hendidura del uréter en la trigona se puede cateterizar a través de un cistoscopio, y se puede inyectar un radio-opaquemedio (pielografía ascendente o retrógrada).Alternativamente, se pueden examinar los uréteres después de la inyección de medio Aradio-opaco en el torrente sanguíneo (pielografía descendente o intravenosa).

vejiga urinaria

la vejiga (L., vesica; de ahí el adjetivo vesical) varía en tamaño,forma y posición con la cantidad de orina contenida (figs. 33-1, 33-2, y 38-2)., La vejiga vacía in vivo se encuentra casi en su totalidad dentro de la pelvis y descansa en el pubis y el suelo pélvico. A medida que el órgano se llena, asciende al abdomen propiamente dicho y puede alcanzar el nivel del ombligo. En la infancia, sin embargo, incluso la vejiga vacía se encuentra principalmente dentro del abdomen.

Relaciones.

la vejiga vacía es menos redondeada y comúnmente se dice que tiene cuatro superficies: superior, inferolateral derecha e izquierda, y posterior (orbasa) (fig. 33-2).La superficie superior y la parte superior de la base están cubiertas porperitoneo., A medida que la vejiga se llena y asciende, el peritoneo se levanta de la pared abdominal; por lo tanto, el reflejo se vuelve más alto. Las relaciones peritoneales son importantes en la ruptura de la vejiga, lo que puede resultar en la extravasación intraperitoneal o extraperitoneal de la urina (ver fig. 33-1). Detrás, el peritoneo forma la bolsa rectovesical (o uterovesical) (ver fig. 31-9). La superiorsuperficie está relacionada con el intestino y el cuerpo del útero. Las superficies inferolaterales están relacionadas con el espacio retropúbico, que contiene venas y una almohadilla de grasa., La base se enfrenta hacia atrás y hacia abajo y está relacionada con las vesículas seminales, el conducto deferente y el recto con la vagina y el cuello uterino supravaginal.

el ápice de la vejiga está conectado al ombligo por el ligamento medianumbilical, que es un remanente del uraco. La vejiga está conectada al ombligo también por losigamentos umbilicales mediales derecho e izquierdo, que son las arterias umbilicales borradas (ver fig. 25-9).La parte principal de la vejiga se denomina su cuerpo., La parte más baja, orneck, de la vejiga está unida al diafragma pélvico y es continua en el hombre con la próstata. Esta región está anclada por engrosamientos localizados de la fascia superior del diafragma pélvico: los ligamentos medial y lateral puboprostáticos (o pubovesical).Otro soporte fascial, el ligamento lateral, se extiende hacia atrás en cada lado desde la base de la vejiga hasta el pliegue sacrogenital.

Interior (figs. 33-2 y 34-1).

el área triangular formada entre los orificios de los uréteres derecho y izquierdo y el orificio uretral interno se denomina trígono.,Su mucosa es lisa, plana, de color rojo a rosa y firmemente adherida. Las fibras musculares entre los dos orificios uretericos levantan un pliegue conocido como cresta interurterica. Detrás del orificio uretral interno, un pliegue mediano (la úvula) formado por fibras musculares, el lóbulo medio delprostato, o por ambos, puede desarrollarse con el aumento de la edad. El interior de la vejiga puede ser visto in vivo por un instrumento eléctricamente iluminado con un cistoscopio. El acceso a la vejiga se puede obtener mediante cateterismo eitheruretral o punción suprapúbica (ver fig. 33-1). El acálculo se puede extraer a través de una incisión suprapúbica (litotomía).,La litotomía Perineal («corte para piedra») es una operación muy antigua.

irrigación sanguínea y drenaje linfático.

la vejiga es suministrada principalmente por las vesicalarterias superiores e inferiores, que surgen directa o indirectamente de la iliacarteria interna. Las venas drenan hacia la vena ilíaca interna. Los vasos linfáticos van a los diversos ganglios ilíacos.

inervación (fig. 33-3).

la vejiga es suministrada por ramas de los plexos vesicales y prostáticos, que son extensiones de los plexos hipogástricos inferiores.,Las ramas incluyen(1) fibras motoras parasimpáticas al detrusor (es decir, el pelaje muscular); (2) fibras sensoriales que son estimuladas por estiramiento, causando una sensación de plenitud y activando los reflejos; y (3) fibras simpáticas a los vasos sanguíneos.

la micción (u micción) está precedida por la contracción del diafragma y la pared abdominal. El cuello de la vejiga desciende, el detrusor se contrae reflexivamente y la orina es expulsada de la vejiga.

uretra (ver figs., 33-2, 34-1, 34-3 y 35-1)

la uretra es un tubo fibromuscular que conduce la orina desde la vesícula (y el semen desde el conducto deferente) hacia el exterior. Comienza en el cuello de la vejiga, atraviesa el diafragma pélvico y urogenital, y termina en el orificio uretral externo.

la uretra femenina, de unos 4 cm de longitud, está fusionada con la pared anterior de la vagina. Termina entre el clítoris y la vagina.

la uretra masculina, de unos 20 cm de longitud, comprende tres partes: prostática, membranosa y esponjosa (ver figs. 34-1 y 38-4)., La parte estática, que es la más dilatable, desciende a través delproestado. Su pared posterior presenta una cresta mediana, el uretralcrest, cuya cumbre se denomina colliculus seminalis (o theverumontanum). Un divertículo, el utrículo prostático (probablemente respondiendo a porciones del útero y la vagina) se abre en el colículo, al igual que los conductos eyaculatorios. Los conductos prostáticos se abren en un surco, el seno prostático, a cada lado de la cresta uretral. La parte embranosa desciende desde el ápice de la próstata hasta el bulbo del pene y está rodeada por el esfínter uretra., La parte inferior de la uretra membranosa es propensa a la ruptura o a la penetración por medio de un catéter. La parte esponjosa se encuentra en el corpusspongiosum y atraviesa el bulbo, el cuerpo y el glande del pene. Se dilata ligeramente cerca de su origen (fosa intrabulbar) y terminación(fosa navicular). Las dos glándulas bulbouretrales (que se ubican bilateralmente en la uretra esfínter y detrás de la membranousuretra) se abren en la porción proximal de la uretra esponjosa. El orificio uretral externo es la porción más estrecha de toda la ureutra., El interior de la uretra puede ser visto in vivo por un instrumento iluminado eléctricamente llamado Uretroscopio.

preguntas

33-1 ¿en qué se diferencia la vejiga distendida del órgano vacío?

33-1 la vejiga contraída es de pared gruesay se encuentra en la pelvis. La vejiga distendida se proyecta hacia arriba en la cavidad peritoneal y está en contacto con la pared abdominal anterior.Por lo tanto, el acceso a una vejiga llena se puede obtener extraperitonealmente (verefig. 33-1).,Como una anomalía congénita rara, la vejiga puede abrirse a la pared abdominal suprapúbicamente (ectopia vesicae o extrofia de la vejiga).

33-2 ¿en qué se diferencia la vejiga de un niño de la de un ADULTO?

33-2 la vejiga de un niño ocupa una posición más alta debido al menor tamaño relativo de la pelvis y al mayor tamaño relativo de la vejiga.

33-3 ¿en qué se diferencia el trígono del resto de la vejiga?,

33-3 el trígono muestra una membrana mucosa lisa, es más vascular, es propenso a la enfermedad («zona patológica»),y tal vez puede diferir en su desarrollo del resto de la vejiga.

33-4 ¿qué es la litotomía?

litotomía 33-4, o «corte para piedra» (Gk,lithos, una piedra; cf. litografía), es la eliminación de cálculos vesicales, que antes eran mucho más comunes. La litotomía Perineal es una operación muy antigua: el abordaje suprapúbico data del siglo XVI. Una cuenta interesante es proporcionada por O. H. Wangensteen y S. D., Wangensteen, The Rise of Surgery, University of Minnesota Press, Minneapolis, 1978, Capítulo 4.

33-5 ¿Cuál es la porción más estrecha de lauretra?

33-5 la porción más estrecha de la uretra es el orificio uretral externo, y la parte membranosa también no es fácilmente dilatable como en otros lugares. En contraste, las dilataciones ocurren cerca del orificio externo(fossa navicularis) y en el bulbo del pene (intrabulbar fossa). El sitio más frecuente de ruptura de la uretra es la parte posterior de la parte esponjosa o la parte inferior de la parte embranosa., Las fijaciones fasciales son tales que la ofurina de la extravasación entonces procede adelante en el tejido conectivo del escroto y de la pared abdominal anterior.

33-6 ¿qué estructuras se abren en theurethra?

33-6 glándulas uretrales se abren en la mayor parte de la uretra. Además, los conductos prostáticos, el utrículo prostático y los conductos jaculatorios se abren en la parte prostática (ver fig. 34-3), y las glándulas bulbo-uretrales se abren en la parte esponjosa. La uretra femenina,que recibe glándulas uretrales y para-uretrales, probablemente corresponden principalmente a la parte superior de la parte prostática de la uretra masculina.,

leyendas de la figura

Figura 33 – 1la vejiga urinaria vacía (A) y llena (B). El peritoneo se separa de la pared abdominal anterior a medida que la vejiga se llena. Por lo tanto, el acceso a una vejiga llena se puede obtener extraperitonealmente (t, trocar; inB). La ruptura puede ser intraperitoneal (I) O extraperitoneal (e). En A, la próstata está siendo palpada por el recto. (Basado en Testut y latarjet.)

Figura 33-2la vejiga y la uretra. A, vista Posterior, mostrando la próstata y las vesículas seminales. B, Vista lateral derecha. Las áreas azules están cubiertas por el peritoneo., C, sección Coronal, que muestra el trígono y el colículo seminal está en las paredes posteriores de la vejiga y la duretra, respectivamente. Cf. Higo. 34-3a.

Figura 33-3nervación de la vejiga urinaria y estructuras relacionadas. Las fibras parasimpáticas regangliónicas (líneas interrumpidas) al músculo liso (detrusor) de la sinapsis vesical con células ganglionares en la pared del órgano. La mayoría de las fibras aferentes (azules) de la vejiga y la uretra se desarrollan en los nervios esplácnicos pélvicos. Algunas fibras de dolor de la vejiga ascienden en los plexos hipogástricos a la parte lumbar superior de la médula espinal., El suministro simpático no se muestra. Painfibers de la uretra curso en la pelvis esplácnica y pudendalnerves. Las líneas rojas representan fibras motoras a la uretra del elevador ani andsphincter.

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