cerclaje Cervical

abordaje

el cerclaje se realiza generalmente por vía transvaginal como un procedimiento de McDonald o Shiradkor. Cuando estos 2 procedimientos no tienen éxito o son difíciles de realizar, se realiza el procedimiento de cerclaje transabdominal.

Mcdonald’s Cerclaje

El Mcdonald’s cerclaje se realiza mediante una sutura permanente. Se describió originalmente de la siguiente manera: «habiendo vaciado la vejiga, el cuello uterino está expuesto y agarrado por fórceps de Allis o Babcock. Una sutura de cadena de bolso de No., 4 se inserta Mersilk en una aguja de Mayo alrededor del exocérvix lo más alto posible para aproximarse al nivel de la SG interna. Esto es en la Unión de la vagina rugosa y el cuello uterino liso. Se realizan cinco o seis mordeduras con la aguja, con especial atención a los puntos detrás del cuello uterino. Estos son difíciles de insertar y deben ser profundos…La puntada se tira lo suficientemente apretada para cerrar el orificio interno, el nudo se hace delante del cuello uterino y el extremo se deja el tiempo suficiente para facilitar la división posterior.,»

el autor generalmente utiliza una sutura Prolene #1 colocada en una moda de cadena de bolso. Bajo anestesia regional, el cuello uterino se visualiza colocando un espéculo largo y ponderado posteriormente, y retractores curvados o de ángulo recto anterior y lateralmente según sea necesario. Con la paciente en estribos y en la posición de litotomía, el autor utiliza un Allis para agarrar el cuello uterino lo más alto posible en la vagina, primero en la posición de las 10 en punto., Este Allis se utiliza para retraer el tejido cervical inferiormente y lateralmente, para asegurar que solo el tejido cervical se incluye en la mordida y que el canal cervical no se viola o entra. La sutura se coloca inmediatamente debajo de la pinza Allis, abrazando la pinza mientras se gira la aguja curva. Esta maniobra se repite entonces en las posiciones de las 8, 4 y 2 en punto.

se coloca un nudo de cirujano, el nudo se ciñe firmemente y se colocan varios lanzamientos adicionales (vea la imagen de abajo). Los extremos se cortan largos para permitir la identificación a término y facilitar la extracción., Se han descrito varias modificaciones diferentes, incluyendo la colocación de una segunda sutura por encima de la primera si el cirujano siente que la longitud cervical (que debe ser más de 10 mm) por debajo de la primera sutura es inadecuada.

Shiradkor Técnica

La técnica original fue descrita de la siguiente manera:

I. Una tira de fascia lata 1/4 de pulgada de ancho y 4 1/2 pulgadas de largo, se quita de la cara externa del muslo, y cada final de esta tira está paralizado con una ropa de sutura.

2., El cuello uterino se tira hacia abajo, se hace una incisión transversal por encima del cuello uterino como en la colporrhafía anterior, y la vejiga se empuja hacia arriba por encima del orificio interno.

3. El cuello uterino se tira hacia adelante, hacia la sínfisis pubis, y se hace una incisión vertical en la pared vaginal posterior, de nuevo en y por encima del orificio interno, pasando solo a través de la pared vaginal.

4. A través de la esquina derecha e izquierda de la incisión anterior, se pasa una aguja de aneurisma entre el cuello uterino y la pared vaginal hasta que el ojo sale de la incisión posterior.

5., El lino unido a cada extremo de la fascia se pasa a través del ojo de la aguja del aneurisma, y el extremo derecho de la fascia se tira retrovaginalmente hacia adelante en la incisión anterior. Lo mismo se hace desde el lado izquierdo.

6. Los dos extremos de la tira se cruzan entre sí frente al cuello uterino y se aprietan para cerrar el orificio interno. El dedo índice izquierdo del operador en el sistema operativo interno indicará cuánto tirar de las tiras. El asistente debe sostener un extremo de la tira con un fórceps arterial.

7., Los dos extremos se cosen juntos mediante una serie de puntos que toman un bocado de las fibras musculares de la parte más baja del segmento uterino inferior, utilizando una pequeña aguja curva y lino fino.

8. Se cortan porciones adicionales de la fascia, y las incisiones anterior y posterior se cierran con catgut crómico No.0.

se han realizado muchas modificaciones, pero en general la técnica de Shiradkor implica la disección de la mucosa vaginal y la retracción de la vejiga y el recto para exponer el cuello uterino a nivel de la SG interna., Por lo general, una pinza Allis curvada se utiliza para agarrar los bordes laterales de los aspectos anterior y posterior de las incisiones transversales y algunos tejidos paracervicales. La sutura se coloca entonces usando una sutura de cinta de 5 mm con una aguja roma doble en cada extremo. La sutura se coloca anteriormente y se ata posteriormente o se coloca posteriormente y se ata anteriormente. Si el paciente va a ser entregado por cesárea, la sutura se puede enterrar debajo de la mucosa vaginal, que luego se vuelve a aproximar utilizando sutura absorbible, o el nudo se puede dejar expuesto para facilitar la extracción si se planea el parto vaginal.,

Caspi et al describieron una modificación utilizando una única incisión transversal En el fórnix anterior. Una sutura de monofilamento se pasa a cada lado, debajo de la mucosa a nivel del orificio interno, desde la incisión anterior para salir a través de la mucosa del cuello uterino posterior, y luego se ata. El procedimiento se comparó con la técnica modificada de Shirodkar de manera aleatoria en 90 sujetos con un procedimiento anterior de McDonald fallido o con anatomía cervical que se consideró desfavorable para la colocación del cerclaje de McDonald. Se notificaron resultados similares en el embarazo., Los investigadores creían que esta modificación tiene las ventajas de simplicidad, facilidad de extracción y menor incidencia de flujo vaginal severo.

Un estudio retrospectivo de Kindinger et al que se incluyeron 678 mujeres que recibieron cerclaje cervical informó que, en comparación con la sutura monofilamento, el cerclaje trenzado se asoció con un aumento de la muerte intrauterina (15% vs 5%; P = 0,0001) y el parto prematuro (28% vs 17%; P = 0,0006)., Un estudio prospectivo, longitudinal, de seguimiento del microbioma vaginal en mujeres en riesgo de parto prematuro debido a la longitud cervical corta (≤25 mm) también encontró que la sutura trenzada indujo un cambio persistente hacia la disbiosis del microbioma vaginal. Aunque estos resultados son preliminares y necesitamos estudios adicionales para confirmar estos hallazgos, parece que las suturas sintéticas no absorbibles de monofilamento como Proleno pueden ser ventajosas para las suturas trenzadas en el entorno del cerclaje cervical en mujeres embarazadas.,

preferencia de los autores

el paciente se coloca en la posición de litotomía en estribos. La vagina está preparada con Betadine. Se coloca un espéculo largo y ponderado en la vagina posterior. El labio posterior del cuello uterino se sujeta con fórceps de anillo o tenácula. Se debe tener cuidado de no lacerar el cuello uterino.

dado que el sangrado de la incisión de la mucosa anterior a menudo oscurece la vista del operador del cuello uterino posterior, la incisión de la mucosa posterior se realiza primero. Se inicia una pequeña incisión vertical (2 cm) aproximadamente 2.,5 cm por encima del orificio externo y transportado proximalmente. El plano entre la mucosa vaginal y el cuello uterino se introduce y se desarrolla mediante disección contundente.

Se identifica la reflexión cervicovesical. La incisión de la mucosa anterior, de aproximadamente 2 cm de largo, se realiza transversalmente en la reflexión cervicovesical, y la disección Roma se utiliza para desarrollar el plano apropiado que se acerca lo más cerca posible a la abertura interna.

una pinza Allis curvada se utiliza para llevar la mucosa y el tejido paracervical lateralmente., Una cuchilla de la pinza se inserta en la incisión anterior y la otra en la incisión posterior. A medida que se cierra la pinza, el tejido se extrae de la sustancia del cuello uterino.

Se utiliza cinta Mersilene de cinco mm en una aguja curva. Se coloca de manera similar a lo descrito anteriormente para el procedimiento de Mcdonald’S. La aguja se gira contra la pinza abrazando la punta de la pinza opuesta a la curvatura del cuello uterino. Esto asegura evitar el canal cervical y las membranas., Lo mejor es entrar primero en la parte posterior para que el nudo termine en la parte posterior y no en la parte anterior contra la vejiga. El procedimiento exacto se realiza en el lado opuesto conduciendo la aguja en la dirección anterior a posterior.

una pequeña sutura permanente, como 3-0 Prolene, se puede usar para anclar la sutura anteriormente a nivel de SG interna, o se puede usar una sutura absorbible. La colocación de la sutura permanente para anclar la cinta anteriormente a través de la mucosa vaginal permite una fácil extracción si el cerclaje se va a retirar más tarde.,

el cerclaje puede ser atado posteriormente. Los extremos se dejan largos y a través de la incisión posterior. Los bordes de la incisión posterior y anterior se aproximan por 3-0 crómicos interrumpidos.

La ventaja de Shiradkor es la colocación cercana al nivel de la SG interna y que la mayor parte de la sutura está enterrada (Ver imagen abajo); las desventajas incluyen sangrado cuando se realiza durante el embarazo y dificultad en la extracción a término.

cerclaje Abdominal

algunos pacientes manifiestan lesiones cervicales graves, y otros tienen ausencia congénita aparente del cuello uterino, lo que hace que el cerclaje Shirodkar o McDonald sea técnicamente difícil o imposible. Benson y Durfee describieron un abordaje abdominal del cerclaje, un procedimiento que se aplicó a cervices congénitamente cortas o amputadas quirúrgicamente.,

Novy popularizó este procedimiento y agregó las indicaciones de » conización cervical amplia o extensa, fístulas cervico-vaginales después del aborto, o un enfoque vaginal previamente fallido al cerclaje cervical.»Además, Novy sugirió usar este procedimiento en pacientes embarazadas con borramiento cervical que excluía la colocación alta de un cerclaje vaginal. Novy informó más tarde sobre 16 pacientes tratados con cerclaje transabdominal durante un intervalo de 14 años, incluidos 22 embarazos, 21 de los cuales resultaron en niños vivos.,

las pautas para la selección de pacientes incluyen lo siguiente:

• cerclaje vaginal fallido previo con cicatrices o laceraciones que hacen que el cerclaje vaginal técnicamente sea muy difícil o imposible

• cérvix ausente o muy hipoplásico con antecedentes de pérdida de embarazo/div>

  las ventajas del cerclaje abdominal incluyen las siguientes:

  • se puede realizar en pacientes que no pueden ser tratados con éxito con cerclaje vaginal.,

  • el cerclaje se puede colocar más arriba en el cuello uterino, a nivel del sistema operativo interno.

  Las principales desventajas del cerclaje abdominal son:

  • la paciente debe someterse a dos laparotomías, una para la colocación del cerclaje y otra para el parto por cesárea.

  • el embarazo que resulta en muerte fetal o parto prematuro antes de la viabilidad después del cerclaje abdominal necesitará una histerotomía, aunque no resultará ningún niño vivo.,

  Este el procedimiento está reservado para casos seleccionados. El siguiente abordaje del cerclaje abdominal se basa en las descripciones de Novy:

  1. el procedimiento se planifica al final del primer trimestre o al comienzo del segundo trimestre, después de que se haya documentado la viabilidad fetal y la evaluación ecográfica inicial del embarazo haya descartado cualquier malformación congénita importante. Es importante esperar hasta que el riesgo de aborto espontáneo del primer trimestre haya pasado, por lo que no es necesaria una segunda laparotomía para eliminar un embarazo no viable.,

  2. se puede emplear anestesia regional o general. Se coloca un catéter en la vejiga. Tanto Pfannenstiel como las incisiones abdominales verticales han sido defendidas, pero la incisión transversal es adecuada en la mayoría de los casos.

  3. la cavidad peritoneal se abre, y el colgajo de la vejiga se Incisa transversalmente durante aproximadamente 5 cm en su reflejo en el útero, justo por encima del nivel de orificio cervical interno. El colgajo de la vejiga se avanza hacia abajo sin rodeos durante unos 5 cm

  4. el útero se envuelve en una almohadilla de laparotomía humedecida con solución salina tibia., El útero se eleva a través de la incisión abdominal, poniendo el cuello uterino en tracción. La arteria uterina de cada lado se identifica y se retrae lateralmente. El espacio avascular entre la rama ascendente y descendente se visualiza y luego este espacio se expande aún más mediante una suave retracción lateral.

  5. se coloca una cinta Mersilene de 5 mm en una aguja a través del espacio avascular de anterior a posterior.,

  6. el mismo proceso se repite en el otro lado del útero, excepto que la aguja que lleva la cinta Mersilene ahora se pasa de posterior a anterior para que el nudo se pueda colocar anteriormente.

  7. Se debe tener cuidado para asegurar que la cinta Mersilene sea plana y no retorcida. Se coloca un nudo cuadrado anterior al orificio interno, comprimiendo el tejido cervical pero no demasiado apretado. Los extremos libres de la cinta se aseguran con 3-0 suturas Prolene colocadas aproximadamente 1 a 2 cm distales al nudo. Los extremos libres restantes se cortan ., La parte posterior de la banda pasa alrededor del istmo del útero a aproximadamente el nivel de inserción de los ligamentos uterosacrales y es fácilmente palpable y visible desde atrás a medida que el útero se introduce en la incisión. Más tarde se envolverá en tejido cicatricial.

  8. La cavidad peritoneal, y la incisión abdominal cerrado.

  cerclaje de emergencia

  Los 3 procedimientos anteriores para la insuficiencia cervical se realizan mejor antes de la dilatación y el borrado cervical., Sin embargo, muchos pacientes no tienen la historia clásica que indica cerclaje profiláctico a finales del primer o principios del segundo trimestre. Tales pacientes son manejados expectante, con cerclaje reservado para aquellos que manifiestan cambio cervical demostrado clínicamente o por ultrasonido.

  por lo tanto, muchos procedimientos de cerclaje se realizan de forma emergente en lugar de profiláctica. El paso más importante en la realización del cerclaje de emergencia es hacer el diagnóstico., Se deben descartar otras causas de dilatación cervical prematura, específicamente el parto prematuro, la ruptura prematura de membranas y la corioamnionitis.

  si hay contracciones uterinas regulares, se puede considerar la tocólisis. La Abruptio placentae debe ser parte del diagnóstico diferencial, especialmente con sangrado y se considera una contraindicación relativa a la tocólisis y probablemente una contraindicación absoluta al cerclaje.,

  en pacientes con contracciones, el cerclaje de emergencia solo debe considerarse si las contracciones uterinas se pueden inhibir con éxito y el médico está convencido de que el parto prematuro fue el resultado de la dilatación cervical en lugar de la causa de la misma. En mi experiencia, el procedimiento McDonald ha funcionado bien. Se utiliza la sutura Prolene no. 0 o 1, y se toman múltiples mordeduras pequeñas. Se colocan una o dos suturas circunferenciales y se atan anteriormente.,

  si bien las membranas rotas son una clara contraindicación para un cerclaje, varios investigadores han publicado descripciones de enfoques para el cuello uterino dilatado con membranas abultadas y sin ruptura. McDonald sugirió usar un hisopo humedecido en un fórceps de esponja para reducir las membranas abultadas. Goodlin sugirió la amniocentesis transabdominal para reducir la tensión en la cavidad amniótica y permitir la retracción de las membranas de» reloj de arena»., (Ver imagen abajo) el autor ha utilizado este enfoque en ocasiones, pero por lo general no reduce la porción prolapsa de las membranas, y se necesitan otras técnicas.

  cerclaje Cervical.

  Olatunbosun y Dyck recomendaron la colocación de pacientes en posición empinada de Trendelenburg bajo anestesia general y el uso de 6 a 10 suturas de permanencia cervical de no. 00 seda, luego utilizando tracción en estas suturas para hacer que las membranas vuelvan a caer en la cavidad uterina antes de colocar el cerclaje.,

  Katz y Chez sugirieron que llenar la vejiga mediante la instilación de 400 a 500 cc de solución salina normal puede conducir a una retracción del saco amniótico en la cavidad uterina, facilitando así la colocación del cerclaje.

  he utilizado un catéter foley con un globo grande en la punta. Con una vejiga llena, y el paciente en empinada Trendelenburg, el catéter se introduce en el cuello uterino y el balón inflado suavemente. La membrana generalmente se retrae dentro de la cavidad uterina y el cerclaje se puede completar. Luego se desinfla el globo y se retira el Foley.,

  Charles y Edwards recomendaron el uso de antibióticos profilácticos cuando se realiza cerclaje de emergencia. Encontraron un aumento de 2,6 veces en la corioamnionitis cuando se realizó cerclaje después de, en comparación con antes, 18 semanas de gestación y un triplicamiento en la probabilidad de PROM pretérmino. El uso de antibióticos debe ser individualizado para casos específicos. Por favor, consulte las recomendaciones de ACOG 2011 anteriores. El uso de la tocólisis después de un cerclaje de emergencia también debe ser individualizado.