consumo de Alcohol como Factor de riesgo para enfermedad tiroidea autoinmune: un estudio prospectivo

resumen

Antecedentes: El consumo de Alcohol ha sido identificado como un factor protector para algunas enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico. Objetivo: planteamos la hipótesis de que el consumo de alcohol reduciría el riesgo de desarrollar enfermedad tiroidea autoinmune (AITD)., Diseño del estudio: dos estudios de casos y controles anidados en la cohorte prospectiva de Amsterdam AITD. El seguimiento fue de 5 años, con evaluaciones anuales. En el estudio A, comparamos el consumo de alcohol entre los casos (sujetos que durante el seguimiento permanecieron eutiroideos pero desarrollaron anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO-Ab), llamados event) y los controles (sujetos que permanecieron eutiroideos y TPO-Ab negativos). En el estudio B, comparamos el consumo de alcohol entre los casos (sujetos que durante el seguimiento desarrollaron hipotiroidismo manifiesto, llamado evento) y los controles (sujetos que no desarrollaron hipotiroidismo manifiesto)., Para cada caso, se seleccionaron 2 controles, emparejados por edad, duración del seguimiento y comportamiento de tabaquismo al inicio y en el momento del evento. Resultados: en el estudio A, El consumo de alcohol no difirió entre los casos y controles en ningún momento. En el estudio B, el número de sujetos que consumieron >10 unidades de alcohol por semana no fue diferente entre los casos y los controles al ingreso en el estudio (8,3 vs. 14,5%, NS), pero menor 1 año antes (5,3 vs. 19,7%, p = 0,041) y en el momento del evento (6,7 vs. 23,7%, p = 0,044); 0.54 (0.14–2.06), 0.23 (0.05–1.,04) y 0,23 (0.05–1.06). Conclusión: el consumo de Alcohol no está asociado con el desarrollo de novo de TPO-Ab, pero es menor en los sujetos que desarrollaron hipotiroidismo manifiesto. Los datos sugieren que el consumo de alcohol puede proteger contra el hipotiroidismo autoinmune manifiesto.

© 2012 European Thyroid Association publicado por S. Karger AG, Basel

Introducción

la enfermedad tiroidea autoinmune (AITD) es una condición multifactorial y se cree que los factores genéticos y ambientales juegan un papel en su patogénesis., Los estudios de gemelos sugieren que los factores genéticos representan aproximadamente el 70% del riesgo de contraer AITD . El 30% restante se debe probablemente a factores ambientales que pueden provocar reacciones autoinmunes. La ingesta de yodo, el estrés, el tabaquismo, las drogas (por ejemplo, los estrógenos), el embarazo y las infecciones han sido investigados como supuestos determinantes de la AITD.

estudios recientes sugieren un efecto protector del alcohol en el desarrollo de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico . De hecho, los datos disponibles en la literatura apoyan la posibilidad de que el alcohol sea un modulador del sistema inmunológico .,

en el presente estudio, planteamos la hipótesis de que el consumo de alcohol reduciría el riesgo de desarrollar EIA. Examinamos el efecto del alcohol en las etapas tempranas y tardías de la AITD. La aparición de anticuerpos de la peroxidasa tiroidea (TPO-Ab) en el suero representa una etapa temprana de la AITD, y la aparición de hipotiroidismo manifiesto puede representar la etapa final tardía de la AITD . Así, se realizaron dos estudios de casos y controles anidados en la cohorte prospectiva de Amsterdam AITD. En el estudio A, comparamos el consumo de alcohol en sujetos eutiroideos que desarrollaron o no TPO-Ab., En el estudio B, comparamos el consumo de alcohol en sujetos que progresaron o no a hipotiroidismo manifiesto.

sujetos y métodos

Participantes

El presente estudio se realizó entre los 803 sujetos de la cohorte Amsterdam AITD. La cohorte se ha descrito previamente en detalle . En resumen, la cohorte consistió en mujeres entre 18 y 65 años de edad en buena salud autoproclamada sin antecedentes de enfermedad tiroidea, que tenían al menos un familiar de primer o segundo grado con hipertiroidismo o hipotiroidismo autoinmune documentado., Los sujetos fueron seguidos durante 5 años, o más corta cuando se manifiesta hiper o hipotiroidismo había ocurrido (que se define como la TSH <0.4 mU/l en combinación con t4l >20.1 pmol/l, o TSH >5.7 mU/l en combinación con t4l <9.3 pmol/l, respectivamente). Los resultados de las pruebas de función tiroidea al entrar en el estudio revelaron hipotiroidismo manifiesto en 10 sujetos e hipertiroidismo manifiesto en 3 sujetos, dejando 790 sujetos para ser incluidos en el presente estudio.,

en cada visita anual, se recogieron muestras de sangre para medir TSH, fT4, TPO-Ab, anticuerpos tiroglobulina (TG-Ab) e inmunoglobulinas inhibidoras de unión a TSH (TBII), y se pidió a los sujetos que rellenaran cuestionarios sobre el consumo de alcohol (número de bebidas alcohólicas por semana) y los hábitos de tabaquismo (el tabaquismo actual se define como fumar ahora o dejar de fumar en el último año). Todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito y el Comité de Ética Médica del Centro Médico Académico de Ámsterdam aprobó el estudio.

realizamos dos estudios de casos y controles anidados (A y B).,

Estudio A: Consumo de Alcohol y desarrollo de novo de TPO-Ab

con el fin de evaluar la relación entre el consumo de alcohol y la aparición de novo de TPO-Ab, seleccionamos participantes de la cohorte inicial de los 790 sujetos eutiroideos, excluyendo aquellas mujeres que tenían anticuerpos tiroideos al inicio (es decir, concentraciones séricas de TPO-Ab ≥100 kU/l, TG-Ab ≥100 kU/l O TBII ≥12 U/l), aquellas que hiper – o hipotiroidismo subclínico al inicio, y aquellos que no tuvieron seguimiento., En consecuencia, se inscribieron 521 participantes eutiroideos sin ningún signo serológico de DITVA al inicio del estudio. Un sujeto fue reclutado como caso cuando ella había permanecido eutiroidea pero había desarrollado TPO-Ab durante el seguimiento. El punto final para un caso fue el momento en que ella había dado positivo por primera vez para TPO-Ab sin desarrollar TSH anormal (llamado evento). Esto sucedió en 81 sujetos.,

Los sujetos de la cohorte Amsterdam AITD calificaron para actuar como controles si seguían siendo eutiroideos y seronegativos para TPO-Ab hasta el momento en que el caso con el que fueron emparejados había recibido su punto final.

Estudio B: Consumo de Alcohol y desarrollo de hipotiroidismo manifiesto

con el fin de evaluar la relación entre el consumo de alcohol y el desarrollo de hipotiroidismo manifiesto, se diseñó un estudio de casos y controles anidado en la cohorte de inicio de la siguiente manera. Un sujeto fue reclutado como caso cuando había desarrollado hipotiroidismo manifiesto durante el seguimiento (llamado evento)., El punto final para un caso fue el momento en que ella había desarrollado hipotiroidismo abierto. Los sujetos se calificaron como controles si no habían progresado a hipo o hipertiroidismo manifiesto hasta el momento en que el caso al que se compararon había recibido su punto final.

en ambos estudios A y B para cada caso, se seleccionaron 2 controles. Un sujeto solo podía ser muestreado una vez como control. Los controles de ambos estudios se compararon en función de la edad, la duración del seguimiento y el estado tabáquico al inicio y en el momento del acontecimiento., El consumo de Alcohol al inicio, 1 año antes de la aparición del evento y en el momento del evento se comparó entre los casos y los controles.

las mediciones de laboratorio

la TSH sérica y la fT4 se midieron mediante fluoroinmunoensayo con resolución temporal (Delphia, Turku, Finlandia). Los valores de referencia son para TSH 0,4-5,7 mU / l y para fT4 9,3-20,1 pmol/l. los anticuerpos de la peroxidasa tiroidea (TPO) y los anticuerpos de la tiroglobulina (Tg) se midieron mediante inmunoensayos de quimioluminiscencia (LumiTest anti-TPO y LumiTest anti-Tg, respectivamente; Brahms GmbH, Berlín, Alemania)., Las versiones mejoradas de ambos ensayos estuvieron disponibles durante el seguimiento: los límites de detección de estos nuevos ensayos fueron para TPO-Ab 30 kU/l y para TG-Ab 20 kU / l. Las concentraciones de TPO-Ab obtenidas con el ensayo anterior se multiplicaron por un factor 0,72 para obtener valores comparativos en el nuevo ensayo. Las concentraciones de TPO-Ab y TG-Ab se consideraron positivas a valores ≥100 kU/l. los anticuerpos del receptor TSH se determinaron como TBII utilizando el ensayo TRAK (Brahms GmbH), los límites de detección en los ensayos TRAK de primera y segunda generación fueron de 5 y 1 UI/l, respectivamente, y los valores >12 y 1.,5 U / l, respectivamente, fueron considerados positivos.

análisis estadístico

Los datos normalmente distribuidos se presentan como media ± de y las diferencias de grupo se analizaron mediante la prueba T de Student. Los datos que no se distribuyen normalmente se expresan como mediana y percentiles 25 y 75, y se analizaron mediante la prueba U de Mann-Whitney. Los datos categóricos se expresan en porcentajes. La significación de las diferencias entre los grupos se analizó con la prueba de la χ2 o con la prueba exacta de Fisher en el caso de números pequeños. La significación estadística se fijó en el 5%.,

resultados

Estudio A: Consumo de Alcohol y desarrollo de novo de TPO-Ab

durante el periodo de seguimiento de 5 años, 81 de los 521 sujetos (15,5%) habían desarrollado TPO-Ab bajo mantenimiento de TSH normal, y fueron considerados casos. Se pueden seleccionar 162 controles coincidentes. Los casos y los controles no difieren en la edad (al inicio 36 ± 12 y 36 ± 12 años, respectivamente), o en la duración del seguimiento (2,8 ± 1,3 y 2,8 ± 1,3 años, respectivamente). Lo mismo se aplica a la proporción de fumadores actuales., La función tiroidea no cambió durante el seguimiento, ni en los casos ni en los controles. En el momento de la seroconversión, la concentración de TPO-Ab tenía un valor medio de 140 kU/l (Rango intercuartílico 110-160 kU/l) (tabla 1).,

Estudio B: Consumo de Alcohol y desarrollo de hipotiroidismo manifiesto

durante el período de seguimiento de 5 años, se produjeron 38 casos de hipotiroidismo autoinmune manifiesto, como se informó en otros lugares ., Se pudieron seleccionar 76 controles emparejados en los que no se había producido hipo o hipertiroidismo manifiesto. Los casos y los controles no difieren en cuanto a la Edad Media (basal 38 ± 12 y 38 ± 12 años, respectivamente), el seguimiento medio (3,2 ± 1,3 y 3,2 ± 1,2 años, respectivamente) y la proporción de tabaquismo actual basal, 1 año antes del acontecimiento y en el momento del acontecimiento. Los casos ya tenían concentraciones séricas de TSH e fT4 más altas que los controles al inicio (tabla 1).

discusión

El objetivo de los presentes estudios de casos y controles anidados en el estudio observacional de cohortes AITD de Amsterdam fue evaluar de manera prospectiva la participación del alcohol tanto en las etapas tempranas (cuando se desarrollan anticuerpos tiroideos pero la función tiroidea sigue siendo normal) como en las etapas tardías (cuando surge una disfunción tiroidea manifiesta) del curso natural de AITD. Encontramos que el consumo de alcohol no está asociado con la ocurrencia de novo de TPO-Ab., Sin embargo, se observó que el consumo de alcohol Disminuye el riesgo de desarrollo de hipotiroidismo manifiesto en sujetos susceptibles de desarrollar AITD. Al entrar en el estudio, El consumo de alcohol no difirió entre aquellos que posteriormente desarrollaron hipotiroidismo manifiesto y aquellos que no; el efecto del consumo de alcohol se hizo evidente durante el seguimiento, aunque la odds ratio al inicio del estudio ya era 0,54.

el presente estudio es el PRIMERO en evaluar la relación entre el consumo de alcohol y la autoinmunidad tiroidea de manera prospectiva., Su naturaleza prospectiva garantiza pruebas sólidas. Los casos y controles se compararon para la edad, la duración del seguimiento y el comportamiento de fumar, ya que la edad más alta y el tiempo de exposición más prolongado aumentan, mientras que fumar disminuye la probabilidad de desarrollar hipotiroidismo autoinmune y anticuerpos tiroideos . El procedimiento de coincidencia perfecta entre casos y controles excluye efectivamente los sesgos potenciales y mejora la validez de nuestros resultados., Una debilidad de nuestro estudio es el número limitado de sujetos que se convirtieron del eutiroidismo al hipotiroidismo manifiesto (n = 38), pero incluso con este pequeño tamaño de muestra encontramos evidencia de que el consumo de alcohol exhibe una asociación inversa con el hipotiroidismo autoinmune manifiesto. Sin embargo, el tamaño limitado de la muestra puede haber impedido encontrar una relación dosis-respuesta en nuestro estudio., No se observaron diferencias entre los casos y controles al categorizar el consumo de alcohol en tres grupos: no bebedores, bajo consumo (> 0 pero ≤10 unidades / semana) y alto consumo (>10 unidades/semana).

la validez externa del presente estudio es limitada debido a que estudiamos solo a mujeres que tenían antecedentes familiares de AITD. Nuestros hallazgos están de acuerdo con un reciente estudio de casos y controles de Dinamarca en el que también se obtuvo evidencia de que el consumo de alcohol es protector para el desarrollo de hipotiroidismo autoinmune., Los casos fueron 140 pacientes con hipotiroidismo manifiesto autoinmune incidente identificados en un estudio poblacional danés y se compararon por edad y sexo con 560 controles reclutados de la misma población que tenían una función tiroidea normal y sin antecedentes de enfermedad tiroidea. El odds ratio para desarrollar hipotiroidismo para consumidores de alcohol de 1-10 unidades / semana fue de 0,58 (IC 95% 0,35–0,96) y para consumidores de alcohol de >11 unidades/semana fue de 0,40 (IC 95% 0,21–0,78), mientras que los no bebedores (abstencionistas) fueron utilizados como grupo de referencia., Los odds ratio observados no cambiaron después del ajuste multivariado por hábitos de tabaquismo e historia familiar de hipotiroidismo (0,59 (IC 95% 0,35–0,99) y 0,41 (IC 95% 0,21–0,79), respectivamente). Nuestros datos sobre el efecto protector del alcohol en el hipotiroidismo autoinmune recuerdan el efecto protector del alcohol en el desarrollo de lupus eritematoso sistémico, como se encontró en un metaanálisis . El Alcohol también protege contra la artritis reumatoide: los no bebedores tienen una relación de probabilidades de 4.,17 en comparación con los sujetos que consumen alcohol >10 días/mes , y en otro estudio la odds ratio es de 0,5-0,6 para los sujetos en el cuartil con mayor consumo de alcohol en comparación con el cuartil más bajo .

el mecanismo detrás del efecto del alcohol sobre la autoinmunidad tiroidea no está claro. Aunque los datos experimentales y clínicos sugieren que el alcohol es un potencial modulador del sistema inmune, nuestros hallazgos no sugieren ninguna asociación entre el alcohol y la respuesta inmune en las primeras etapas de la autoinmunidad tiroidea., Por lo tanto, uno puede preguntarse si nuestros hallazgos con respecto al desarrollo de hipotiroidismo abierto se deben a un efecto directo del alcohol en la glándula tiroides. Estudios Anteriores han reportado disminución de las hormonas tiroideas séricas, TSH normal y una respuesta de TSH embotada a la TRH entre pacientes dependientes del alcohol . Se ha propuesto un efecto tóxico directo e irreversible del alcohol sobre la glándula tiroides como explicación de la reducción de las hormonas tiroideas séricas., Un efecto tóxico DIRECTO también podría explicar que el alcohol protege contra el desarrollo de bocio, como se evidencia por una disminución significativa del volumen tiroideo observado en pacientes dependientes del alcohol . Sin embargo, en nuestro estudio, El consumo de alcohol protegió contra la deficiencia de la hormona tiroidea, lo que hace que un efecto tóxico directo del alcohol en la glándula tiroides en nuestro estudio sea altamente improbable.

recientemente, nosotros y otros hemos reportado que fumar tiene un efecto protector en el desarrollo de anticuerpos tiroideos y también en el desarrollo del hipotiroidismo de Hashimoto., Los mecanismos detrás del efecto protector del fumar en AITD tampoco se entienden bien hasta ahora. Debido a que tanto el tabaquismo como el alcohol parecen proteger contra el hipotiroidismo autoinmune, se puede plantear la hipótesis de que el tabaquismo y el alcohol actúan a través de las mismas vías inmunitarias; sin embargo, esto parece ser menos probable si uno se da cuenta de que la asociación entre el consumo de alcohol y el hipotiroidismo abierto en nuestro estudio fue independiente del tabaquismo. Una hipótesis alternativa podría basarse en la genética., Los estudios de gemelos y los estudios en cepas seleccionadas de animales de laboratorio sugieren una fuerte influencia genética en la responsabilidad tanto de la dependencia del alcohol como de la nicotina. Desde esa perspectiva, se puede plantear la hipótesis de que los factores genéticos que predisponen al comportamiento de adicción también están involucrados en la patogénesis de la autoinmunidad tiroidea.

en conclusión, el consumo de alcohol de >10 unidades/semana puede proteger contra el desarrollo de hipotiroidismo manifiesto, independientemente del tabaquismo. El mecanismo detrás de este fenómeno aún no se ha aclarado.,

Maxwell JR, Gowers IR, Moore DJ, Wilson AG: El consumo de Alcohol está inversamente asociado con el riesgo y la gravedad de la artritis reumatoide. Rheumatology 2010; 49: 2140-2146.,

recursos externos

• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Web Web of Science

Wang J, Pan H-F, Ye D-Q, Su H, Li X-P: erythematosus: a systematic review and meta-analysis. Clin Rheumatol 2008; 27: 1557-1563.,

recursos externos

• Crossref (DOI)
• Web Web of Science

Romeo J, Wärnberg J, Nova e, Díaz LE, Gómez-Martinez s, Marcos a: Moderate alcohol consumption and the immune system: a review. Br J Nutr 2007; 98 (suppl 1): S111–S115.,

recursos externos

• Web Web of Science

Effraimidis G, Strieder TGA, Tijssen JGP, Wiersinga WM: Natural history of the transition from euthyroidism to overt autoinmune hypo – or hyperthyroidism: a prospective study. Eur J Endocrinol 2011;164: 107-113.,

recursos externos

• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Web Web of Science

Strieder TGA, Prummel MF, Tijssen JGP, Endert E, Wiersinga WM: factores de riesgo para y prevalencia de trastornos tiroideos en un estudio transversal entre familiares femeninos sanos de pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. Clin Endocrinol 2003; 59: 396-401.,

recursos externos

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Web Web of Science

Strieder TGA, Tijssen JGP, Wenzel BE, Endert E, Wiersinga WM: predicción de progresión a hipotiroidismo o hipertiroidismo manifiesto en familiares femeninos de pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune utilizando la puntuación Thea (Thea) de thyroid events Amsterdam. Arch Intern Med 2008; 168: 1657-1663.,

recursos externos

• Crossref (DOI)
• Web Web of Science

Hollowell J, Staehling N, Flanders W: serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988-1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489-499.

Effraimidis G, Tijssen JGP, Wiersinga WM: la interrupción del tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y/o anticuerpos contra la tiroglobulina: un estudio prospectivo., J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1324-1328.

recursos externos

• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Web Web of Science
• Pubmed/Medline (NLM)

Pedersen IB, Laurberg P, Knudsen N, Jørgensen t, perrild H, Ovesen L, et al: fumar se asocia negativamente con la presencia de autoanticuerpos de tiroglobulina y en menor grado con autoanticuerpos de peroxidasa tiroidea en suero: un estudio poblacional. Eur J Endocrinol 2008;158: 367-373.,

recursos externos

• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Web Web of Science

Carle a, Pedersen I, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen L, et al: El consumo de alcohol es protector para el desarrollo de hipotiroidismo autoinmune – un estudio basado en la población. EUR Thyroid J 2011 (Sept 1): 82-83.

Hermann D, Heinz a, Mann K: Dysregulation of the hypothalamic-pituitary-thyroid axis in alcoholism. Addiction 2002; 97: 1369-1381.,

External Resources

• Crossref (DOI)
• Cambridge Scientific Abstracts (CSA)
• ISI Web of Science

Hegedüs L: Decreased thyroid gland volume in alcoholic cirrhosis of the liver. J Clin Endocrinol Metab 1984;58:930–933.,

recursos externos

• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Web Web of Science

Hegedüs L, Rasmussen N, Ravn V, Kastrup J, Krogsgaard K, aldershvile J: efectos independientes de la enfermedad hepática y el alcoholismo crónico sobre la función y el tamaño de la tiroides: la posibilidad de un efecto tóxico del alcohol en la glándula tiroides. Metabolism 1988;37: 229-233.,

recursos externos

• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Web Web of Science

Carmelli D, Swan GE, Robinette D: the relationship between quitting smoking and changes in drinking in World War II veteran twins. J Subst Abuse 1993; 5: 103-116.,

recursos externos

• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Cambridge Scientific Abstracts (CSA)

Enoch MA, Goldman D: the genetics of alcoholism and alcohol abuse. Curr Psychiatry Rep 2001; 3: 144-151.

Recursos Externos

• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)

Cisne GE, Carmelli D, Cardón LR: gran consumo de cigarrillos, alcohol y café en varones gemelos., J Stud Alcohol 1997; 58: 182-190.

recursos externos

• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Cambridge Scientific Abstracts (CSA)
• Web Web of Science

Goldman D, Oroszi G, Ducci F: the genetics of addictions: uncovering the genes. Nat Rev Genet 2005; 6: 521-532.,

Recursos Externos

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Bierut LJ, Arroz JP, Goate Una, Hinrichs AL, Saccone NL, Foroud T, et al: genómica escanear habitual de fumar en las familias de los alcohólicos: comunes y específicos de los factores genéticos en la dependencia de sustancias. Am J Med Genet 2003; 124A: 19-27.,

recursos externos

• Crossref (DOI)
• Web Web of Science

Le AD: aumento de la vulnerabilidad a la autoadministración de nicotina y recaída en crías de ratas criadas selectivamente para una alta ingesta de alcohol. J Neurosci 2006; 26: 1872-1879.,

recursos externos

• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Web Web of Science

contactos de autor

Grigoris effraimidis, MD

Department of Endocrinology and Metabolism

Academic Medical Center, University of Amsterdam

meibergdreef 9, PO Box 22700, NL–1105 az Amsterdam (the Netherlands)

Tel. +31 20 566 6071, E-Mail grigoris.effraimidis @ gmail.,com

detalles del artículo / Publicación

Copyright / Drug Dosage / Disclaimer

Copyright: Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser traducida a otros idiomas, reproducida o utilizada en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones, microcopias, o por cualquier sistema de almacenamiento y recuperación de información, sin el permiso por escrito del editor.,dosis del medicamento: los autores y el editor han hecho todo lo posible para garantizar que la selección del medicamento y la dosis establecidas en este texto estén de acuerdo con las recomendaciones y prácticas actuales en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la investigación en curso, los cambios en las regulaciones gubernamentales y el flujo constante de información relacionada con la terapia farmacológica y las reacciones a los medicamentos, se insta al lector a verificar el prospecto de cada medicamento para cualquier cambio en las indicaciones y dosis y para advertencias y precauciones adicionales., Esto es particularmente importante cuando el agente recomendado es un medicamento nuevo y/o empleado con poca frecuencia.
Descargo de Responsabilidad: las declaraciones, opiniones y datos contenidos en esta publicación son únicamente los de los autores y colaboradores individuales y no de los editores y el editor(es). La aparición de anuncios o / y referencias de productos en la publicación no es una garantía, respaldo o aprobación de los productos o servicios anunciados o de su efectividad, calidad o seguridad., El editor y el editor(es) declinan la responsabilidad por cualquier daño a personas o propiedad resultante de cualquier idea, método, instrucciones o productos mencionados en el contenido o los anuncios.