la serie «cosas que hacemos sin razón» (TWDFNR) revisa prácticas que se han convertido en partes comunes de la atención hospitalaria, pero que pueden proporcionar poco valor a nuestros pacientes. Las prácticas revisadas en la serie TWDFNR no representan conclusiones «en blanco y negro» o estándares de práctica clínica, sino que son un punto de partida para la investigación y las discusiones activas entre hospitalistas y pacientes. Te invitamos a ser parte de esa discusión.
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PRESENTACIÓN
de 80 años de edad sin antecedentes médicos significativos se presenta con una mecánica de otoño. Las radiografías son notables por una fractura de cadera derecha. Es tratada con morfina para analgesia y evaluada por cirugía ortopédica para reparación quirúrgica. El hospitalista reconoce que este paciente está en alto riesgo de estreñimiento y ordena docusate para la prevención del estreñimiento.,
antecedentes
El estreñimiento es un problema altamente prevalente en todos los entornos de la práctica, especialmente en el hospital, afectando a dos de cada cinco pacientes hospitalizados.1 múltiples factores en el ambiente hospitalario contribuyen al estreñimiento, incluyendo disminución de la movilidad, comorbilidades médicas, IEO postquirúrgico, anestésicos y medicamentos como analgésicos opioides., Además, la población hospitalizada está envejeciendo en paralelo con la población general y el estreñimiento es más común en los ancianos, probablemente debido a una combinación de disminución de la masa muscular y deterioro de la función de los nervios autónomos.2 en consecuencia, los proveedores hospitalizados frecuentemente tratan el estreñimiento o tratan de prevenirlo usando ablandadores de heces o laxantes.
uno de los agentes más comúnmente recetados, independientemente de la especialidad médica, es el docusato, también conocido como dioctilo sulfosuccinato o por su nombre comercial, Colace., Un estudio del Centro de salud de la Universidad McGill en Montreal, Canadá, informó que el docusato era el laxante prescrito con más frecuencia, representando el 64% de las dosis de medicamentos laxantes, con costos asociados cercanos a los 6 60,000 por año.3 los costos directos de los medicamentos representaron una cuarta parte de los gastos, y las tres cuartas partes restantes fueron costos de mano de obra estimados para la administración. Las admisiones médicas y quirúrgicas compartieron proporciones similares de uso, con un promedio de 10 dosis de docusato por admisión en 17.064 admisiones. Además, a la mitad de los pacientes se les prescribió docusato al alta., Los autores extrapolaron sus datos para sugerir que el gasto total de atención médica en América del Norte en productos de docusate probablemente exceda los 1 100,000,000 anuales. Un segundo estudio de Toronto encontró que al 15% de todos los pacientes hospitalizados se les prescribe al menos una dosis de docusato, y que un tercio de todas las nuevas recetas para pacientes hospitalizados se continúan al alta.4
por qué cree que el docusato podría ser útil para el estreñimiento
se cree que el docusato actúa como un detergente para retener el agua en las heces, actuando así como un ablandador de heces para facilitar el paso de las heces., Los médicos han prescrito docusato durante décadas, y los asistentes han transmitido la práctica de prescribir docusato para el estreñimiento a los aprendices médicos durante generaciones. Los estudios iniciales de docusato mostraron promesa, ya que ablandó las heces al aumentar su contenido de agua y facilitó el paso a través de los intestinos.5 uno de los primeros estudios en humanos comparó el docusato con un placebo no especificado en 35 pacientes ancianos con estreñimiento atónico crónico y encontró una menor necesidad de enemas.,6 Algunos otros estudios observacionales también reportaron una disminución de la necesidad de desinimpacciones manuales y enemas en poblaciones de ancianos.7,8 un ensayo aleatorizado controlado de 1968 mostró una mayor frecuencia de deposiciones en comparación con el placebo, pero excluyó a la mitad de los pacientes inscritos porque tuvieron una respuesta positiva al placebo.9 desde esos primeros estudios de las décadas de 1950 y 1960, docusate sigue siendo ampliamente aceptado como un ablandador de heces eficaz con endosos positivos de los formularios hospitalarios y conjuntos de pedidos y hojas de información para pacientes, como la página del paciente de JAMA.,10 Además, la Organización Mundial de la salud enumera docusate como un «medicamento esencial», reforzando la noción de que es eficaz.11
por qué no hay razón para prescribir DOCUSATE para el estreñimiento
a pesar de la práctica común, la eficacia del docusate como ablandador de heces no ha sido confirmada por datos científicos rigurosos. Por el contrario, múltiples ensayos controlados aleatorios no han demostrado ninguna eficacia significativa de este medicamento sobre el placebo (tabla).,
El primer juicio en 1976 estudiaron 34 pacientes de edad avanzada en general sala médica para la profilaxis del estreñimiento.12 aleatorizaron a los pacientes a 100 mg dos veces al día de docusato sódico versus un grupo control que no recibió ningún tipo de laxante. El número de deposiciones y su carácter sirvieron como los resultados medidos. El estudio no demostró diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia y el carácter de las deposiciones entre los grupos de docusato y placebo., Incluso en ese momento, los autores cuestionaron si el docusate tenía alguna eficacia: «si el medicamento realmente ofrece algo más que un efecto placebo en la prevención del estreñimiento, está en duda.»
otro ensayo en 1978 estudió a 46 ancianos, pacientes institucionalizados con estreñimiento funcional crónico.13 todos los pacientes se sometieron a un periodo de placebo de dos semanas seguido de un periodo de tratamiento de tres semanas con tres grupos de aleatorización: docusato sódico 100 mg al día, docusato sódico 100 mg dos veces al día o docusato cálcico 240 mg al día. Los pacientes recibieron enemas o supositorios si era necesario., Los tres grupos mostraron un aumento en el número promedio de deposiciones naturales en comparación con el período de placebo de cada paciente, pero solo el grupo con docusato de calcio alcanzó significación estadística (p < .02). Según los autores, ninguna de las terapias parecía tener un efecto significativo en la consistencia de las heces. Los autores plantearon la hipótesis de que la dosis más alta administrada al grupo de docusato de calcio podría haber sido la razón de la eficacia aparente en esta cohorte. Como tal, los estudios con dosis más altas de docusato de calcio serían razonables.,
un tercer estudio en 1985 comparó docusato sódico 100 mg tres veces al día frente a placebo en seis pacientes sanos con ileostomías y seis voluntarios sanos.14 La terapia con docusato » no tuvo efecto sobre el peso de las heces, la frecuencia de las heces, el agua de las heces o el tiempo medio de tránsito.»
otro estudio en 1991 evaluó a 15 residentes de hogares de ancianos con un diseño cruzado aleatorizado, doble ciego.15 sujetos recibieron 240 mg dos veces al día de docusato cálcico frente a placebo durante tres semanas y luego pasaron a otro brazo después de un período de lavado de dos semanas., Los investigadores no encontraron diferencia en el número de deposiciones por semana o en la necesidad de laxantes adicionales entre los dos períodos de estudio. Tampoco hubo diferencias en la experiencia subjetiva de los pacientes de estreñimiento o incomodidad con la defecación.
posteriormente se iniciaron estudios más amplios en años más recientes. En 1998, un ensayo aleatorizado controlado en 170 sujetos con estreñimiento idiopático crónico comparó psyllium 5.,1 g dos veces al día y 100 mg de docusato sódico dos veces al día con un placebo correspondiente en cada brazo durante un tratamiento de dos semanas después de un periodo basal de placebo de dos semanas.16 se encontró que el Psyllium aumentaba el contenido de agua en las heces y el peso del agua en las heces durante el período basal, mientras que el docusato esencialmente no tuvo ningún efecto sobre el contenido de agua en las heces o el peso del agua. Además, en la semana 2 de tratamiento, el psyllium demostró un aumento en la frecuencia de las deposiciones, mientras que el docusato no lo hizo., Cabe señalar que este estudio fue financiado por Procter & Gamble, que fabrica Metamucil, una marca popular de psyllium.
Por último, el ensayo aleatorizado controlado más reciente se publicó en 2013. Incluyó a 74 pacientes de hospicio en Canadá, comparando docusato 200 mg y senósidos dos veces al día versus placebo y senósidos durante 10 días. En el estudio no se encontraron diferencias en la frecuencia, el volumen o la consistencia de las heces entre el docusato y el placebo.,17
varias revisiones sistemáticas han estudiado la literatura sobre regímenes intestinales y han observado la escasez de datos de alta calidad que respalden la eficacia del docusato, a pesar de su uso generalizado.18-22 con estos datos débiles, múltiples autores han abogado por la eliminación del docusato de los formularios hospitalarios y el uso de las hospitalizaciones como una oportunidad para desprescribir este medicamento para reducir la polifarmacia. 3,4,23
aunque el docusato se considera una terapia benigna, ciertamente existe un potencial de daño al paciente y efectos perjudiciales en el sistema de salud., Los pacientes comúnmente se quejan del sabor desagradable y el regusto persistente, lo que puede conducir a una disminución de la ingesta oral y un empeoramiento del estado nutricional.23 Además, el docusato puede afectar la absorción y la eficacia de otros tratamientos probados.23 tal vez el daño más importante es que los proveedores esperan innecesariamente a que el docusato falle antes de recetar terapias efectivas para el estreñimiento. Este proceso afecta negativamente la satisfacción del paciente y potencialmente aumenta los costos de atención médica si se aumenta la duración de la estadía en el hospital., Otra consideración importante es que los pacientes pueden rechazar medicamentos verdaderamente necesarios debido a la carga excesiva de pastillas.
Los costos para el sistema de salud aumentan innecesariamente cuando se recetan medicamentos que no mejoran los resultados. Aunque el costo individual de la píldora es bajo, el uso generalizado y los recursos asociados de farmacia y enfermería necesarios para la administración crean un costo estimado para docusate de más de $100,000,000 por año solo para América del Norte.3 El tiempo del personal necesario para la administración puede impedir que el personal sanitario se dedique a otras tareas más valiosas., Además, cada orden de medicamentos crea una oportunidad de error médico. Por último, recientemente se encontraron bacterias que contaminan la formulación líquida, lo que conlleva sus propias implicaciones obvias si los pacientes desarrollan infecciones iatrogénicas.24
lo que debe hacer en su lugar
en lugar de usar docusate, prescriba fármacos con eficacia establecida. En 2006, una revisión sistemática publicada en el American Journal of Gastroenterology calificó la evidencia detrás de diferentes terapias para el estreñimiento crónico.,21 encontraron buena evidencia (GRADO A) para apoyar el uso de polietilenglicol (PEG), mientras que el psyllium y la lactulosa tuvieron evidencia moderada (Grado B) para apoyar su uso. Todos los demás agentes actualmente disponibles que se revisaron tenían pruebas deficientes para apoyar su uso. Un estudio más reciente en personas recetadas opioides encontró evidencia similar para apoyar el uso de polietilenglicol, lactulosa y senósidos.25 por último, las directrices de 2016 de la American Society of Colon and Rectal Surgeons no mencionan el docusato, aunque comentan la escasez de datos sobre ablandadores de heces., Sus recomendaciones para la terapia laxante son similares a las de las revisiones previamente discutidas.26 en última instancia, la elección de la terapia, farmacológica y no farmacológica, debe ser individualizada para cada paciente en función del contexto clínico y la causa del estreñimiento. Los tratamientos no farmacológicos incluyen modificación de la dieta, movilización, goma de mascar y biorretroalimentación. Si se requiere farmacoterapia, use laxantes con la evidencia más fuerte.,
recomendaciones
- En pacientes con estreñimiento o en riesgo de estreñimiento, use laxantes con eficacia probada (como polietilenglicol, lactulosa, psyllium o senósidos) para el tratamiento o profilaxis del estreñimiento en lugar de usar docusato.
- discuta la de-prescripción para pacientes que usan docusate antes del ingreso.
- retire el docusate del formulario del hospital.
conclusión
El docusato es comúnmente utilizado para el tratamiento y prevención del estreñimiento en pacientes hospitalizados, con costos asociados significativos., Esta práctica común continúa a pesar de la poca evidencia que respalda su eficacia y muchos ensayos que no muestran beneficios sobre el placebo. Se recomienda disminuir la utilización de terapias ineficaces como el docusato. Volviendo a la presentación del caso, el hospitalista debe iniciar al paciente con terapias alternativas, en lugar de docusato, como polietilenglicol, lactulosa, psyllium o senósidos, que tienen mejor evidencia que respalda su uso.
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divulgaciones
todos los autores niegan cualquier conflicto de interés relevante con el manuscrito adjunto.