una mujer de 91 años se presentó para la evaluación de una mancha oscura asintomática en el labio inferior de duración desconocida. She was not aware of any recent trauma to the area and denied any new systemic medications. Su historial médico anterior fue significativo para el asma y el hipotiroidismo. Sus medicamentos actuales incluyen albuterol (inhalado cuando es necesario) y Levotiroxina., El examen mostró una mácula negra lineal de 3×1 mm en la porción central del labio inferior de la mucosa que no blanqueaba con diascopía (Figura 1). Se realizó una biopsia con sacabocados.
¿Cuál es Su Diagnóstico?
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diagnóstico: tatuaje de amalgama
Figura 1. Mácula negra en el labio inferior de una mujer de 91 años.
un tatuaje de amalgama es una lesión pigmentada azul, gris o negra en la mucosa oral, que incluye la encía, los labios, el paladar o la lengua., La amalgama, un metal que consiste en plata, estaño, mercurio, cobre y zinc, se usa a menudo en empastes dentales.1 cuando se deposita en los tejidos blandos orales durante los procedimientos dentales, se forma un tatuaje de amalgama. Típicamente, esto puede ocurrir ya sea por difusión a través de tejido blando de rellenos de extremo de raíz, abrasión accidental de la mucosa por instrumentos rotativos de alta velocidad, o deposición de restos de amalgama dejados durante la extracción.2,3
presentación clínica
Los tatuajes de amalgama se presentan típicamente como máculas grises, azules o Negras No blanching en la mucosa oral (Figuras 1 y 2)., La inspección de la cavidad oral muestra que el pigmento es contiguo con la restauración dental o en un sitio que de forma repetitiva o traumática entra en contacto con el diente alterado, similar a nuestra paciente cuyo labio inferior había sido contactado por la restauración en sus dientes superiores.4
la Figura 2. Sitio del implante Dental en el maxilar de una mujer de 91 años con hiperpigmentación de la encía adyacente a los incisivos centrales.,
hallazgos patológicos
el examen microscópico de muestras de tejido de tatuaje de amalgama muestra gránulos de pigmento radiopaco exógeno ya sea como depósitos grandes, o más comúnmente, en una forma granular fina.1 estos aparecen como cuerpos pequeños y oscuros que varían en tamaño de 0.1 A 0.5 µm. Los gránulos de pigmento se pueden encontrar en los niveles estromal, perineural y muscular o en las glándulas salivales submucosas. Los depósitos granulares negros ubicados en fibras elásticas y de colágeno están frecuentemente presentes, formando cadenas granulares o dispuestas de manera desordenada., Las reacciones granulomatosas de tipo cuerpo extraño con células gigantes fagocitantes de pigmento son poco frecuentes, típicamente relacionadas con un tamaño de partícula mayor de 2,5 µm. Los depósitos grandes pueden estar más comúnmente rodeados por una cápsula fibrosa libre de reacción inflamatoria.5 los gránulos se distinguen por la falta de tinción positiva con Fontana-Masson, ácido periódico-Schiff o S100.,
el análisis inmunohistoquímico revela un número elevado de mastocitos CD117+, que se cree que están asociados con ciertos metales pesados como el oro, el mercurio y la plata que pueden influir en la función y la supervivencia de los mastocitos e inducir autoinmunidad en individuos genéticamente predispuestos.6
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diagnóstico diferencial
Si bien la patología puede ser distintiva, la apariencia clínica de los tatuajes de amalgama puede ser difícil de discernir de otras lesiones pigmentadas de la cavidad oral., El diagnóstico clínico diferencial de un tatuaje de amalgama se resume en la tabla.7-13
Epidemiología
un tatuaje de amalgama se encuentra en hasta 0.4% a 0.9% de la población general y se cree que es la causa más común de pigmentación solitaria o focal de la mucosa oral.4 la amalgama se usa más comúnmente para rellenar defectos creados en el tratamiento de la caries dental. Un tatuaje de amalgama consiste no solo en plata, sino también en otras aleaciones, como estaño, cobre, zinc y mercurio líquido.,8,10
patogénesis
el inicio del tatuaje de amalgama después de la restauración dental es variable, desde inmediatamente después del procedimiento hasta meses después. El mecanismo postulado de la patogénesis es que el tatuaje resulta de fricción prolongada o trauma que conduce a la sanguijuela de metal en el tejido adyacente.4
Tratamiento
un tatuaje de amalgama es un proceso benigno. Sin embargo, el tratamiento de la discromia puede ser deseado por razones cosméticas. La terapia más común consiste en una intervención quirúrgica con una biopsia por escisión que resulta en la extirpación del tejido de la mucosa., La terapia con láser también puede proporcionar resultados excepcionales en la eliminación de alteraciones inducidas por amalgama en la piel y la mucosa.
la ventaja de la eliminación con láser de diodo de los tatuajes de amalgama es que se puede realizar como tratamiento ambulatorio sin el uso de un bisturí y la posterior costura de la herida. Además, el procedimiento es simple, con un traumatismo mínimo en el tejido circundante. Las partículas de pigmento fracturadas se fagocitan y se eliminan por medio de un exudado transepidérmico., El número de tratamientos necesarios para la eliminación del tatuaje depende de la densidad y el tipo de material del que surgió el tatuaje, así como la ubicación del tatuaje.14,15
Nuestra paciente
el examen microscópico de la muestra de biopsia de su labio inferior mostró múltiples focos de pigmento exógeno dentro de la submucosa. El examen físico más cercano también mostró pigmentación negra en la base de las restauraciones en los dientes superior e inferior en los que se utilizó amalgama (Figura 2)., La historia adicional fue proporcionada por la paciente que confirmó la restauración previa con implantes dentales en sus incisivos centrales superiores e inferiores. Aunque no recordaba haberse mordido el labio inferior, se sospechaba la adquisición traumática del tatuaje. La mayoría de su tatuaje había sido removido durante la biopsia y no se observó lesión clínica residual; por lo tanto, no se requirió tratamiento adicional. No ha habido recurrencia del tatuaje en los exámenes de seguimiento.,
conclusión
un tatuaje de amalgama resulta de un trauma agudo o crónico en áreas adyacentes a la amalgama que se ha introducido en la cavidad oral secundaria a un procedimiento dental. Se produce en hasta el 1% de la población general y se encuentra más comúnmente en la encía adyacente, pero también puede ocurrir en el paladar duro o la lengua. La nueva aparición de una lesión pigmentada oscura en la cavidad oral plantea la preocupación de una lesión benigna o maligna. Por lo tanto, a menudo se requiere una biopsia para establecer el diagnóstico. El manejo puede incluir escisión o terapia con láser.,
ms Basu es estudiante de medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de California En San Diego en La Jolla, CA.
El Dr. Cohen es dermatólogo certificado por la junta en San Diego Family Dermatology en National City, CA.
Divulgación: los autores no informan de relaciones financieras relevantes.
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