cómo diagnosticar y manejar Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis (TV) es la infección de transmisión sexual (its) No viral más común con un estimado de 276.,4 millones de casos en todo el mundo en 2008. Hay una variación regional significativa; las tasas más altas se encuentran en las Américas con una prevalencia de 22% en mujeres y 2,2% en hombres, en contraste con el sudeste asiático con una prevalencia de 5,6% y 0,6%, respectivamente. En Inglaterra en 2016, se registraron 6.584 casos en mujeres y 490 en hombres. En el Reino Unido, la televisión tiende a agruparse en áreas urbanas específicas, especialmente Londres y Birmingham, entre las minorías étnicas negras y en los reclusos. A diferencia de otras its, la TV se encuentra más comúnmente en mujeres mayores de 25 años.,

transmisión

TV es un protozoo flagelado y, en adultos, la transmisión es casi exclusivamente a través de relaciones sexuales y requiere inoculación intravaginal o intrauretral del organismo, pero también puede transmitirse compartiendo juguetes sexuales con una persona infectada. En las mujeres, el organismo se encuentra en la vagina, la uretra y las glándulas parauretrales. La infección uretral está presente en el 90% de las mujeres infectadas, aunque la uretra es el único sitio de infección en menos del 5% de los casos. La TV también se puede transmitir de una madre infectada a su bebé durante el parto., En los hombres la infección suele ser de la uretra, aunque se han aislado tricomonas del saco subpreputial y lesiones del pene.

Síntomas

La mayoría de los individuos infectados son asintomáticos. En las mujeres, la infección puede persistir durante largos períodos, posiblemente meses o incluso años; sin embargo, en los hombres generalmente persiste por menos de 10 días, posiblemente debido a la falta de estrógenos.

alrededor del 10-60% de las mujeres son asintomáticas., Los síntomas que aparecen, generalmente de 5 a 28 días después de la infección, no son específicos de la TV e incluyen flujo vaginal variable (Figura 1), picor vulvar, disuria u olor ofensivo. Ocasionalmente la queja que se presenta es de baja incomodidad abdominal o ulceración vulvar: la infección por TV se asocia con enfermedad inflamatoria pélvica,. La infección por TV puede tener un resultado perjudicial en el embarazo y se asocia con el parto prematuro y el bajo peso al nacer,.,

la mayoría de los hombres son asintomáticos y suelen presentarse como parejas sexuales de mujeres infectadas. Los síntomas más comunes en los hombres son secreción uretral y/o disuria. Otros síntomas incluyen irritación uretral y frecuencia urinaria., El paciente puede quejarse de una descarga uretral purulenta copiosa o síntomas de complicaciones (por ejemplo, prostatitis), aunque estos síntomas son raros,.

existe evidencia de que la infección por tricomonas mejora la transmisión del VIH, y puede haber un mayor riesgo de infección por TV en aquellos que son VIH Positivos.

diagnóstico

como la mayoría de los hombres no tienen síntomas, y los síntomas en las mujeres son inespecíficos, se desconoce qué tan pronto después de la infección TV se puede identificar mediante las pruebas disponibles. Las pruebas para la televisión están experimentando una transición en el Reino Unido., Hasta hace poco, el pilar del diagnóstico ha sido la microscopía inmediata de las secreciones vaginales para buscar el organismo móvil. Esta sigue siendo una prueba útil en el punto de atención en mujeres sintomáticas, pero, con el advenimiento de las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAATs), se reconoce que los NAATs tienen una sensibilidad y especificidad mucho mayores, especialmente en hombres y mujeres asintomáticas.

Se deben realizar pruebas diagnósticas de TV en mujeres que se quejen de flujo vaginal o vulvitis, o en aquellas que presenten evidencia de vulvitis y / o vaginitis al examinarlas., La prueba en hombres se recomienda para los contactos de la TV, y se debe considerar en ésos con la uretritis persistente. En el recuadro 1 se proporciona más información sobre los diferentes sitios a muestrear para hombres y mujeres.

Las decisiones sobre la detección deben basarse en la epidemiología local de la TV, pero deben tenerse en cuenta para las personas en entornos de alta prevalencia (por ejemplo, clínicas de ITS y prisiones) y para las personas asintomáticas con alto riesgo de infección (por ejemplo, personas con múltiples parejas sexuales, intercambio de sexo por pago, consumo de drogas ilícitas o antecedentes de ITS).,

a las mujeres sintomáticas se les recomienda asistir a una clínica de salud sexual donde la microscopía del punto de atención puede probar la TV. Sin embargo, esto no está disponible en otros ajustes. Con la mayor disponibilidad de NAATs para la televisión, más laboratorios de Microbiología están proporcionando pruebas, pero esto no es universal, especialmente a entornos distintos de las clínicas de salud sexual. Por lo tanto, si se sospecha TV, se debe aconsejar al paciente que asista a su clínica de salud sexual local o se debe contactar al laboratorio local para establecer si realiza pruebas de TV.,

microscopía

la microscopía para el diagnóstico de TV (Figura 2) tiene la ventaja de que se puede realizar cerca del paciente en un entorno clínico., Se mezcla una muestra de flujo vaginal con una pequeña gota de solución salina en un portaobjetos de vidrio. La preparación húmeda debe leerse dentro de los 10 minutos de la recolección porque las tricomonadas perderán rápidamente la motilidad y serán más difíciles de identificar. La sensibilidad es mayor en las mujeres que presentan flujo vaginal y la visualización de tricomonas móviles en estas mujeres indica la presencia de infección. Sin embargo, se informa que la sensibilidad es tan baja como 45-60% en mujeres e incluso menor en hombres; por lo tanto, un resultado negativo debe interpretarse con precaución., La especificidad con el personal capacitado es alta.

el cultivo de TV tiene una mayor sensibilidad en comparación con la microscopía y puede detectar TV en hombres; sin embargo, toma hasta cinco días para producir un resultado., El cultivo fue considerado el «estándar de oro», pero las pruebas moleculares han demostrado tener una mayor sensibilidad.

detección Molecular

Los NAATs — que se están convirtiendo en el ‘estándar de oro’ actual-ofrecen la mayor sensibilidad para la detección de TV y deben ser la prueba de elección donde los recursos lo permitan. NAATs puede detectar ADN TV en hisopos vaginales o endocervicales y en muestras de orina de mujeres y hombres con sensibilidades de 88-97% y especificidades de 98-99%,,,. Se requieren hisopos específicos dependiendo de la plataforma utilizada.,

tratamiento

Los Nitroimidazoles son la única clase de medicamentos antimicrobianos que se sabe que son eficaces contra las infecciones por TV. La terapia antibiótica sistémica es necesaria debido a la alta frecuencia de infección de la uretra y las glándulas parauretrales en las mujeres. Una revisión Cochrane ha encontrado que casi cualquier medicamento nitroimidazol administrado como una sola dosis o durante un período Más Largo da como resultado una cura parasitológica en > el 90% de los casos., El tratamiento de dosis única Oral con cualquier nitroimidazol parece ser efectivo para lograr una cura parasitológica a corto plazo, pero se asocia con efectos secundarios más frecuentes que el tratamiento oral más prolongado. Existe una tasa de curación espontánea del orden del 20-25%. Ver Recuadro 2 para los regímenes de tratamiento recomendados y alternativos.

el tinidazol es generalmente más caro, pero alcanza niveles más altos en el suero y el tracto genitourinario; tiene una vida media más larga que el metronidazol (12.5 horas frente a 7.3 horas); y tiene menos efectos secundarios gastrointestinales.

El gel de metronidazol no alcanza niveles terapéuticos en la uretra y las glándulas perivaginales. Dado que es menos eficaz que el metronidazol oral, no se recomienda.,

para reducir la posibilidad de una reacción similar al disulfiram, se recomienda la abstinencia del consumo de alcohol durante el tratamiento y durante 24 horas después de completar el metronidazol o 72 horas después de completar el tinidazol.

embarazo y lactancia

es probable que el metronidazol cure la tricomoniasis, pero no se sabe si este tratamiento tendrá algún efecto en los resultados del embarazo. Los metanálisis han concluido que no hay evidencia de teratogenicidad por el uso de metronidazol en mujeres durante el primer trimestre del embarazo,,., Metronidazole se puede utilizar en todas las etapas del embarazo y durante la lactancia. Las mujeres sintomáticas deben ser tratadas en el momento del diagnóstico, aunque algunos médicos han preferido aplazar el tratamiento hasta el segundo trimestre. El Formulario Nacional Británico desaconseja los regímenes de dosis altas durante el embarazo. El metronidazol entra en la leche materna y puede afectar su sabor. Los fabricantes recomiendan evitar las dosis altas Si se amamanta, o si se usa una sola dosis de metronidazol, se debe interrumpir la lactancia materna durante 12-24 horas para reducir la exposición infantil.,

la seguridad del tinidazol en mujeres embarazadas no ha sido bien evaluada. El fabricante afirma que el uso de tinidazol en el primer trimestre está contraindicado.

individuos VIH Positivos

hay pocos datos disponibles para guiar el manejo de la infección por TV en individuos VIH Positivos. Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado reciente demostró que una dosis oral única de 2 g de metronidazol no era tan eficaz como 500 mg de metronidazol dos veces al día durante 7 días para la tricomoniasis en mujeres infectadas por el VIH.,

alergia

no existe una alternativa eficaz a los compuestos de 5-nitroimidazol. Se han notificado reacciones de hipersensibilidad en pacientes que usan metronidazol y tinidazol, y se desconoce si hay reactividad cruzada entre los dos agentes. Es importante tomar una historia exacta para establecer que existe una verdadera alergia. Las reacciones adversas que pueden ocurrir incluyen anafilaxia, erupciones cutáneas, erupciones pustulares, prurito, rubor, urticaria y fiebre. En casos de alergia verdadera, la desensibilización al metronidazol se ha descrito en informes de casos y podría ser considerada,., Helms et al. se reportaron datos recopilados de médicos que consultaron a los Centros para el Control y la prevención de Enfermedades (CDC) en 59 mujeres con sospecha de hipersensibilidad al metronidazol. A los 15 pacientes sometidos a la desensibilización con metronidazol y tratados con metronidazol se les erradicó la infección. Se utilizaron regímenes de tratamiento alternativos para 17 sujetos del estudio con una tasa de curación de solo 29,4%.

el fracaso del tratamiento

la TV persistente o recurrente se debe a una terapia inadecuada, reinfección o resistencia., Por lo tanto, los farmacéuticos y profesionales de la salud deben verificar lo siguiente:

• cumplimiento, y excluir vómitos de metronidazol;
• Antecedentes sexuales para la posibilidad de reinfección y preguntar si la Pareja(s) han sido tratados.

un estudio que investigó infecciones repetidas por TV al mes siguiente de la dosis stat de metronidazol 2G encontró que el 7% de las mujeres VIH negativas y el 10% de las mujeres VIH positivas seguían infectadas debido al fracaso del tratamiento, lo que sugiere que un número significativo de mujeres no responden a la terapia de dosis única., Cada vez se reconoce más el fracaso del tratamiento debido a la resistencia a los antibióticos. Estas mujeres deben ser vistas en una clínica de salud sexual porque el manejo de la infección es desafiante. Un número responderá al re-tratamiento con la terapia inicial, pero otros regímenes complejos con tratamiento sistémico prolongado en combinación con terapia local pueden ser necesarios para afectar el alivio de los síntomas y una cura parasitológica,,,,,,,.

seguimiento

Las pruebas de curación solo se recomiendan si el paciente permanece sintomático después del tratamiento o si los síntomas reaparecen.,

consejo general

las parejas sexuales actuales y cualquier pareja en las cuatro semanas anteriores a la presentación deben ser examinadas para la gama completa de ITS y tratadas para TV, independientemente de los resultados de las investigaciones. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten las relaciones sexuales durante al menos una semana y hasta que ellos y su(s) Pareja (s) hayan completado el tratamiento y el seguimiento.

Se debe dar a los pacientes una explicación detallada de su condición, con especial énfasis en las implicaciones a largo plazo para la salud de sí mismos y de su(s) Pareja (s)., Esto debería reforzarse proporcionándoles información escrita clara y precisa. Ver recuadro 3 para información general a proporcionar a los pacientes.