de acuerdo con las directrices de la American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Disease Society of America (IDSA), se deben obtener radiografías de tórax posteroanterior (PA) si se sospecha neumonía en adultos. Las imágenes laterales también deben ser adquiridas si es posible.
los hallazgos radiológicos de neumonía viral en adultos son variables y se superponen. La correlación entre los hallazgos patológicos y radiológicos es buena., Debido a que los virus son patógenos intracelulares, la mayoría de los cambios patológicos en el entorno de la neumonía viral ocurren en el epitelio y el tejido intersticial adyacente. De acuerdo con la virulencia y la tasa de desarrollo de la infección, se pueden observar 2 tipos de reacciones patológicas y aspectos radiológicos: (1) curso habitual, prolongado o insidioso de la neumonía; y (2) neumonía rápidamente progresiva o virulenta.
la forma habitual (curso de larga duración o insidioso de la neumonía) se caracteriza por infiltrados linfáticos en los septos alveolares., Estos a veces se extienden al pulmón adyacente a los bronquiolos terminales y respiratorios o incluso a lo largo del lóbulo en casos raros. En estudios radiológicos, estos hallazgos aparecen como nódulos de 4 a 10 mm, mal definidos y áreas irregulares de opacidad peribronquial en vidrio esmerilado y consolidación del espacio aéreo, con hiperinsuflación variable.,
la neumonía rápidamente progresiva o virulenta con hemorragia alveolar difusa se extiende al intersticio y al espacio aéreo (con infiltrado intersticial, hemorragia del espacio aéreo, edema, fibrina, hiperplasia de neumocitos tipo 2, formación de membrana hialina). La radiografía de tórax muestra la rápida confluencia de consolidaciones irregulares, unilaterales o bilaterales y opacidad de vidrio esmerilado o nódulos centrilobulares mal definidos.,
neumonía por Adenovirus
los hallazgos patológicos de neumonía adenoviral están representados por áreas irregulares de consolidación hemorrágica que evolucionan a necrosis y hemorragia alveolar difusa, bronquiolitis necrotizante con sobreinsuflación y atelectasia. Los hallazgos radiográficos habituales son bronconeumonía bilateral difusa y sobreinflación grave. El colapso Lobar y la atelectasia son una complicación frecuente; la atelectasia del lóbulo superior derecho es más común en bebés, y el colapso del lóbulo inferior izquierdo es común en niños mayores., Los cambios radiológicos se resuelven en 2 semanas en casos sin complicaciones.
aproximadamente el 53% de los niños con neumonía adenoviral aguda desarrollan una forma de enfermedad crónica: bronquiectasia, bronquiolitis obliterativa, fibrosis intersticial o síndrome pulmonar hiperlucente unilateral. Aproximadamente el 64% de los casos complicados se describen en niños menores de 2 años.
en los receptores de trasplante de pulmón, la neumonía adenoviral es más grave, con la tasa de mortalidad más alta en comparación con los pacientes con otros virus respiratorios., Los hallazgos radiológicos se han encontrado para ser más graves, por lo general, que los encontrados en RSV o PIV neumonía. Los cambios consisten en consolidaciones homogéneas progresivas que se desarrollan a lo largo de días o semanas. Se observan derrames pleurales en el 20% de los pacientes.
neumonía por CMV
los hallazgos patológicos en la neumonía por CMV difieren según el grado de inmunosupresión del huésped., En pacientes trasplantados moderadamente inmunocomprometidos, la neumonía intersticial, los nódulos inflamatorios o hemorrágicos, la neumonía organizada y la neumonía necrotizante grave se deben al mecanismo inmunitario mediado por células T.
Los pacientes con inmunosupresión aumentada, como los que tienen SIDA, tienen una alta densidad de cuerpos de inclusión del CMV. Estos son directamente responsables de neumonitis severa o daño alveolar difuso. En los receptores de trasplantes de órganos sólidos, la neumonía por CMV a menudo aparece normal o mínimamente anormal en las radiografías de tórax., En una serie de receptores de trasplante de pulmón con Neumonitis por CMV comprobada, solo un tercio de los pacientes tenían radiografías anormales. No se registraron muertes en el grupo con radiografías normales, en comparación con la mortalidad del 18% en el grupo con anomalías radiográficas.
cuando es anormal, las radiografías de tórax revelan un patrón intersticial de enfermedad, que suele ser difuso y que involucra las bases. El patrón intersticial consiste en la acentuación de las líneas Kerley A y Kerley B o de opacidades difusas, nebulosas y de vidrio esmerilado.,
relativamente pocos informes señalan neumonía por CMV en huéspedes inmunocompetentes. Se describieron infiltrados intersticiales en unos pocos pacientes de una serie de 34 pacientes inmunocompetentes.
neumonía por Coxsackievirus
en los pocos casos notificados de neumonía por coxsackievirus, el patrón radiográfico consiste en una infiltración perihilar fina. En los casos con pleurodinia, se puede observar consolidación parenquimatosa en las bases pulmonares.,
neumonía por VEB
la afectación pulmonar por VEB se caracteriza por infiltrados mononucleares en haces broncovasculares y septos interlobulares y también en exudados alveolares. El análisis radiográfico de tórax en 59 casos de mononucleosis infecciosa reveló esplenomegalia como el hallazgo más frecuente (47%), seguida de agrandamiento del ganglio hilar (13%), patrón reticular difuso que indica enfermedad intersticial (5%) y derrames pleurales bilaterales o unilaterales.,
la consolidación pulmonar en la mononucleosis infecciosa asociada con infiltrados pulmonares intersticiales es poco frecuente.
neumonía por Echovirus
La neumonía por Echovirus tiene un patrón de aumento de las marcas broncovasculares y agrandamiento bilateral de los ganglios linfáticos hiliares.
neumonía por rinovirus
infiltrados pulmonares alveolares y / o intersticiales, consolidación y bronquiolitis complicada son los hallazgos más comunes para la neumonía por rinovirus. Los derrames pleurales son menos comunes.,
neumonía por Hantavirus
Al igual que con otras etiologías virales, se observan edema intersticial y aéreo, infiltrados de linfocitos intersticiales, necrosis epitelial y trombosis vascular en la neumonía por hantavirus. Los aspectos particulares de las lesiones hantavirales son escombros celulares extensos con destrucción de células tipo I y un predominio de neumocitos tipo II, infiltrados de neutrófilos y alveolitis fibrosante.,
Las radiografías de tórax muestran edema intersticial con o sin progresión a enfermedad del espacio aéreo, con distribución central o bibasilar y derrames pleurales comunes. El síndrome de extravasación capilar pulmonar de infección hantaviral puede ser secundario a la insuficiencia renal asociada.,
neumonía por VIH
infiltrados reticulares finos o reticulonodulares en el intersticio pulmonar e infiltrados reticulonodulares gruesos u opacidades con infiltrados alveolares superpuestos en parches se han descrito en pacientes con SIDA o complejo relacionado con el SIDA (ARC) y neumonía intersticial linfocítica comprobada mediante biopsia. Esta enfermedad se considera una reacción benigna del tejido linfático bronquial asociado al VIH. Los hallazgos radiográficos son estables a lo largo del curso de la enfermedad en el 75% de los pacientes.,
neumonía por VHS
la neumonía por VHS generalmente se caracteriza por necrosis alveolar y exudados proteicos, con o sin bronconeumonía necrosante. Se cree que los infiltrados focales son la expresión de secreciones aspiradas, y los infiltrados difusos bilaterales reflejan diseminación hematógena.
un estudio de 23 pacientes con neumonía por VHS-1 mostró opacidades fragmentarias del espacio aéreo segmentario o subsegmental en el 100% y una distribución lobar y opacidades en vidrio esmerilado en el 48%. Alrededor del 30% de los pacientes presentaron opacidades reticulares adicionales., El patrón fue difuso y multifocal en el lla, disperso en el 82%, periférico en el 9% y central en el 4%. Se detectaron derrames pleurales en el 52%. El inconveniente de este estudio fue que algunas de las consolidaciones bilaterales podrían haber sido secundarias al SDRA y no a la infección por el VHS.
otro estudio de 17 pacientes con neumonía por VHS no reveló una alta correlación entre el SDRA y la neumonía por VHS. Los hallazgos más consistentes fueron opacidades bilaterales con un espacio aéreo (3 de 14) o un patrón de espacio aéreo e intersticial mixto (8 de 14)., El patrón de opacidades era bilateral y difuso (12 de 14), y la medida fue lobar (6 de 14), o que participa prácticamente todo el pulmón (6 de 14). Se describieron derrames pleurales (en su mayoría moderados)en 8 pacientes y se encontró atelectasia en 5. La presencia de 2 radiografías de tórax normales en esta serie puede explicarse por la contaminación de las muestras de LBA obtenidas de las Vías Aéreas Superiores.,
en neonatos con infección por VHS-2 contraída durante el parto, se describe el desarrollo progresivo de una radiografía de tórax normal a cambios intersticiales, consolidación del espacio aéreo y consolidación difusa de ambos pulmones. La enfermedad intersticial es difusa, generalmente bilateral, con granularidad y hebras lineales y opacas en las áreas hilar y peribronquial. Los infiltrados alveolares difusos aumentan la opacificación pulmonar sin pérdida de volumen. La consolidación difusa es la expresión de hemorragia pulmonar con neumonitis necrotizante. Se pueden ver derrames pleurales.,
en una serie de 42 pacientes con neumonía por VHS, todas las radiografías mostraron anomalías: infiltrados pulmonares (93%), derrames pleurales (29%) y atelectasias (12%). En una serie de 7 pacientes con neumonía por VHS después de trasplante cardiaco, 5 presentaron cambios difusos bilaterales, ya sea intersticial mixto con espacio aéreo o intersticial y micronodular.,
neumonía por virus de la gripe
Los cambios radiográficos de tórax en la neumonía por gripe (observados en la imagen de abajo) varían desde prominencia intersticial leve a áreas de consolidación irregulares de 1 a 2 cm mal definidas, hasta enfermedad del espacio aéreo extensa debido a edema pulmonar hemorrágico. La hemorragia Alveolar se puede ver como pequeños nódulos centrilobulares. El derrame Pleural es raro y generalmente representa una infección bacteriana. La formación de cavidades sugiere superinfección bacteriana con organismos estafilococos.,
infiltrados intersticiales bilaterales en un paciente de 31 años con neumonía por influenza. los hallazgos radiográficos en trasplantados pulmonares con neumonía gripal son inespecíficos, variando desde opacidades sutiles heterogéneas y lineales hasta una consolidación lobar homogénea que involucra los lóbulos inferiores más que los superiores. Se observan infiltrados por radiografía de tórax en el 36% de los pacientes infectados. Los pacientes con cambios radiográficos de tórax parecen tener desenlaces más graves que los de otros pacientes.,
en una revisión retrospectiva de un solo sitio, las consolidaciones del espacio aéreo (89%) y las opacidades peribronquiales en vidrio esmerilado (89%) que afectan predominantemente a las zonas pulmonares media e inferior fueron los hallazgos de imagen más comunes en pacientes con neumonía H1N1 ingresados en la UCI. Los hallazgos fueron bilaterales en el 94% de los pacientes.
neumonía por virus del sarampión
la neumonía primaria por sarampión produce opacidades reticulares mixtas y consolidación del espacio aéreo. El agrandamiento de los ganglios linfáticos en el hilio se puede ver en los niños., La base patológica de estos hallazgos es la hiperplasia epitelial en bronquiolos y alvéolos peribronquiales, células gigantes multinucleadas en los alvéolos y daño alveolar difuso.
la neumonía atípica por sarampión aparece con consolidación esférica o segmentaria que desaparece rápidamente. El agrandamiento de los ganglios linfáticos hilares y los derrames pleurales se asocian con frecuencia.
La neumonía por sobreinfección bacteriana es de distribución segmentaria, afecta a 1 o ambos lóbulos inferiores y se asocia con frecuencia a atelectasias., La presencia de una opacidad densa es más sugestiva de una etiología bacteriana (88%) que de una etiología viral (36%).
neumonía PIV
los cambios radiográficos en la neumonía PIV son relativamente inespecíficos y consisten en una acentuación difusa o focal de las marcas pulmonares causadas por infiltración peribronquial o peribronquiolar en los lóbulos inferiores.
la neumonía de células gigantes producida por PIV – 3 puede complicarse por proteinosis alveolar; se reporta 1 caso en un receptor de sangre de cordón umbilical trasplantada., El aspecto radiológico fue inespecífico y consistió en infiltrados irregulares bilaterales.
neumonía por VRS
El patrón radiológico de la neumonía por VRS es la expresión de necrosis mucosa e inflamación intersticial asociada con estrechamiento y oclusión bronquial y engrosamiento de la pared bronquial. El aspecto radiológico típico de la infección respiratoria inferior por VRS aún no está bien definido. Los hallazgos típicos todavía se consideran inespecíficos.,
un estudio de 1974 de 126 niños con infección respiratoria baja aguda por VRS mostró características típicas de colapso o retención de aire en áreas pequeñas de consolidación. La captación de aire y la peribronquitis fueron más comunes en bebés menores de 6 meses, mientras que la consolidación se observó con mayor frecuencia después de los 6 meses de edad. La atelectasia fue un hallazgo poco frecuente y no se correlacionó con la edad.
otros autores mostraron que la variabilidad de la infiltración pulmonar está correlacionada con la gravedad de la infección., La atelectasia es más común en niños con hisopos bacterianos positivos que en otros. (La infiltración pulmonar se demuestra en la imagen de abajo.)
infiltrado en el lóbulo medio derecho en un niño de 2 meses de edad con neumonía debida al virus respiratorio sincitial (VRS). el enfisema Lobar puede estar asociado con neumonía por VRS.
un estudio de 128 radiografías de tórax de niños con infección respiratoria inferior mostró principalmente neumonía lobar, bronconeumonía o hallazgos normales en bebés menores de 6 meses., Los niños mayores tenían principalmente peribronquitis o neumonía intersticial, como se muestra en las imágenes del tórax.
un estudio realizado en Alemania demostró 3 hallazgos radiológicos principales en 108 casos confirmados de infección respiratoria inferior por VRS: resultados radiográficos de tórax normales (30%), neumonía central (32%) y peribronquitis (26%). Otros hallazgos fueron enfisema (11%), derrame pleural (6%), bronconeumonía (6%), atelectasia (5%) y neumotórax (0,9%). No se confirmaron diferencias específicas por edad., Las pruebas de laboratorio sensibles para confirmar la infección por VRS y descartar la sobreinfección bacteriana pueden explicar las diferencias entre este estudio y los anteriores.
en adultos, el aspecto radiográfico se complica con frecuencia por infección bacteriana. En un estudio realizado en Ohio, el 40% de los pacientes presentaron signos de neumonía o consolidación; en el 35% se observó una distribución lobar. Se observan derrames pleurales en el 5% de los casos.
en los receptores de trasplante pulmonar, las neumonías por VRS y VPI tienden a ser menos sintomáticas y sin hallazgos radiográficos., Los autores han descrito consolidaciones homogéneas difusas en pacientes similares.
neumonía por el virus del SARS
se han publicado extensos informes sobre hallazgos radiológicos en el SARS desde el inicio de los brotes iniciales en Asia y posteriormente en Canadá en 2003. Los cambios patológicos del SARS consisten en daño alveolar difuso con una pequeña cantidad de infiltrado linfocítico intersticial. La fase temprana se caracteriza por edema pulmonar con formación de membrana hialina, y la fase organizadora se caracteriza por exudados del espacio aéreo organizador fibromixoide celular., Estos hallazgos explican por qué la mayoría de las imágenes de pacientes ingresados con infección por SARS son inespecíficas e indistinguibles de las de otras bronconeumonias virales o bacterianas.
no se puede descartar la enfermedad en pacientes con hallazgos radiológicos negativos. La reexaminación radiográfica, la observación dinámica y la radiografía digital se pueden utilizar para aumentar la sensibilidad de la prueba. La mayoría de los autores enfatizan la necesidad de radiografías seriadas de tórax.
un estudio de 13 trabajadores de la salud canadienses con probable SARS reveló 3 patrones radiográficos distintivos., El patrón más común (observado en el 76,9% de los casos) fue la enfermedad del espacio aéreo periférico focal en el momento de la presentación con resolución gradual. Algunos pacientes tenían radiografías normales inicialmente: el 15,4% desarrolló enfermedad del espacio aéreo focal y el 7,7% tenía neumonía redonda, un hallazgo raro confirmado con otros estudios. Se observó enfermedad Bilateral en el 53,8% de los pacientes y afectación unilateral en el 46,2%. Todos los pacientes tenían enfermedad del espacio pulmonar medio e inferior, y el 46,2% tenían infiltrados pulmonares superiores adicionales., No se encontró evidencia de engrosamiento pleural, derrame, linfadenopatía, caries o cambios clínicamente significativos en las vías respiratorias.
un estudio retrospectivo de 62 niños con SARS de Canadá, Singapur y Hong Kong encontró radiografías de tórax normales en 35,5%. Los hallazgos radiológicos prominentes en los niños restantes fueron áreas de consolidación (opacidades de vidrio esmerilado u opacidades focales, lobares o multifocales; 45,2%), que a menudo fueron periféricas y en los lóbulos inferiores. Se observó engrosamiento peribronquial en el 14,5%. No se observó evidencia radiográfica de adenopatía., Según los autores, la radiografía tiene 2 roles principales en el SARS. El primero es representar la afectación pulmonar en los casos sospechosos de SARS, y el segundo es mostrar cambios radiológicos característicos de otras enfermedades bacterianas o granulomatosas. Los derrames pleurales extensos, neumotórax, neumatocele, absceso pulmonar, cavitación y adenopatía son hallazgos radiológicos poco frecuentes en el SARS.,
neumonía por VZV
la invasión de los pulmones por VZV causa hinchazón, proliferación de células tipo II, daño endotelial en los vasos sanguíneos pequeños y descamación de las células septales alveolares con infiltración mononuclear del tabique alveolar. La organización del exudado fibrinoso en las membranas hialinas y la necrosis hemorrágica focal son comunes.
después de que el paciente se recupera de la enfermedad inicial, se observan nódulos esféricos. Consisten en una cápsula externa, fibrosa, laminada que encierra áreas de colágeno hialinizado o tejido necrótico, con grados variables de calcificación.,
el patrón radiográfico es disperso, mal definido, de 5 a 15 mm de opacidades nodulares (patrón nodular acinar). Estos son confluentes y fugaces e idénticos en huéspedes inmunocompetentes e inmunocomprometidos. Los nódulos se ven en la periferia pulmonar (bases), coalescentes cerca del hila; estos probablemente reflejan la diseminación contigua de la traqueobronquitis. Rara vez se observan marcas reticulares, derrames pleurales y adenopatía hiliar.
las manifestaciones radiográficas suelen aparecer 2-5 días después de la erupción., Tienden a desaparecer en 3-5 días en la enfermedad leve y tardan hasta varias semanas o meses en desaparecer en la enfermedad generalizada.
una complicación aparentemente única de la neumonía VVZ aguda consiste en la aparición tardía (años después del inicio de la neumonía) de calcificaciones densas de 2 a 3 mm, que están bien definidas, dispersas y predominan en la mitad inferior de los pulmones. La frecuencia de estas calcificaciones es de 1,7-2,0% en adultos con neumonía VVZ previa.,
grado de confianza
varios informes han sugerido que la radiografía de tórax no se puede utilizar para diferenciar la neumonía no bacteriana de la neumonía bacteriana. El número limitado de pacientes y las técnicas microbiológicas utilizadas y la amplia variación en términos radiológicos descriptivos limitaron los resultados, y no se pueden extraer conclusiones generales.
lograr la estandarización de los resultados radiológicos es importante para proporcionar confianza en la interpretación de la etiología de la neumonía., El estudio de PERCH reafirmó los hallazgos de que el Acuerdo del observador es mejor para la consolidación y más pobre para los hallazgos de otros infiltrados.
Un grupo de Finlandia matriculó a 215 niños con NAC. Sus resultados mostraron que el 71% de los niños con infiltrados alveolares (especialmente lobares), como se muestra en las radiografías de tórax, tenían evidencia de infección bacteriana. La mitad de los niños con infiltrados intersticiales como único hallazgo radiográfico tenían infección bacteriana. Por lo tanto, los infiltrados intersticiales no fueron una indicación fiable de neumonía viral.,
el diagnóstico de un organismo específico de neumonía viral no se puede hacer solo sobre la base de las características de imagen. Las manifestaciones radiográficas dependen del estado inmunológico del paciente y de enfermedades pulmonares preexistentes o coexistentes. Muchos patógenos pueden tener características radiográficas superpuestas, y no todos los médicos están de acuerdo en el significado de algunos términos descriptivos. Los aspectos de imagen deben integrarse con los datos clínicos y epidemiológicos y confirmarse mediante pruebas de Virología., El reconocimiento de los hallazgos radiológicos ayuda a estrechar el diagnóstico diferencial y a evaluar la evolución de la enfermedad y las complicaciones.