¿qué necesita saber su paciente en la primera visita?
Un paciente puede ser programado para un examen de piel de todo el cuerpo (TBSE) a través de varias vías: derivación de atención primaria, exámenes de detección de cáncer continuos para un paciente de riesgo o transferencia de paciente, o programación dirigida por el paciente para exámenes de detección generales independientemente de los factores de riesgo., En la primera visita del paciente, es imperativo que el curso de la cita sea suave y predecible para la comodidad del paciente y para un examen completo y efectivo. La enfermera inicialmente solicita antecedentes médicos sobresalientes, particularmente antecedentes personales y familiares de cáncer de piel, medicamentos actuales y cualquier preocupación aguda. Luego, la enfermera prepara al paciente para la logística de la TBSE, es decir, desnudarse, ponerse una bata que se ata y se abre en la espalda y sentarse en la mesa de examen., Cuando entro en la sala, la conversación comienza conmigo sentado frente al paciente, revisando detalles sobre su historia y factores de riesgo. Luego el TBSE se ejecuta de pies a cabeza.
¿recomienda ampliamente TBSE?
en primer lugar, la TBSE es una herramienta clínica segura, respaldada por datos que describen una falta de morbilidad notable de los pacientes durante el examen, incluidos los factores psicosociales, y generalmente es bien recibida por los pacientes (Risica et al)., En 2016, el grupo de trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) esbozó sus recomendaciones con respecto a la detección del cáncer de piel, concluyendo que no hay pruebas suficientes para recomendar ampliamente la TBSE. Desafortunadamente, los hallazgos de la USPSTF acumularon datos de todos los tipos de exámenes, incluidos los realizados por no dematólogos, y no extrajeron beneficios y riesgos específicos de la especialidad para los pacientes. La recomendación tampoco esbozó la influencia de la TBSE en la morbilidad y mortalidad de los grupos de riesgo., Las directrices se centran en las tendencias de la práctica de la atención primaria; por lo tanto, las sociedades especializadas, como la Academia Americana de Dermatología, emitieron declaraciones siguiendo la recomendación de la USPSTF que describen estas aclaraciones sobresalientes, a saber, que la TBSE detecta el melanoma y los carcinomas de queratinocitos antes que en los pacientes que no se someten a exámenes de detección. Faltan ensayos controlados aleatorios para probar esta observación, en particular debido a la ética de retener los exámenes de detección de un grupo de estudio prospectivo., Sin embargo, en 2017, Johnson et al describieron los mejores datos de supervivencia disponibles en conjunto con la declaración de la USPSTF para llegar a las recomendaciones de detección más beneficiosas para los pacientes, dirigidas específicamente a los grupos de riesgo-aquellos con antecedentes de cáncer de piel, inmunosupresión, bronceado en interiores y/o muchas quemaduras solares con ampollas, y varios otros parámetros genéticos-para al menos TBSE anual.,
la técnica y la reproducibilidad de la TBSE tampoco están estandarizadas, aunque parecen haber sido aprendices entrañables pero implementadas de manera variable a través de generaciones de residentes de Dermatología que avanzan en la práctica. Como es, dependiendo de la superficie corporal del paciente, la movilidad, la voluntad de desnudarse y los adornos (por ejemplo, tatuajes, aparatos para el cabello), múltiples factores pueden restringir la vista completa de la piel de un paciente., Recientemente, Helm et al propusieron estandarizar la secuencia TBSE para minimizar las áreas omitidas del cuerpo, lo que puede convertirse en una herramienta imperativa para la enseñanza simplificada de los residentes y los encuentros óptimos de detección.
¿cómo se mantiene a los pacientes en conformidad con la TBSE?
durante y después de la TBSE, generalmente describo cualquier lesión preocupante y planifico pruebas adicionales, exámenes de detección y estrategias de prevención conductual., La frecuencia de TBSE y la importancia del cumplimiento se discuten durante la visita y se refuerzan en la caja, donde las plantillas de citas se establecen con un año de anticipación para las personas con cáncer de piel. Además, en el caso de las personas con melanoma, se les da prioridad a sus citas para que las cancelaciones o retrasos se reprogramen de manera preferente., Particularmente durante la discusión sobre la frecuencia de TBSE, enfatizo la comparación y la importancia de esta visita similar a otros exámenes recomendados, como mamografías y colonoscopias, y que nosotros, como dermatólogos, somos parte de su equipo de vigilancia del cáncer.
¿Qué hace si los pacientes rechazan sus recomendaciones?
algunos pacientes rechazan una bata o la eliminación de ciertos artículos de ropa (por ejemplo, ropa interior, calcetines, pelucas). Algunos pacientes posponen una TBSE anual al momento de pagar y programan una cita solo cuando surge una lesión preocupante., Mi consejo es no avergonzar a los pacientes y aprovechar todo lo que el paciente pueda y se sienta cómodo para mostrarnos y estar presente, acogiendo con beneplácito que tengamos la oportunidad de cuidar de ellos y detectar el cáncer en cualquier capacidad. En las regiones de práctica insuficientemente atendidas o con un presupuesto limitado, el examen dirigido a la lesión vs TBSE puede ser el único método de detección utilizado e incluso puede atraer a más pacientes a un centro de detección (Hoorens et al).
en la esquina opuesta están aquellos pacientes que consideran que el intervalo TBSE recomendado es demasiado infrecuente, lo que plantea un delicado dilema., En mi opinión, estas situaciones presentan otra cohorte de riesgos. Es decir, el paciente puede llegar a ser (o seguir siendo) demasiado obsesionado con los pequeños detalles de cada lesión de la piel, y en mi experiencia, tienden a desarrollar el hábito de esperar al menos 1 biopsia en cada visita, por lo general de una lesión de su elección. Dependiendo de la validez de esta expectativa frente a mi examen clínico, puede llevar a una discusión difícil con el paciente sobre el sobremuestreo de lesiones y el potencial de muchas cicatrices, reexcisiones copiosas para patología de lesiones ambiguas y una tendencia a alejarse de la atención clínica prudente., Además, las visitas múltiples conllevan más copagos de los pacientes y tiempo fuera de la escuela, el trabajo o el hogar. Para aliviar la mente del paciente, aconsejo llamar a nuestra oficina para una visita más aguda si hay una lesión preocupante; además, recomiendo tomar una fotografía de un teléfono inteligente de una lesión preocupante y monitorizarla para ver si hay cambios o enviar la fotografía a nuestro sistema de mensajería del portal del paciente para que podamos evaluar su agudeza.
¿qué consejos para llevar a casa le da a los pacientes?,
a medida que termina la visita, explico que el autoexamen en el hogar o el examen realizado por un compañero entre las visitas es intuitivamente un valioso complemento de detección para el cáncer de piel. En 2018, La USPSTF recomendó asesoramiento para la prevención del cáncer de piel conductual y autoexamen solo para cohortes de edad más joven con piel clara (de 6 meses a 24 años), pero su utilidad en la práctica especializada debe estar calificada., Posteriormente, la Asociación de la Academia Americana de Dermatología emitió una declaración para apoyar las prácticas seguras de protección solar y la auto-detección diligente de lesiones cambiantes, ya que la detección y el manejo tempranos del cáncer de piel pueden conducir a una disminución de la morbilidad y mortalidad por estas neoplasias.