el uso rutinario de contraste (tanto oral como IV, y ciertamente rectal) es innecesario para la mayoría de las TC abdominales realizadas en el de. Al menos eso es lo que la literatura dice una y otra vez.,
un creciente cuerpo de investigación se opone a esta práctica radiológica común
el uso rutinario de contraste (tanto oral como IV, y ciertamente rectal) es innecesario para la mayoría de tomografía computarizada realizada en el Departamento de emergencias. Al menos eso es lo que la literatura dice una y otra vez.
desafortunadamente, muchos radiólogos no están de acuerdo. ¿Su objeción se basa en un análisis sólido de la literatura? Apenas. En la mayoría de los casos es una cuestión de preferencia personal., Han estado usando contraste desde su residencia, o al menos desde que CTs entró en escena, y simplemente se sienten más cómodos con él. ¿Han hecho un esfuerzo honesto para comparar resultados con y sin contraste ? Probablemente no. ¿Les importa que el contraste oral agregue aproximadamente dos horas a una estadía en el de y, incluso cuando se administra, con frecuencia no llega al ciego? Probablemente no.
pero cuando el uso del contraste está sujeto al intenso reflector de la investigación científica, la respuesta parece ser bastante clara. Es el paciente atípico con dolor abdominal no traumático el que necesita contraste.,
Antes de tomar el «contraste, no hay contraste» brazo de lucha, necesitamos dar un paso atrás y preguntarse, «¿por Qué estamos haciendo muchos abdominales CTs en el primer lugar?»No voy a gastar esta columna explicando por qué el examen clínico puede hacer que muchos CT sean innecesarios. Podría ser una columna entera., De lo que quiero hablar es del uso de la ecografía como primera prueba para visualizar el contenido abdominal y luego, y solo entonces, considerar la TC si los resultados son equívocos y la imagen todavía se considera necesaria. Esto sería una desviación dramática de nuestra cultura de pruebas actual, donde los CT son los nuevos CBCs (¡no llame al cirujano sin uno!).
incluso el American College of Radiology ha tomado la posición radical de que, al menos en niños con sospecha de apendicitis, una ecografía debe considerarse como una opción., ¿Por qué no en todas las edades y por qué no utilizar un lenguaje más fuerte que «debe ser considerado»? Tendremos que estar satisfechos con los pasos de bebé, ya que probablemente sería el radiólogo poco común en los Estados Unidos quien promovería activamente seguir este consejo. Pero esto es exactamente lo que dice la ACR. (Como un aparte, esta es una de las cinco recomendaciones de la ACR de «elegir sabiamente».)
no realice la tomografía computarizada (TC) para la evaluación de la sospecha de apendicitis en niños hasta después de que el ultrasonido se haya considerado como una opción.,
aunque la TC es precisa en la evaluación de la sospecha de apendicitis en la población pediátrica, el ultrasonido es casi tan bueno en manos experimentadas. Dado que el ultrasonido reducirá la exposición a la radiación, el ultrasonido es la consideración inicial preferida para el examen por imágenes en niños. Si los resultados del examen de ultrasonido son equívocos, puede ser seguido por TC. Este enfoque es rentable, reduce los riesgos potenciales de radiación y tiene una precisión excelente, con una sensibilidad y especificidad reportadas del 94 por ciento.,
parece que los radiólogos estadounidenses no tienen la experiencia (léase: habilidad + confianza) de sus hermanos europeos en adoptar este enfoque de «ultrasonido primero», pero un curso de dos semanas en Cancún probablemente ayudaría mucho a resolver el problema. El EPs puede ayudarlos a obtener esta experiencia ordenando la prueba correcta en estos casos: una ecografía y no una TC. Los EPs deben dejar de ayudar e instigar este proceso. Y tenemos que citar el apoyo de la ACR para que no parezcamos un montón de radicales sin nada.,
Pero vamos a seguir con el tema en cuestión – en contraste abdominal CTs. Entonces, ¿qué tal algunos artículos que indican que el contraste oral es una pérdida de tiempo en el entorno de sospecha de apendicitis, el entorno más común en el que se usa el contraste oral?
en lugar de ir tediosamente a través de estudio tras estudio sobre este tema, aquí hay dos análisis, uno publicado en 2010 con siete ensayos de alta calidad y otro en 2005 con 23 ensayos., Y sí, si usted se está preguntando, la respuesta a este dilema era claramente conocido ya en 2005! Y capte la frase final en el artículo de 2005: la precisión diagnóstica de la TC sin contraste «fue al menos tan comparable» como con el contraste en la evaluación de la apendicitis. De hecho, los datos muestran que fue un poco mejor.
exactitud diagnóstica de la tomografía computarizada sin contraste para apendicitis en adultos: Una revisión sistemática
Hlibczuk, V.,, et al, Ann Emerg Med 55(1):51, enero 2010
antecedentes: la tomografía computarizada abdominal (TC) sin contraste se utiliza a menudo en la evaluación de la sospecha de apendicitis, pero su precisión diagnóstica ha sido cuestionada.
Métodos: los autores, coordinados en la Universidad de Columbia en Nueva York, realizaron una revisión sistemática de la literatura, examinando todas las bases de datos electrónicas relevantes y las bibliografías de estudios pertinentes y revisiones sistemáticas previas, para evaluar la precisión de la TC helicoidal sin contraste en pacientes adultos del departamento de emergencias (de) con sospecha de apendicitis aguda., Hubo criterios específicos de inclusión y exclusión, y dos autores seleccionaron y seleccionaron artículos de forma independiente, extrajeron datos y evaluaron la calidad del estudio. Los pacientes deben haber sido escaneados en un escáner helicoidal de múltiples cortes. El estándar de referencia diagnóstica fue el diagnóstico final en la cirugía o el intento de seguimiento clínico en un mínimo de dos semanas.
conclusiones: la tomografía computarizada sin contraste es razonablemente sensible y altamente específica para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes adultos con disfunción eréctil, y su precisión parece similar a la de la tomografía computarizada con contraste., 64 referencias ([email protected] – sin reimpresiones)
Copyright 2010 by Emergency Medical Abstracts – todos los derechos reservados 7/10 – #18
una revisión sistemática de si el contraste ORAL es necesario para el diagnóstico de apendicitis por tomografía computarizada en adultos
Anderson, B. A., et al, Am J Surg 190(3):474, septiembre de 2005
antecedentes: aunque la exploración por TC facilita la identificación de apendicitis al tiempo que reduce el riesgo de laparotomía negativa, baja se han notificado tasas de imágenes por TC., La administración de contraste oral, que puede ser problemática y prolonga el proceso diagnóstico, podría ser al menos parcialmente responsable de la renuencia a solicitar la tomografía computarizada para estos pacientes.
Métodos: los autores, de la Universidad de Washington en Seattle, revisaron los resultados de 23 estudios (19 prospectivos, 4 retrospectivos) en los que participaron 3.474 pacientes mayores de 16 años con tomografía computarizada abdominal para detectar sospecha de apendicitis.,
resultados: la sensibilidad global, especificidad y precisión diagnóstica fueron del 97%, 97% y 97%, respectivamente, para cinco estudios en los que la exploración se realizó con contraste rectal, y del 83%, 95% y 92%, respectivamente, para dos estudios en los que se realizó con contraste oral. La sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica fueron del 95, 96 y 96%, respectivamente, en dos estudios de exploración con contraste rectal y oral, y del 93, 93 y 92%, respectivamente, en siete estudios de exploración con contraste oral más IV., En ocho estudios en los que no se utilizó contraste, la sensibilidad general y la especificidad fueron del 93% y el 98%, respectivamente, y la precisión diagnóstica fue del 96%. Cuando se comparan todos los estudios en los que se utilizó contraste oral (solo o con contraste rectal o IV) con los estudios en los que no se utilizó contraste oral, las sensibilidades correspondientes fueron del 92 frente al 95%, las especificidades fueron del 94 frente al 97% y la precisión diagnóstica fue del 92 frente al 96%.,
conclusiones: el rendimiento diagnóstico de la tomografía computarizada no reforzada parece ser al menos comparable a los protocolos de exploración que requieren contraste oral en pacientes con sospecha de apendicitis. 31 referencias ([email protected])
Copyright 2006 por Emergency Medical Abstracts-todos los derechos reservados 1/06 – #19
entonces, ¿cuál es el verdadero problema? Parece que son los radiólogos. Aquí hay dos artículos que indican la variabilidad sustancial en las interpretaciones de los mismos estudios por diferentes radiólogos.,
comparación prospectiva de TC helicoidal de ABDOMEN y PELVIS sin y con contraste ORAL en la evaluación del dolor ABDOMINAL agudo en pacientes adultos de urgencias
Departamento
Lee, S. Y., et al, Emerg Radiol 12(4):150, mayo de 2006
antecedentes: la necesidad de realzar el contraste oral con nuevas tecnologías de TC abdominal es incierta.
métodos: en este estudio, de Baystate Medical Center en Springfield, MA, 100 adultos con dolor abdominal agudo no traumático se sometieron a tomografía computarizada helicoidal abdominoplélvica sin y luego con administración de contraste oral., Las exploraciones fueron interpretadas de forma independiente por diferentes radiólogos, y se definió una diferencia significativa en la interpretación como aquella que resultó en un cambio en el manejo del paciente.
resultados: las indicaciones más comunes para la exploración fueron la sospecha clínica de apendicitis o diverticulitis. Hubo un desacuerdo significativo en la interpretación de las TC con contraste mejorado y sin contraste para 21 pacientes, lo que representa un nivel de acuerdo del 79%. Once de estos 21 pacientes tenían una TC sin contraste negativa y una anormalidad en la gammagrafía con contraste., Lo contrario fue cierto para seis pacientes, y en los cuatro pacientes restantes ambas exploraciones se consideraron anormales, pero hubo diferencias significativas en las anomalías notificadas. En la revisión no ciega de los TC discordantes por dos radiólogos, dos pares se consideraron discordantes sobre la base del Protocolo de contraste oral, y las discrepancias restantes se consideraron relacionadas principalmente con la variabilidad interobservador.,
conclusiones: si bien hubo desacuerdo en la interpretación de las TC con contraste oral mejorado y sin contraste en el 21% de estos pacientes con DE con dolor abdominal agudo no traumático, esto se debió casi siempre a la variabilidad interobservador, en lugar de una mayor precisión secundaria a la mejora del contraste. 31 referencias ([email protected])
Copyright 2006 by Emergency Medical Abstracts – All Rights Reserved 8/06 – #1
el siguiente estudio demuestra que no importa qué contraste, o combinación de los mismos, se utiliza, pero que la variable principal es el radiólogo.,
TCMD para sospecha de apendicitis aguda en adultos: impacto de los medios de contraste ORAL y IV A dosis estándar y técnicas simuladas de dosis baja
Keyzer, C., et al, Am J Roent 193:1272, noviembre de 2009
antecedentes: los protocolos de TC para la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis varían de una institución a otra, pero a menudo implican el uso de contraste IV y oral.
métodos: en este estudio belga, se realizó una tomografía computarizada (4-MDCT) con contraste oral, IV o ambos oral e IV en 131 adultos de 18 a 87 años (media, 37) que se evaluaron para detectar sospecha de apendicitis aguda., Las exploraciones fueron interpretadas de forma independiente por dos radiólogos utilizando ajustes de dosis estándar y dosis baja simulada.
resultados: con base en la patología quirúrgica o el seguimiento clínico y otros procedimientos diagnósticos, se realizó un diagnóstico final de apendicitis en el 25% de los pacientes. En el grupo que no recibió contraste oral, la sensibilidad alcanzada por los dos lectores al interpretar exploraciones con o sin contraste IV utilizando protocolos de TC de dosis estándar o de dosis baja simulada osciló entre el 70% y el 85%; la especificidad osciló entre el 91-100% y la precisión diagnóstica osciló entre el 88-94%., En el grupo que recibió contraste oral, la sensibilidad varió entre 85-100%, la especificidad varió entre 88-100% y la precisión varió entre 91-100%. La precisión de la interpretación de la TC dependía del lector, pero no del tipo de contraste ni del Protocolo de dosis de la TC. En general, ambos lectores proporcionaron un diagnóstico correcto de apendicitis aguda o una enfermedad alternativa para el 61% de los pacientes, independientemente de la dosis de radiación o el uso de IV, oral o IV más contraste oral.,
conclusiones: en estos adultos evaluados para sospecha de apendicitis aguda, la precisión de la interpretación de la TC dependió más del lector que del Protocolo de contraste o del Protocolo de dosificación de la TC utilizado. Los autores reconocen la necesidad de validar sus hallazgos. 35 referencias ([email protected].,Copyright 2010 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 3/10 – #17
y qué tal si las CTs se hicieron sin contraste y en aquellos casos donde los resultados fueron ambiguos, los estudios se repitieron con contraste (si el uso del contraste facilita la interpretación, este estudio debería ayudar a demostrarlo). No parecía ser el caso-no hubo ningún cambio en la precisión general.
apendicitis aguda: valor diagnóstico de TC no mejorada con uso selectivo de contraste en entornos clínicos rutinarios
Tamburrini, S.,, et al, Eur Radiol 17(8): 2055, agosto 2007
antecedentes: existe desacuerdo sobre la necesidad de realce de contraste en pacientes sometidos a tomografía computarizada por posible apendicitis.
Métodos: este estudio, de Nápoles, Italia, y UC San Diego, revisó las lecturas de TC y las historias clínicas en 536 pacientes con sospecha de apendicitis que recibieron tomografía computarizada de acuerdo con un protocolo que requería una exploración inicial sin refuerzo seguida de una exploración repetida con contraste a discreción del radiólogo si la exploración inicial se consideraba no concluyente., La precisión de la interpretación de la TC se basó en los hallazgos en la laparotomía o en el seguimiento clínico en pacientes con una exploración supuestamente negativa.
resultados: la TC inicial no reforzada se consideró concluyente en el 75% de los pacientes. Se repitió la exploración con contraste en todos menos seis de los 132 pacientes restantes, con Opciones de contraste que incluían la administración IV en 118 casos, y la administración oral y rectal en 33 y 12 casos respectivamente (37 pacientes recibieron contraste por más de una vía)., La sensibilidad y especificidad de las exploraciones iniciales fueron del 90% y el 96%, respectivamente, y para todo el grupo (incluidos todos los que tuvieron una segunda TC con contraste mejorado) fue del 91% y el 95%, respectivamente.
conclusiones: la tomografía computarizada sin contraste fue razonablemente precisa en las tres cuartas partes de los casos en los que se consideró «concluyente».»El escaneo repetido selectivo con mejora de contraste mantuvo esencialmente la misma precisión general, incluso incluyendo a aquellos pacientes cuyo escaneo inicial no fue concluyente, pero llevaría a los costos y la exposición a la radiación incurridos por un segundo escaneo., 32 referencias ([email protected])
Copyright 2008 por Emergency Medical Abstracts-todos los derechos reservados 1/08 – #22
finalmente, sabemos qué dolor en el extremo el uso del contraste oral puede ser en el ajuste del ED. Aunque este no es el único documento sobre el tema, demuestra muy bien una variedad de los problemas.
la falta de eficacia del contraste ORAL en el diagnóstico de apendicitis por tomografía computarizada Laituri, C. A.,, et al, J Surg Res 170(1):100, septiembre 2011
antecedentes: algunos protocolos para la tomografía computarizada para una posible apendicitis requieren la administración de contraste oral. Esta práctica puede ser difícil para los pacientes y prolonga el tiempo hasta la realización de la exploración. La necesidad de contraste oral ha sido cuestionada, particularmente con el uso de escaneo helicoidal y multidetector.,
Métodos: este estudio, del Children’s Mercy Hospital en Kansas City, MO, revisó retrospectivamente los hallazgos en 1.561 pacientes (Edad Media, 10 años) sometidos a tomografía computarizada con contraste IV y oral por posible apendicitis.
resultados: se diagnosticó apendicitis en el 41,8% de los pacientes. Se administró un promedio de dos dosis de contraste oral, para un volumen total medio de 616,9 ml. El contraste se observó en elleumeon terminal en solo el 72,4% de los pacientes (67,0% de los pacientes con apendicitis y 76,2% de los pacientes sin apendicitis)., Alrededor del 19% de los pacientes con apendicitis y el 13% de aquellos sin apendicitis vomitaron el material de contraste, y se colocaron tubos nasogástricos en el 5,8% y el 5,1% de los pacientes con y sin apendicitis, respectivamente. No hubo diferencia entre los grupos con y sin contraste en el íleon terminal con respecto al porcentaje de pacientes con la parte dispositiva o confirmación patológica de apendicitis, en la TC concordancia con los hallazgos operatorios, o en el porcentaje de pacientes con equívocos CT lecturas (7,5% en el grupo con contraste en el íleon terminal vs 5.,3% en el grupo de comparación).
conclusiones: el contraste Oral administrado para la tomografía computarizada para una posible apendicitis se asocia con desventajas sustanciales. En esta serie, a menudo no alcanzó elleumeon terminal y no pareció afectar la precisión diagnóstica. 23 referencias ([email protected] Copyright 2012 por Emergency Medical Abstracts-todos los derechos reservados 3/12 – #12
y para aquellos que son fans del contraste IV en apendicitis, no tan rápido – esperemos que el siguiente estudio sacudirá su confianza., Evaluó el valor del contraste IV para identificar un apéndice normal en pacientes con cáncer asintomáticos comparando el uso de contraste IV o sin contraste. El uso de contraste IV no mejoró significativamente la visualización de un apéndice normal. Una vez más, las diferencias intra e inter – lector fueron sustanciales.
apéndice NORMAL en adultos: reproducibilidad de la detección con TCMD sin refuerzo y con contraste
Keyzer, C., et al, Am J Roent 191:507, agosto de 2008
antecedentes: se cree que la visualización de un apéndice normal en la exploración por TC excluye de manera confiable la apendicitis.,
Métodos: este estudio prospectivo belga examinó el efecto de la mejora del contraste IV y otras variables en la visualización de un apéndice normal en 102 pacientes adultos con cáncer de edades comprendidas entre 36 y 94 años (media 63, 74% hombres) sin tumores digestivos intraabdominales o sospecha de apendicitis que fueron remitidos para la evaluación por TAC del abdomen. Cada paciente se sometió a una tomografía computarizada de 64 multidetectores con y sin contraste IV. Los estudios de TC fueron leídos independientemente por dos radiólogos experimentados y un residente de radiología de primer año., La interpretación de los estudios de TC sin refuerzo y con contraste se separó por un período de dos semanas y se repitió después de un mes. El patrón oro fue la interpretación por dos expertos independientes.
resultados: los expertos identificaron un apéndice normal en el 96% de los pacientes. Para los tres lectores, las tasas de identificación de un apéndice normal con certeza variaron entre 70-91% con estudios de TC sin refuerzo, y entre 77-92% con estudios de TC con contraste. Las diferencias entre los estudios de TC sin refuerzo y con contraste no fueron estadísticamente significativas., Hubo perfecta concordancia intra e interreader para el 71% de los pacientes, y la concordancia en la categorización de la confianza en la identificación del apéndice varió entre buena y buena. El nivel de concordancia fue influenciado por el índice de masa corporal y el volumen de grasa intraabdominal de los pacientes.
conclusiones: el nivel de concordancia entre los radiólogos en la visualización de un apéndice normal en la tomografía computarizada fue de justo a bueno. La mejora del contraste IV no mejoró significativamente la visualización de un apéndice normal ni la confianza en la interpretación de la TC., 29 referencias
Copyright 2008 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 12/08 – #21
Este grupo de resúmenes no es de ninguna manera la totalidad de la evidencia que indica que no hay ninguna ventaja para el uso rutinario de contraste en el paciente con sospecha de apendicitis. La literatura sobre este tema es extensa y está en gran medida fuera del alcance de esta columna. Esperemos que los pocos artículos que se presentan dejen claro que de ninguna manera el uso del contraste, especialmente el contraste oral, está basado en la evidencia en la sospecha de apendicitis., Lo mismo ocurre con los cálculos renales o ureterales, por lo que buscar este diagnóstico tampoco servirá Para justificar el uso de contraste oral o IV.
Como reflejo de cuán clara es la totalidad de la evidencia, a continuación se muestra la política oficial del Departamento de radiología del Condado de Los Ángeles/Escuela de Medicina de Keck (USC) al 26 de febrero de 2010:
«Todos los pacientes del DEM en LACUSC que tengan una tomografía computarizada del Abdomen y la pelvis solicitada serán escaneados sin contraste oral., La única excepción son los pacientes en los que una fístula / fuga del intestino es la principal preocupación o debe excluirse. Póngase en contacto con el Asistente de radiología/ residente de turno si tiene alguna pregunta»
como se puede ver, la política no es solo para los radiólogos senior que se especializan en la lectura de TC abdominales, sino que se aplica a todos los radiólogos, incluso a los residentes de radiología más humildes.
esperamos que esta columna sirva para promover el diálogo entre EPs y sus colegas radiólogos, y comenzar a cambiar el comportamiento hacia prácticas más basadas en la evidencia.