El Dr. Bennett es Profesor Asistente de Radiología y el Dr. El-Khoury es profesor de Radiología en el Departamento de Radiología de la Universidad de Iowa Roy J. y Lucille A. Carver College of Medicine, Iowa City, IA.
una de las funciones importantes de un radiólogo en la interpretación de las radiografías musculoesqueléticas es identificar una lesión lítica., Pero una vez que se identifica tal lesión, un radiólogo también debe ser capaz de proporcionar un diagnóstico definitivo o un diagnóstico diferencial razonable para la lesión y proporcionar recomendaciones apropiadas al médico que la refiere. Abordaremos cada uno de estos temas en nuestro enfoque de las lesiones óseas líticas.
identificación de una lesión lítica
Cuando se sospecha una lesión lítica, el radiólogo debe tener presente la posibilidad de una variante normal, como un seudoquiste.1 dos localizaciones comunes para los pseudoquistes son la cabeza humeral y elcálcano., El seudoquiste de la cabeza humeral se localiza típicamente en la región de la mayor tuberosidad, mientras que el seudoquiste del calcáneo se localiza típicamente anteriormente (Figuras 1 y 2).
un pseudoquiste es una región de estrés relativamente bajo dentro de una erección que produce formación de hueso trabecular que no es tan pronunciada como en áreas de mayor estrés. Esta área de estrés relativamente menor se convierte en una lesión lítica aparente, que en realidad es un área de rarefacción trabecular., Cuando esta área de rarefacción trabecular se compara visualmente con el hueso circundante que contiene más trabéculas prominentes, se ve una lesión lítica aparente o el seudoquiste.1en imágenes por resonancia magnética (RM), un seudoquiste tiene señal de marrow normal, ya que es una variante normal.
otra herramienta útil para identificar lesiones líticas sutiles es comparar los estudios actuales con radiografías previas o compararlos con imágenes del lado contralateral., La comparación con películas previas puede ayudar a identificar cambios focales sutiles, lo que, para el radiólogo sin experiencia, ayuda en la identificación de una lesión recidivante. La literatura también ha demostrado que la comparación con estudios previos mejora la precisión diagnóstica de la interpretación.2 también debe hacerse una comparación con el lado contralateral cuando estas radiografías estén fácilmente disponibles. Ejemplos de estudios con estructuras contralaterales fácilmente disponibles incluyen radiografías pelvíceas y encuestas esqueléticas., En las radiografías de la pelvis, un semipelvis se puede comparar fácilmente con el otro para identificar con mayor facilidad y confianza lesiones líticas sutiles, destrucción corticoide o reacción periosteal. Al interpretar las encuestas esqueléticas, un radiólogo también debe utilizar los estudios disponibles de la extremidadcontralateral para fines de comparación.
diagnóstico diferencial
uno de los primeros pasos más importantes para derivar un diagnóstico diferencial al evaluar una lesión lítica es conocer la edad del paciente. Esta es una información importante en radiología molecular., Por lo general, solo ciertas lesiones ocurren dentro de un rango de edad dado; por lo tanto, se debe considerar la edad del paciente para generar un diagnóstico diferencial correcto. Algunas de las lesiones líticas que se limitan en gran medida a ciertos grupos de edad son: neuroblastoma metastásico en el lactante y en el niño joven, metástasis y mieloma múltiple en el adulto de mediana edad y edad avanzada, sarcoma de Ewing y quiste óseo simple en los huesos largos en niños y adolescentes jóvenes, y tumor de células gigantes en el adulto joven de mediana edad (20 a 50 años de edad).,3,4
el siguiente paso es examinar la lesión para ver si tiene apariencia apatognomónica y/o ubicación. Algunas lesiones líticas tienen apariencia radiográfica acaracterística (incluida la matriz) y/o localización que son inherentemente diagnósticas., Algunos ejemplos incluyen: cuerpo vertebral acorduroy (hemangioma; Figura 3), un fragmentsign caído (quiste óseo simple; figura 4), gas intralesional en lesión ajuxta-articular (quiste subcondral, como un degenerativecyst o quiste ganglionar intraóseo; Figura 5), un hueso agrandado con trabéculas gruesas y una corteza engrosada (enfermedad de Paget;Figura 6), matriz condroide en una lesión lítica geográfica en la mano (encondroma; figura 7), vértebra plana en otro niño sano (histiocitosis celular de langerhan; Figura 8), y el signo de la cabeza en el calcáneo (lipoma intraóseo; figura 9)., Uno debe familiarizarse con las señales radiográficas patognomónicas características y las apariencias de lesiones líticas.
en lo que respecta a la matriz, la mineralización de ambas matrices condroides y osteoides puede ser visible en las radiografías. La mineralización de la matriz condroide se ve como puntos, como palomitas de maíz, arcos y anillos de calcificaciones dentro del tumor óseo, mientras que la matriz osteoide tiene una apariencia tenue como una nube (figuras 10 y 11). Algunas lesiones que pueden tener matriz condroide radiográficamente visible incluyen elenquondroma, el condroblastoma y el condrosarcoma., La matriz osteoide se puede observar en osteosarcoma y osteoma/osteoblastoma osteoide.5
si el aspecto de la lesión lítica no es patognomónico, tal como no se puede dar un diagnóstico definitivo o un diagnóstico diferencial sucinto, entonces el radiólogo debe determinar la agresividad de la lesión. En términos generales, las lesiones benignas pueden tener una apariencia quiescente o agresiva, mientras que las lesiones malignas tienen una apariencia agresiva., Dos características radiográficas que hemos encontrado útiles para determinar la agresividad de una lesión lítica son la aparición de la lesión basada en el sistema de clasificación de Lodwick y el tipo de reacción periodística presente.
los autores utilizan el sistema de clasificación de Lodwick revisado para evaluar la apariencia de una lesión lítica, ya que se ha demostrado que es un método fiable y preciso para determinar que ciertas lesiones tienen una probabilidad muy alta de no ser malignas en función de su apariencia radiográfica.,6,7 este es un sistema de clasificación bastante versátil, ya que múltiples factores importantes en la evaluación de tumores óseos líticos pueden ser incorporados en un único sistema de clasificación. Los factores incorporados en el sistema Revisado de clasificación de Lodwick incluyen la participación en el tejido blando, el patrón de destrucción ósea, el tamaño de la lesión, la zona de transición, la esclerosis marginal y la respuesta del huésped.
el sistema Revisado de clasificación de Lodwick consta de cinco grados etiquetados como IA, IB, IC, II y III. la clasificación de una lesión se realiza de manera secuencial en cuatro pasos.,
el primer paso es determinar el tipo de destrucción ósea presente en la lesión. Una lesión con destrucción geográfica se definiría como una lesión con un margen agudo y claramente definido(grado I; Figura 12). La destrucción devorada por polillas es similar a la ropa devorada por tomoth con agujeros de hueso destruido. La destrucción permeativa es un proceso destructivo mal definido, difuso, algo sutil del hueso. Las lesiones líticas que son totalmente polillas y / o permeativas son de grado III (Figura 13)., Cualquier lesión lítica que sea una combinación de geográfica con destrucción apolillada y/o permeable es una lesión de grado II (Figura 14). Si la lesión es grado II o III, entonces esa lesión se clasifica y se considera maligna hasta que se demuestre lo contrario. Si la lesión es de grado I, la clasificación procede al segundo paso. Lodwick a menudo encontró difícil diferenciar entre lesiones de grado II y III, pero en realidad no importa porque ambos grados indican una lesión agresiva que necesita una evaluación y/o tratamiento adicionales.,
el segundo paso es reevaluar el margen de la lesión,incluyendo cualquier corteza que colinda con la lesión. Si alguno de los márgenes es indistinto, la lesión se clasifica como grado IC (Figura 15). Los márgenes que son indistintos no deben confundirse con la destrucción por alimentos o permeativa (grado II o III). Si la lesión no puede clasificarse como grado IC, entonces la clasificación procede al tercer paso.
En el tercer paso, la lesión se evalúa para la expansión. Si está presente una capa cortical expandida y supera 1 cm, entonces la cohesión se clasifica como grado IB (Figura 16)., El cuarto paso consiste en evaluar la lesión por la presencia de margen esclerótico circuncumferencial. Si la lesión tiene una argina esclerótica, se clasifica como grado IA (Figura 12). Aquellos con margen anonsclerótico se clasifican como grado IB.
por lo general, los autores recomiendan imágenes de seguimiento para los lyticleions que son asintomáticos, tienen una apariencia de grado IA, y se encuentran en un paciente por lo demás sano. Las lesiones líticas inespecíficas y no patognomónicas que son DE GRADO IB, IC, II, III o son sintomáticas justifican un estudio adicional en el momento del descubrimiento.,De acuerdo con estudios previos, la probabilidad de malignidad utilizando la clasificación de Lodwick revisada (sin tener en cuenta los síntomas del paciente y si la lesión es patognomónica en apariencia) es la siguiente:grado IA es del 6%, GRADO IB es del 48%, grado IC es del 36%, grado II es del 97% y grado III es del 100%.6,7 si las lesiones patognomónicas se excluyen de los resultados de estos estudios, la probabilidad de malignidad de las lesiones de grado IA cae de 2 a 4%.
si la reacción periosteal está presente, la clasificamos como eithersólida o interrumpida (Tabla 1).,8LA reacción periosteal sólida se describe como una sola capa de newbone más gruesa que 1 mm e ininterrumpida en toda su extensión.La reacción periosteal interrumpida es simplemente la colocación de newbone que se interrumpe, es decir, no continua o sólida. Algunos ejemplos incluyen sunburst y codman’s triangle. La reacción perióstica interrumpida indica que la lesión asociada es agresiva.8las lesiones que no son patognomónicas en apariencia y tienen una reacción periosteal interrumpida también justifican un mayor trabajo debido a su mayor probabilidad de malignidad.,8 es importante recordar que la reacción perióstica interrumpida a veces se observa con osteomielitis.
análisis adicional
Las recomendaciones de análisis adicionales para la lesión agresiva e inespecífica suelen consistir en IRM y / o tomografía computarizada(TC), una gammagrafía ósea de medicina nuclear de todo el cuerpo o incluso una biopsia.También se realizan estudios adicionales en aquellas lesiones que son agresivas y patognomónicas en apariencia para malignidad, como el osteosarcoma (matriz osteoide) y el condrosarcoma (condroidmatrix)., Debe recordarse que el trabajo adicional con IRM y estudios de medicina nuclear se utiliza principalmente para la colocación de lesiones y/o prebiopsia. En la gran mayoría de los casos, la clave del diagnóstico está en la apariencia radiográfica simple de la lesión.
en nuestra institución, obtenemos una resonancia magnética de una lesión lítica agresiva e inespecífica para evaluar su extensión completa,para ayudar en la prebiopsia / planificación preoperatoria y, ocasionalmente, para ayudar en el indiagnóstico., Si existe alguna preocupación de que la lesión pueda ser un anosteosarcoma o un sarcoma de Ewing, entonces se debe tomar una imagen de toda la longitud del hueso involucrado, incluidas las articulaciones con las que se articula el hueso involucrado. La razón por la que se toma una imagen de toda la longitud es para detectar cualquier lesión omitida, que se puede ver con osteosarcoma y sarcoma de Ewing.9A la lesión omitida es un área separada de compromiso de la enfermedad de la lesión descubierta originalmente. El área separada de compromiso tendrá médula normal interviniendo entre ella y la lesión original(Figura 17)., La identificación de una lesión omitida cambia el tratamientoy, posiblemente, el pronóstico. Al evaluar el alcance de la participación de marrow, se deben usar imágenes de secuencia ponderadas en T1, ya que se ha demostrado que reflejan con mayor precisión el verdadero alcance de la participación.10,11,12
la RMN también ayudará a establecer qué compartimentos y estructuras están involucrados.3la determinación de qué compartimentos están involucrados es importante en la decisión del tipo de tratamiento o cirugía necesaria, así como para determinar una ruta de biopsia., En general, una ruta de biopsia debe evitar cualquier compartimiento que no esté gravemente involucrado por eleneoplasma.
ocasionalmente, una resonancia magnética o un examen por TAC de una lyticlesion inespecífica estrechará el diagnóstico diferencial. Un ejemplo de esto sería la presencia de niveles de líquido-líquido, que se encuentran más comúnmente en un quiste óseo aneurismático.13 otro ejemplo sería un tumor graso observado en la RMN en el cráneo anterior, que es consistente con un lipoma intraóseo (Figura 9).,
en pacientes que son claustrofóbicos o que tienen una contraindicación para IRM, un examen de TC se utiliza para evaluar la extensión de la lesión. La TC también es útil en la evaluación de lesiones localizadas en estructuras óseas anatómicamente complejas, como la pelvis, la escápula o la columna vertebral (Figura 3). CT también es útil enidentificar la mineralización de una matriz. Por ejemplo, la TC se utilizaría para identificar la matriz condroide en un condroblastoma sospechoso(Figura 18).
una gammagrafía ósea de medicina nuclear se realiza para buscar el proceso apoliostótico., Si el proceso es poliostótico, entonces eldiagnóstico diferencial de una lesión lítica inespecífica puede aparecer. Por ejemplo, la gran mayoría de los procesos líticos poliostóticos en los ancianos representarían metástasis o mieloma múltiple.3 una gammagrafía ósea también puede identificar otras lesiones que pueden ser más apropiadas para la biopsia; por lo tanto, la gammagrafía ósea también desempeña un papel en la evaluación prebiopsia.
si la lesión sigue siendo inespecífica después de la obtención de imágenes exhaustivas, se puede realizar una biopsia guiada por imágenes de la lesión., El camino de la biopsia se debe seleccionar junto con el cirujano para evitar cualquier compartimiento no involucrado y cualquier siembra a lo largo del camino de la biopsia se puede resecar fácilmente durante la cirugía sin deteriorar el resultado o el pronóstico del paciente si la lesión es maligna ósea primaria. Por último, se debe evitar la biopsia percutánea con aguja del acondrosarcoma.
conclusión
Las lesiones óseas líticas se encuentran con frecuencia en una práctica generalradiológica. Un enfoque racional y sistemático a menudo puede dar lugar a un diagnóstico específico o a un diagnóstico diferencial corto.,En base a esto, se puede prescribir un diagnóstico razonable.
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