Entesis hace referencia al sitio de unión de un tendón, ligamento de la fascia muscular a la superficie ósea1,y es considerado, actualmente, como un órgano dentro de un concepto anatómico funcional cuya porción fibrocartilaginosa: (1) Crea un anclaje de tejido blando en el hueso, (2) amortigua el estrés en las áreas de anclaje y (3) promueve el crecimiento óseo.2,3 podemos encontrar más de 100 entesis en el cuerpo humano, que suelen ser estructuras localizadas extra-articulares., El término entesopatía se utiliza para describir cualquier cambio patológico en la entesis, mientras que la entesitis indica la presencia de cambios inflamatorios. Existen múltiples causas de entesopatía como: enfermedades metabólicas, algunos fármacos (fluoroquinolonas, retinoides y agentes fluorados) y enfermedades reumáticas.,4
escribimos este editorial sobre entesitis, teniendo en cuenta la gran falta de conocimiento de los clínicos sobre el tema y llamando la atención de la comunidad médica para mejorar la comprensión de esta manifestación frecuente de enfermedades inflamatorias como la espondiloartritis (SpA) y la artritis psoriásica (PsA)., Aunque en los últimos años ha sido posible conocer más en detalle algunos aspectos que mejoran el abordaje diagnóstico y terapéutico de la entesitis, los avances en el conocimiento de algunas características moleculares, fisiopatológicas y terapéuticas de esta manifestación clínica son insuficientes y aún no permiten impactar totalmente en el deterioro de la calidad de vida que genera.,sed un paciente con » codo de tenista «o» codo de golfista», un ejemplo típico de entesitis aislada que se desencadena secundaria a una actividad deportiva debido a una sobrecarga mecánica repetitiva, y que suele resolverse espontáneamente; sin embargo, la entesitis patognomónica de PsA y SpA, suele afectar a más de una entesitis y tiene un comportamiento crónico; pero en este tipo de pacientes, se puede generar una hipótesis especulativa de que el umbral inflamatorio es mucho menor, lo que permitiría desarrollar una entesitis incluso sin ninguna sobrecarga mecánica, secundaria a una respuesta corporal exagerada al estrés.,5 este umbral bajo puede explicarse por factores genéticos como genes del complejo mayor de histocompatibilidad clase I y polimorfismos en el receptor de IL-23.6,7
el estrés mecánico es un factor central en el desarrollo de entesitis, lo que explica por qué ocurre con mayor frecuencia en los miembros inferiores. La respuesta inmune innata también parece intervenir como un disparador para su desarrollo, sin embargo, el proceso molecular preciso no se conoce., La respuesta adecuada con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) en el tratamiento de la entesitis sugiere la producción de PGE2 local como el mediador temprano que permite la respuesta a la sobrecarga mecánica, mientras que las células mesenquimales residentes expresan ciclooxigenasa 2. La PGE2 produce vasodilatación que ensancha los vasos sanguíneos trans-corticales, lo que facilita el reclutamiento de neutrófilos en la médula ósea del compartimento enteseal, y, además, la PGE2 promueve la producción de IL-17, facilitando la respuesta inflamatoria, que activa la vía IL-23/IL-17.,8
los estudios en ratones muestran que las células T que expresan IL-23R residen en la entesis y son células T γ δ fenotípicamente, que representan la fuente principal de IL-17 y TNF. La IL-17 actúa como un amplificador del proceso inflamatorio e induce la producción de citocinas y mediadores que desencadenan la migración de neutrófilos. También se ha documentado que la activación incontrolada de células mieloides o en ausencia de proteína A20, transductores de señal y activador de transcripción 1 (STAT1) promueven la liberación de citoquinas que desencadenan entesitis.,9-12
esta inflamación enteseal (entesitis) se caracteriza por una respuesta tisular pronunciada, considerada como una característica temprana de enfermedades como PsA y SpA, que posteriormente se manifiesta con consecuencias como entesofitas, espolón calcáneo y fascitis plantar. Estas nuevas formaciones óseas son probablemente iniciadas por células mesenquimales residentes, que tienen el potencial de proliferación y diferenciación dentro de los condroblastos y los osteoblastos para formar cartílago y hueso. La PGE2 es también un activador importante de la diferenciación de los osteoblastos., Por otro lado, se sabe que el péptido relacionado con la hormona paratiroidea se expresa en la entesis y probablemente apoya el reclutamiento o la actividad de las poblaciones de células óseas subyacentes. Las proteínas morfogenéticas óseas parecen promover la proliferación de precursores mesenquimales necesarios para formar condrocitos hipertróficos. Estas células construyen la estructura para la aposición de nuevo hueso por los osteoblastos, que forma la entesófita., Del mismo modo, las proteínas Wnt junto con sus inhibidores, DKK1 y esclerostina, son moléculas efectoras que promueven la actividad de los osteoblastos para la aposición de hueso nuevo en las entesis.4,5,13
La entesitis ocurre con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes, obesos y en aquellos que tienen mayor actividad de la enfermedad, lo que lleva a esta manifestación a un mayor deterioro de la calidad de vida. En algunos estudios la prevalencia de entesitis en pacientes con PsA es de aproximadamente el 35%, siendo los sitios más frecuentemente afectados: el tendón de Aquiles, la fascia plantar y los epicóndilos laterales.,5 se han descrito varios índices para su exploración, incluyendo: el índice de entesitis de Mander/Newcastle (MEI), el índice de entesitis de espondilitis anquilosante de Maastricht (MASES), el índice del consorcio de Investigación de espondiloartritis de Canadá (SPARCC), el índice de entesitis de Berlín (Major), el índice de entesitis de Leeds (LEI) y el índice de entesitis de la Universidad de California, San Francisco (UCSF)., El desempeño de los índices masas, LEI, MEI, Berlin y SPARCC se evaluó en pacientes con PsA, y el índice LEI se correlacionó más consistentemente con parámetros de actividad clínica de la enfermedad; y en un estudio con pacientes con SpA, el índice UCSF fue el más sensible entre estos 3 índices (masas, Berlin y UCSF).3-5, 13 su correcta exploración en la práctica médica diaria por el examen físico es limitada ya que los hallazgos se confunden fácilmente en aquellos pacientes con fibromialgia primaria o secundaria y en pacientes con síndrome de amplificación del dolor.,
tales limitaciones han llevado a encontrar técnicas de imagen para la evaluación de entesitis. Aunque ha habido avances recientes en resonancia magnética, el ultrasonido (US) parece ser el método preferido para detectar entesitis porque permite una evaluación precisa de los componentes de tejido blando de las entesis y también de la formación de hueso nuevo. La hipoecogenicidad, el aumento del grosor de la inserción tendinosa, las calcificaciones, las entesofitas, las erosiones y la actividad Doppler han sido identificadas como las características más importantes de EE.,Se han desarrollado 4,5,13 instrumentos como el Glasgow ultrasound entesitis scoring system (GUESS) o el índice español de entesitis (SEI) para evaluar la presencia y gravedad de la entesitis en base a estos cambios morfológicos, aunque estos hallazgos también se encuentran comúnmente en enfermedades mecánicas. Más recientemente, se introdujo la tomografía computarizada cuantitativa periférica de alta resolución (FC-pQCT) para definir lesiones estructurales de entesitis, en particular la cuantificación de la formación de hueso nuevo en el PsA.,5
la limitación del conocimiento sobre la entesitis presente en estas enfermedades inflamatorias no es solo por los mecanismos fisiopatológicos y los métodos diagnósticos, sino también en términos del tratamiento ya que los estudios para evaluar el tratamiento de la entesitis no han sido diseñados específicamente; sin embargo, las observaciones sobre la eficacia terapéutica aparente apoyan significativamente los conceptos fisiopatológicos conocidos., En el tratamiento de esta manifestación se han utilizado AINEs y esteroides locales, que demuestran una mayor eficacia en las etapas agudas; ningún fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (fames) ha demostrado ser eficaz para la entesitis excepto apremilast (un inhibidor de la fosfodiesterasa 4). Los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) han demostrado eficacia en las manifestaciones axiales y periféricas relacionadas con entesitis tanto en el PsA como en La SpA., En PsA demuestran mejorar la osteítis peri-enteseal detectada por resonancia magnética y aumentar la vascularización evaluada por Power Doppler US. Ustekinumab, un anticuerpo contra la subunidad P40 común para IL-12 e IL-23, también ha mostrado eficacia. Más recientemente, medicamentos como secukinumab e ixekizumab han demostrado mejoría en los índices de evaluación de entesitis.,resonancia CI para documentarlo, ya que su hallazgo se convierte en un factor que impacta negativamente en la calidad de vida de los pacientes con estas enfermedades, por lo tanto, es imperativo que el sistema de salud Colombiano cubra el costo de estas técnicas de imagen realizadas por personal calificado y capacitado, tanto en Reumatología como en radiología de este tipo de manifestaciones musculoesqueléticas que son tan específicas de las enfermedades inflamatorias, que si no se controlan de manera oportuna y adecuada, generan un alto impacto económico en el sistema y la sociedad debido a la generación de pérdida de productividad.,
Nota: Una parte interesante de la preparación de este manuscrito que me gustaría compartir con los lectores fue la lectura de un artículo publicado en Medicina UPB que me guió en la metodología para escribir este editorial.15
conflicto de intereses
el autor declara que no existe conflicto de intereses.