este capítulo es relevante para la sección g7 (iii) del Plan de estudios primario CICM 2017, que pide al candidato del examen que «describa la medición invasiva y no invasiva de la presión arterial, incluidas las limitaciones y las posibles fuentes de error». Trata de las razones por las que la forma de onda de la presión arterial es la forma que es.
Este tema ha aparecido varias veces en los artículos anteriores del CICM., La pregunta 2 del primer artículo de 2019 y la pregunta 17 del segundo artículo de 2016 de la primera parte se referían específicamente a las formas de onda de la línea arterial normal. En el examen de la Parte II, a los alumnos se les ha preguntado ocasionalmente sobre la posible información que puede derivarse del trazado de la forma de onda arterial (pregunta 30.2 del segundo artículo de 2013). También han aparecido preguntas sobre el cambio de la forma de onda en función de su posición en el árbol vascular (pregunta 11.1 del primer artículo de 2010)., Debido a esto, una breve entrada sobre «información derivada de la forma de onda de la presión arterial» está disponible en la sección de lectura requerida para el examen de Fellowship, principalmente como un repaso y resumen para el candidato para el examen de la Parte II con poco tiempo.,nosis
de la forma de onda:
- La pendiente del Miembro anacrótico representa la válvula aórtica y el flujo del LVOT
- onda Slurred en AS
- onda colapsante en AS
- Disminución sistólica rápida en LVOTO
- onda Bisferiens en HOCM
- muesca dicrótica baja en estados con resistencia periférica pobre
- posición y calidad de la muesca dicrótica como reflejo del coeficiente de amortiguación
la onda de presión arterial (que es lo que se ve allí) es una onda de presión; viaja mucho más rápido que la sangre real que se expulsa., Representa el impulso de la contracción ventricular izquierda, conducida a través de la válvula aórtica y los vasos a lo largo de una columna de fluido (de sangre), luego por un catéter, luego por otra columna de fluido (de tubos duros) y finalmente en el transductor del Puente de Wheatstone.
curiosamente, algunos de los mejores recursos para esto se encontraron en el curso de la lectura de una disertación de Rebecca Cunningham, una estudiante de Ingeniería Biomédica calificada de la Universidad de Massachusetts en 2012., Resulta que uno realmente llega a entender el pulso arterial humano cuando uno está tratando de simularlo mecánicamente con el propósito de enseñar la inserción de la línea arterial. Siguiendo sus referencias, uno tira de una cuerda que termina en el capítulo ocho,» Direct Arterial blood Pressure Monitoring: Normal Waveforms » (p. 81) del Atlas of Cardiovascular Monitoring de Jonathan B. Mark (1998). A todos los efectos esta fuente debe ser considerada con reverencia supersticiosa., Prácticamente todas las ilustraciones en los libros de texto de Fisiología posteriores sobre el tema fueron tomadas prestadas o adaptadas hasta cierto punto de esta fuente.
la forma de onda del pulso arterial
la forma de onda del pulso arterial puede ser separada en tres componentes distintos
- La fase sistólica, caracterizada por un rápido aumento de la presión hasta un pico, seguido de un rápido descenso., Esta fase comienza con la apertura de la válvula aórtica y corresponde a la eyección del ventrículo izquierdo
- la muesca dicrótica, que representa el cierre de la válvula aórtica
- La fase diastólica, que representa el escurrimiento de la sangre hacia la circulación periférica.
la forma de onda se puede separar en extremidades anacróticas (hacia arriba) y dicróticas (hacia abajo). El origen del término proviene del griego dikrotos, que significa «golpear dos veces» (kotos significa «trazo»); anacrótico se ha abreviado de anadicrótico.,
El pico se correlaciona con la presión arterial sistólica medida por un manguito normal no invasivo. El valle (es decir, la lectura más baja antes de la siguiente onda de presión) es la presión diastólica. La presión arterial media (PAM) se calcula a partir del área bajo la curva de presión, que es una forma más precisa de hacerlo que el antiguo método «diastólico más un tercio de la presión del pulso». Ese método puede meterte en problemas. Considere las formas de onda de la presión arterial a continuación., Aunque con presiones sistólicas y diastólicas idénticas, el área bajo la curva para una forma de onda es sustancialmente más pequeña, lo que lleva a un mapa más bajo.
la forma de onda de presión de pulso tiene varios componentes, cada uno invertido con algún tipo de significado. Estos componentes son:
- Aumento sistólico
- presión máxima sistólica
- Disminución sistólica
- muesca Dicrótica
- escorrentía diastólica
- presión diastólica final
la importancia de estas características se discute en detalle a continuación.,
tiempo del pulso arterial y del ECG
la subida sistólica no ocurre inmediatamente después de la contracción del corazón. En el ECG, el fenómeno electrofisiológico que señala el comienzo de la sístole es la onda R. Según los libros de texto, la onda de pulso arterial no aparece en los monitores hasta un retraso de 160-180 milisegundos.
La mayoría de estos registros de tiempo se realizan en el laboratorio de cateterismo cardíaco, utilizando catéteres con punta de transductor en la raíz aórtica., Por lo tanto, este intervalo de retardo es probablemente diferente en situaciones de la vida real donde la línea arterial del paciente está conectada al transductor de presión por una longitud de tubo. Por ejemplo, un hombre armado con una cámara de teléfono inteligente y una calculadora puede determinar fácilmente que el retraso es más largo.
Las razones del retraso no están completamente relacionadas con el aparato de medición., Después de la onda R, la onda de despolarización tiene que extenderse a través del ventrículo izquierdo, tiene que tener lugar alguna contracción isovolumétrica, luego la válvula aórtica tiene que abrirse, y luego la onda de presión aórtica tiene que viajar hacia arriba por la aorta y hacia abajo por el brazo (a 6-10 m/s). En términos generales, saber acerca de este retraso solo es significativo cuando se toma algún tipo de decisiones sobre la base de ella. Una aplicación clásica de este conocimiento es cuando se intenta configurar manualmente una bomba de globo aórtico a un gatillo de presión.
subida sistólica:
Esta es la eyección ventricular., De los dos componentes de la onda de presión hacia adelante, esta parte es generada por la onda de 10m/seg de movimiento rápido, y corresponde a la aceleración máxima del flujo sanguíneo aórtico en la apertura de la válvula aórtica. Uno podría suponer correctamente que las cosas que influyen en las tasas de flujo aórtico también influirán en este componente de la forma de onda. Eso sería correcto. La pendiente de este segmento tiene alguna vaga relación con la tasa de cambio en la presión del VI y con la competencia de la válvula aórtica. Cuando la pendiente de este componente se desliza, puede haber estenosis aórtica.,
aunque el cambio en la presión a lo largo del tiempo (dP/dt) de la subida sistólica debe estar en cierta medida relacionado con la fuerza de la contracción del VI, la utilidad o fiabilidad de esta relación nunca se ha demostrado de manera convincente. Esper y Pinsky (2014) citan varios estudios contradictorios. Siendo realistas, la forma en que la contracción del VI influye en la presión sistólica arterial upstroke debe ser una compleja interacción de contractilidad, flujo valvular aórtico, resistencia arterial periférica, presión diastólica, el patrón de activación eléctrica del VI, etc.,
presión sistólica máxima:
es la presión máxima en las arterias centrales, generada durante la eyección sistólica. La presión sistólica máxima es con lo que sangras. Esta es la presión que sopla el trombo hemostático tapona los vasos que usted ha cauterizado tan cuidadosamente, y tensiona la pared del frágil aneurisma. Las principales contribuciones a esta variable son la contracción del VI, la compliance arterial central y la onda de presión reflejada.
el pico sistólico deriva su forma de la influencia de las ondas reflejadas que regresan del árbol vascular., Cuando la sangre corre por la aorta, hay poca resistencia (es un vaso enorme) y la presión arterial Media no se ve relativamente afectada en su camino hacia la arteria radial 
. Luego, hasta el nivel de las arteriolas, la resistencia aumenta dramáticamente. Esta alta resistencia tiende a» planchar » la forma de onda de la presión del pulso, y el flujo en las arteriolas es mucho menos pulsátil que en las arterias más grandes. Como resultado de esta mayor resistencia (piense en ello más como una pared de ladrillo) las ondas de presión se reflejan de nuevo hacia la válvula aórtica., El punto donde esta onda reflejada hace su contribución puede incluso producir una «muesca anacrótica» a lo largo del golpe ascendente sistólico, un hombro visible en la tasa de cambio de presión.
la presión sistólica máxima (y por lo tanto también la presión del pulso) será baja en pacientes con vasos altamente compatibles, porque hay poca reflexión de la onda y porque las arterias centrales se distenderán con gusto en respuesta al flujo sistólico del VI. Un excelente ejemplo de esto es un recién nacido. En el adulto, por lo general hay un montón de reflexión de la onda hacia atrás., El efecto de estas ondas de presión reflejadas suele ser amplificar la presión arterial sistólica y cambiar la forma de la onda.
a medida que se mueve más abajo del árbol vascular, la onda reflejada se vuelve más y más prominente, y se mueve más hacia la sístole. Esto fue demostrado maravillosamente por Murgo et al (1980), 
que registraron las formas de onda de presión en la aorta humana mientras retiraban gradualmente el catéter de medición hasta la bifurcación ilíaca.
la imagen se reproduce aquí sin ningún permiso., Nótese que la onda reflejada en la aorta superior es un fenómeno tardío, mientras que en la bifurcación se ha fusionado completamente con el pico sistólico. Murgo y sus colegas también pudieron demostrar que esta amplificación aumenta a medida que el árbol vascular se vuelve menos obediente. Cuando ocluyeron manualmente las arterias femorales bilateralmente, la presión aumentada de la forma de onda arterial aumentó en 10mmHg.,
enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca, HOCM, shock vasodilatado, pulso irregular, malformaciones arteriovenosas y lo que sea – todos estos tienen alguna influencia en la forma de onda de la presión arterial por medio de retrasar, exagerar, reducir o acelerar el reflejo de la onda de presión. Murgo et al (1981) y O’Rourke et al (1984) ofrecen excelentes explicaciones de cómo y por qué suceden estas cosas, y el efecto de los estados de enfermedad se discute en el capítulo sobre la interpretación de las formas de onda anormales de la presión arterial.,
amplificación Distal del pulso sistólico
la acción de las ondas reflejadas es una influencia bien reconocida en la presión sistólica, y el fenómeno se denomina amplificación distal del pulso sistólico. Hay un famoso diagrama, reproducido en muchos libros de texto, que parece originarse en el manual de Gedde de medición de la presión arterial (1981). Demuestra el cambio en la presión sistólica que ocurre como resultado de moverse más y más lejos de la raíz aórtica, apilando más y más de las ondas de presión reflejadas acumuladas en la parte superior del pico sistólico., Este diagrama se reproduce a continuación en homenaje a Geddes, modificado amorosamente para demostrar los componentes individuales más claramente.
no está claro dónde Geddes obtuvo estas formas de onda, pero es probable que él y sus estudiantes las grabaran directamente (posiblemente directamente en ellos mismos). Alternativamente, puede derivarse de trabajos anteriores como Nielsen et al (1974), que demostraron que la presión sistólica en la arteria tibial posterior era aproximadamente 25mmHg más alta que en la braquial.,
disminución sistólica
Este es el rápido descenso de la presión arterial a medida que la contracción ventricular llega a su fin. La caída de la presión representa un período de tiempo durante el cual el flujo de sangre desde el compartimento arterial central es más rápido que el flujo de sangre desde el ventrículo izquierdo que se vacía. De hecho, durante este tiempo el flujo desde el ventrículo es mínimo (Wiggers, 1952). Esta disminución es aún más rápida cuando hay una obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (y la sístole se detiene abruptamente antes de que el ventrículo izquierdo termine con la expulsión).,
muesca Dicrótica y la incisura
esta cosa se cree ampliamente que es el efecto del cierre de la válvula aórtica. La válvula se cierra y hay un aumento repentino de la presión a medida que el volumen de sangre aórtica descubre de repente que no tiene a dónde ir, aparte de la circulación periférica. En circunstancias perfectas, cuando se mide en la aorta, esta muesca es muy afilada y en realidad representa el cierre de la válvula aórtica. De hecho, cuando se mide en la aorta, la muesca se llama incisura, porque corta la forma de onda., Sin embargo, más abajo del árbol arterial la incisura desaparece. Es reemplazado por la muesca dicrótica, una descendencia mutante de varias ondas reflejadas, solo vagamente relacionadas con el comportamiento de la válvula aórtica.
la posición y prominencia de la muesca dicrótica dependen de muchas cosas. Por un lado, es uno de los elementos del pulso arterial que requiere el análisis de ondas de alta frecuencia; por lo tanto, es uno de los primeros detalles En desaparecer cuando el sistema transductor está sobredimensionado.,
La relación entre la incisura y el estado funcional de la válvula aórtica fue bien demostrada por Sabbah y Stein (1978) que realizaron registros pre y post – reemplazo valvular de ondas de presión aórtica en sujetos humanos. No satisfechos con esto, crearon un modelo de plexiglás de la raíz aórtica y montaron válvulas humanas en ella (las que obtuvieron en la autopsia). El siguiente diagrama es de su papel clásico. Tenga en cuenta la ausencia de una muesca dicrótica distinta en el caso de estenosis severamente calcificada, así como la regurgitación., En ambas circunstancias, la válvula no se cierra normalmente y se pierde el patrón de muesca dicrótica normal.
a Medida que avanza en la circulación periférica, la incisura termina siendo arrastrada y suavizado. Generalmente se cree que la muesca dicrótica periférica debe más de su forma a la resistencia vascular de los vasos periféricos que al cierre de la válvula aórtica. Esto se ilustra mejor en esta imagen, modificada de O’Rourke a través de McDonalds flujo sanguíneo en las arterias (6th ed).,
Observe cómo en la aorta ascendente, la incisura es distinta y aguda. Esa es claramente la válvula haciendo eso. A medida que el catéter se retrae en la aorta abdominal, su nitidez y distinción se desvanecen, y por 35-40cm es apenas un golpe en la curva de la declinación sistólica. Sin embargo, aproximadamente al mismo tiempo uno comienza a notar el segundo latido del pulso (el segundo golpe que da origen al término dicrótico)., Lo que la gente se refiere como la muesca dicrótica es el canal antes de este pico, y – de los registros de O’Rourke-claramente distinto del efecto del cierre de la válvula aórtica.
la latencia de la muesca dicrótica detrás del pico sistólico varía con la posición de la línea arterial, moviéndose más y más desde el pico sistólico a medida que se desciende por el árbol arterial. Esto se debe probablemente a que algún componente de la misma todavía está relacionado con ondas reflejadas en la válvula aórtica cerrada, que tardarían más en llegar a la circulación distal., Una vez más, hay un diagrama frecuentemente reproducido que demuestra la migración progresiva de la muesca dicrótica (de Bedford RF: Invasive blood pressure monitoring. In Blitt CD: Monitoring in anesthesia and critical care. New York: Churchill Livingstone, 1985, p 505). Este diagrama también se reproduce aquí, después de haber sido ligeramente molestado en Illustrator.
escorrentía diastólica y la influencia de la presión del reservorio arterial
la escorrentía diastólica es la caída de la presión que se produce después del cierre de la válvula aórtica., No hay flujo desde el VI, pero la presión no cae repentinamente, sino que disminuye gradualmente a lo largo de una curva exponencial. La razón de esto es la «amortiguación» arterial, o el efecto reservorio de bombear sangre en un tubo elástico.
este retroceso elástico de las arterias grandes contribuye hasta en un 40% al volumen del ictus (Wang et al, 2003)
; después de que la sístole del VI haya cesado, este retroceso mantiene una presión más alta en la diástole temprana, empujando la sangre hacia la circulación periférica. Este retroceso elástico contribuye claramente a la forma de la onda., Davies et al (2007) fueron capaces de separar la forma de onda de la presión del pulso aórtico en una onda de presión hacia adelante, una onda de presión reflejada hacia atrás y la presión del reservorio arterial.
la forma de esta presión del depósito claramente tiene alguna relación con las características del depósito. La aorta agradable y flexible de una persona joven va a funcionar de manera diferente a la granja de aneurisma calcificado con incrustaciones de Percebe de un fumador anciano. Esto fue demostrado científicamente por McVeigh et al (1999) que midieron las formas de onda arterial en un grupo de personas de diferentes edades., Observe su figura 4, reproducida a continuación y modificada para incluir la contribución de la presión del reservorio arterial.
forma de onda (a) representa la forma de onda radial de una persona de 25 años, (b) tiene 47 años y (c) tiene 80. Ahora, esas superposiciones rosadas están puramente en la imaginación del autor (no eran parte de la imagen original de McVeigh et al), Pero ilustran el punto. Las arterias agradables obedientes de la juventud producen menos presión de reservorio porque se distienden fácilmente en respuesta al flujo sistólico., En la vejez, el reservorio es mucho menos obediente, y la presión generada por el bombeo de sangre en él será mayor, deformando la forma de la escorrentía diastólica.
presión diastólica final:
es la presión ejercida por el árbol vascular sobre la válvula aórtica. Los recipientes endurecidos no conformes causarán que esta presión se eleve. Los vasos vasoplégicos blandos de un paciente séptico ofrecerán poca resistencia, y la presión diastólica será menor., Una válvula aórtica regurgitante hará que esta presión sea más baja de lo normal, porque en lugar de encontrarse con la válvula aórtica, la onda de presión viaja hasta el ventrículo a través del chorro regurgitante. La presión diastólica es lo que llena sus arterias coronarias, y no debe ser ignorada.,
presión del pulso:
todo el tema de la presión del pulso y la variación de la presión del pulso se explora con excesivo detalle en otra parte, por lo que aquí bastará con decir que:
- Una presión del pulso muy amplia sugiere regurgitación aórtica (como en la diástole, la presión arterial cae para llenar el ventrículo izquierdo a través de la válvula aórtica regurgitante)
- Una presión del pulso muy estrecha sugiere taponamiento cardíaco, o cualquier otro tipo de estado de bajo rendimiento (por ejemplo. shock cardiogénico grave, embolia pulmonar masiva o neumotórax a tensión).,
- muchos otros diferenciales son posibles, ya que los determinantes de la presión del pulso son el volumen del ictus y la conformidad arterial, y estos pueden variar obviamente por muchas razones diferentes.