discusión
Las complicaciones de la vertebroplastia percutánea incluyen fracturas de costilla, paso de PMMA a lugares no deseados y compresión de la médula espinal de fragmentos óseos o tumores retropulsados. En pacientes con osteoporosis severa, las fracturas de costilla pueden ocurrir como resultado de la posición prona, y la presión a la pared torácica que se requieren para este procedimiento.,2, 4 PMMA se puede pasar a varias ubicaciones no deseadas, incluyendo el plexo venoso lumbar, arteria pulmonar, espacio de disco, espacio epidural en el canal espinal, foramina intervertebral, y región paravertebral. Una pequeña cantidad de fuga al espacio en disco no suele ser perjudicial. Una fuga paravertebral o fuga en el foramen intervertebral puede conducir a la compresión del nervio, agravamiento del dolor de espalda, generación de nuevo dolor de espalda, o radiculopatía motora.8, 9
Las fugas epidurales pueden ocurrir con más frecuencia de lo esperado. La mayoría de estas fugas son subclínicas sin síntomas o signos clínicos manifiestos., Las fugas generalmente no se detectan a menos que se realice una TC cuidadosa después del procedimiento. Ryu et al10 revisaron sus casos de vertebroplastia percutánea y encontraron fuga de cemento en el espacio epidural en 92 (26,5%) de las 347 vértebras tratadas en 64 (40,3%) de 159 pacientes, como lo demostró la TC postoperatoria.
Las complicaciones más graves e indeseadas de la fuga epidural son la debilidad motora de las extremidades inferiores y las alteraciones urinarias y fecales., La fuga Epidural puede ocurrir a lo largo de una de las siguientes rutas: la línea de fractura que se extiende a la pared posterior del cuerpo vertebral, el foramina basivertebral, el plexo venoso interno anterior y el tracto de la aguja.10 la fuga Epidural puede ocurrir fácilmente a lo largo del tracto de la aguja si la aguja perfora la pared medial del pedículo y pasa a través del canal espinal. La inyección de cemento óseo con la punta de la aguja en el cuerpo vertebral posterior se asoció con una mayor frecuencia de fuga epidural que una inyección con la punta de la aguja en el cuerpo vertebral anterior.,10
se observó una relación directa entre la cantidad de PMMA inyectada y la incidencia de fugas en otros lugares.10 el llenado completo del cuerpo vertebral osteoporótico no es necesario para lograr el alivio del dolor de la fractura. Harrington5 recomendó que se inyectaran aproximadamente 1,5 mL de cemento a través de cada pedículo en cada nivel vertebral y aconsejó que no se hiciera ningún intento de llenar completamente el espacio esponjoso vertebral radiográficamente. Según nuestra experiencia, la cantidad de cemento óseo a inyectar está relacionada con la capacidad del cuerpo vertebral anterior., Para un cuerpo vertebral con necrosis avascular y una cavidad grande presente dentro de ese cuerpo, es necesaria una mayor cantidad de cemento óseo. Es de importancia crítica inyectar no más cemento del que pueda ser acomodado por el cuerpo vertebral anterior y detener la inyección siempre que se produzca una fuga en las venas o la región paravertebral o se observe cualquier flujo de cemento óseo a la parte posterior del cuerpo vertebral.
la fuga Intraespinal puede tener lugar en el abordaje pedicular unilateral o bilateral., Harrington5 especuló que los intentos de realizar vertebroplastia unilateralmente a través de un solo pedículo aumentan el riesgo de extrusión de cemento debido a la excesiva presión local generada por dicha inyección. El estudio de Ryu et al, sin embargo, encontró que la fuga epidural de cemento ocurría con mayor frecuencia cuando el PMMA se inyectaba a través del abordaje bipedicular que cuando el cemento se inyectaba a través del abordaje unilateral (p > .05).10
la viscosidad del cemento es un factor importante. Se prefiere una consistencia pastelera a una consistencia móvil líquida., El cemento óseo de forma líquida móvil puede fluir rápidamente a lo largo del tracto venoso o la línea de fractura a un sitio no deseado, como la arteria pulmonar o el canal espinal.
un compresor de jeringa de tornillo permite una inyección lenta y constante del cemento. Algunos autores consideran que el uso de una jeringa de tornillo aumenta la seguridad de la vertebroplastia percutánea9,aunque el estudio de Ryu et al encontró que el uso de un inyector aumentaba la fuga epidural (P = .045).,10 la liberación intermitente de la presión de inyección puede ser necesaria para evitar el flujo rápido del cemento óseo a un sitio indeseable a lo largo del tracto venoso, de la aguja o de la fractura. La venografía antecedente no mejora significativamente la eficacia o la seguridad de la vertebroplastia percutánea si la vertebroplastia es realizada por operadores calificados y experimentados.11 Según informes anteriores,1, 2, 4, 5, 12 el PMMA impregnado con bario estándar a menudo no es lo suficientemente radiopaco como para visualizarse fluoroscópicamente de manera adecuada y segura durante la inyección., Por lo tanto, la adición al PMMA de tántalo estéril, tungsteno o sulfato de bario, cada uno de los cuales aumenta la visibilidad del cemento fluoroscópicamente, es necesaria para mejorar la seguridad de la vertebroplastia percutánea.
algunos autores13, 14 creen que la realización de vertebroplastia aproximadamente 3-4 semanas después de una fractura aumenta la seguridad del procedimiento., Se piensa que el intervalo intermedio permite la consolidación de los elementos posteriores fracturados y la coagulación del plexo venoso de tal manera que los riesgos de fuga relacionados con la introducción del cemento relativamente líquido son disminuidos. Esta hipótesis necesita más verificación.,
proponemos que los siguientes factores deben aumentar la seguridad de la vertebroplastia: (1) opacificación adecuada del cemento óseo; (2) esfuerzos para evitar que la aguja rompa la pared medial del pedículo o pase a través del canal espinal a medida que avanza hacia el cuerpo vertebral; (3) monitoreo constante de la inyección de cemento óseo mediante fluoroscopia biplanar de alta resolución; (4) cese inmediato de la inyección cuando el cemento alcanza la cuarta parte posterior del cuerpo vertebral; (5) Inyección de cemento óseo con liberación intermitente de la presión de inyección.,
La inyección de cemento óseo con el paciente bajo anestesia local, en lugar de general, se ha recomendado para el tratamiento de la osteoporosis severa con colapso vertebral.5 el fundamento de esta recomendación es que la detección clínica del compromiso neurológico durante el procedimiento es más probable en el paciente consciente.
las posibles causas de déficit neurológico después de la fuga intraespinal de cemento óseo incluyen el efecto de masa directa y la lesión térmica a la médula espinal o raíz nerviosa., Un estudio reciente con inyección de cemento óseo en cuerpos vertebrales osteoporóticos cadavéricos encontró que la temperatura en el centro del cemento óseo varió de 49 ° C a 112°C y los tiempos de permanencia a temperaturas superiores a 50°C variaron de 0 a 8 minutos.15 por lo tanto, existe riesgo de necrosis térmica cuando el tejido nervioso está en contacto directo con el cemento óseo. El aspecto macroscópico de la duramadre amarillenta que estuvo en contacto directo con el cemento óseo encontrado durante la cirugía fue considerado como efecto térmico por el cirujano que realizó la operación en el caso 1., El hallazgo macroscópico quirúrgico de fibrosis intradural y adhesión y los hallazgos microscópicos de fibrosis en la membrana aracnoidea (casos 1 y 3) deben representar efectos retardados de lesión térmica por vertebroplastia, ya que no hubo antecedentes previos de apertura quirúrgica de la duramadre. Los hallazgos microscópicos de necrosis grasa con inflamación crónica y fibrosis en la región epidural (caso 3) también pueden representar un efecto térmico tardío.,
la descompresión quirúrgica inmediata con eliminación de cemento óseo debe ser útil en caso de fuga epidural para prevenir o revertir déficits neurológicos de Nueva aparición en extremidades inferiores si su causa es efecto de masa directo. La exploración quirúrgica para la remoción de cemento óseo en el espacio epidural anterior, foramina intervertebral, intraduralmente en el aspecto anterior de la médula espinal, o mezclado con fibras nerviosas en la quauda equina es difícil., Aunque en los casos 2 y 3 se encontró fuga intraespinal y se intentó de inmediato la laminectomía para extracción de cemento óseo, el cemento óseo aún estaba presente en el canal espinal en estudios de imagen posteriores.
debido a que los tiempos de permanencia a temperaturas superiores a 50°C oscilaron entre 0 y 8 Minutos15,la lesión térmica se produce en poco tiempo. Ninguno de nuestros pacientes recibió eliminación satisfactoria inmediata del cemento óseo en el foramen intervertebral, espacio epidural o dentro del saco dural., Si la extirpación quirúrgica inmediata y satisfactoria del cemento óseo es útil para evitar que se produzca o persista un déficit neurológico de Nueva aparición requiere más observación y más evidencia.