la hipertensión Portal, definida como un aumento del gradiente de presión entre el sistema venoso portal y las venas hepáticas, es una consecuencia importante de la progresión de la enfermedad hepática crónica, ya que da lugar a la mayoría de las complicaciones que conducen a la muerte o al listado para trasplante hepático en pacientes con cirrosis., El pronóstico de estos pacientes ha mejorado dramáticamente en las últimas tres décadas, como lo ilustra la observación de que las tasas de mortalidad a corto plazo después del sangrado variceal han disminuido del 50% en la década de 19801 a valores de ~10% en las series actuales2,3, lo que lleva a sugerir que una tasa de mortalidad superior al 20% debe considerarse excesiva en la actualidad.2, 3
esta marcada mejoría en el pronóstico refleja avances en el manejo que no habrían sido posibles sin una mejor comprensión de la patogénesis de la hipertensión portal., Al igual que con muchos conceptos en medicina, los avances en nuestro conocimiento de los mecanismos básicos subyacentes explican por qué nuestra visión sobre la patogénesis de la hipertensión portal ha evolucionado con el tiempo (Fig. 1).
la visión tradicional a principios del siglo 20 era que el hígado cirrótico duro» bloquea «el flujo sanguíneo portal, lo que conduce a la» congestión » del sistema portal,4 que se basó en los experimentos pioneros de perfusión hepática en Mayo Clinic por el futuro legendario cirujano plástico Archibald McIndoe.5 los resultados de los estudios de McIndoe refutaron la hipótesis de fin de siglo de Guido Banti de que el aumento del flujo portal provenía de un bazo enfermo, para el cual la cirrosis era un fenómeno secundario., La «congestión del Portal» implicaba un aumento de la presión con un flujo lento y disminuido. En consecuencia, la terapia se basó en la creación de derivaciones quirúrgicas que pudieran derivar el hígado cirrótico, o en terapias locales dirigidas a detener mecánicamente el sangrado variceal mediante un taponamiento con balón o en erradicar las várices mediante escleroterapia endoscópica por inyección; la ascitis se alivió mediante paracentesis (Fig. 1A). Esta era la situación en 1981 en el momento de la publicación del documento de Referencia de Graham y Smith,1 que reportó una tasa de mortalidad del 50% en el sangrado variceal.,
este concepto fue desafiado principalmente a través de una serie de estudios clínicos y traslacionales de Roberto Groszmann y collages6, 7 indicando que en lugar de estar «congestionada», la circulación portal era en realidad «hiperdinámica» en cirrosis avanzada, concepto que implicaba un aumento del flujo sanguíneo y un acortamiento del tiempo de tránsito en la circulación portal causado por la vasodilatación esplácnica., Muchos estudios posteriores analizaron los mecanismos moleculares involucrados en esta circulación esplácnica hiperdinámica y determinaron su papel en la determinación de un aumento del índice cardíaco y una disminución de la resistencia periférica que conduce a la «hipovolemia efectiva» (o reducción del volumen sanguíneo central) que a su vez juega un papel central en el agravamiento de la retención de sodio y la causa de la disfunción renal en pacientes con ascitis.
Fig.,2 ilustra un momento clave en la historia de la hipertensión portal moderna, cuando el concepto de la circulación portal hiperdinámica planteado por los estudios experimentales de Groszmann6, 7 inspiró a Didier Lebrec a proponer la administración continuada de propranolol para el tratamiento farmacológico a largo plazo de la hipertensión portal,8 que fue otro descubrimiento de referencia de la hepatología moderna en el que pude contribuir desde el principio., El hecho de que el propranolol siga siendo el pilar en el tratamiento de la hipertensión portal, más de 35 años después de su introducción9,10, ilustra la importancia, relevancia y presciencia de la contribución de Lebrec. La misma lógica se aplica a la introducción de fármacos vasoactivos intravenosos (vasopresina, somatostatina y sus derivados de acción prolongada terlipresina y octreotida)11, 12 en el tratamiento del sangrado variceal agudo (Fig. 1B)., Estos tratamientos se combinaron con terapias endoscópicas más avanzadas, como la ligadura de banda endoscópica13,el uso prudente de transfusiones sanguíneas14 y la terapia antibiótica profiláctica de amplio espectro, que en conjunto son responsables de reducir la mortalidad por sangrado variceal agudo a los valores actuales.9
esta breve revisión no estaría completa sin reconocer otros avances tecnológicos que pueden impactar en el pronóstico, desde mejores métodos de evaluación no invasiva hasta nuevas terapias, mejor ejemplificadas por la introducción de shunts portosistémicos intrahepáticos transyugulares (TIPSs) utilizando stents recubiertos de politetrafluoroetileno,24 que han obviado casi por completo el uso de shunts quirúrgicos. Además, el uso temprano de TIPSs en pacientes de alto riesgo disminuye aún más la mortalidad por hemorragia variceal a menos del 20% a 1 año, incluso en pacientes con Child‐Turcotte‐Pugh clase C.,25 las TIPSs también han demostrado ser la mejor opción de tratamiento para pacientes con ascitis refractaria o difícil de tratar.Otras innovaciones tecnológicas destacables son el uso de stents esofágicos cubiertos dedicados como una alternativa más segura al taponamiento con balón27 y el uso de obliteración transvenosa retrógrada ocluida con balón (BRTO) y sus variantes para el tratamiento de las várices gástricas en pacientes que no son candidatos a TIPS.,
finalmente, un enfoque basado en la patogénesis para el tratamiento de la hipertensión portal basado en la reducción efectiva del aumento de la presión portal tiene la ventaja de prevenir no solo el sangrado variceal y el resangrado, sino también otras complicaciones de la hipertensión portal. Esto es de gran relevancia en estadios tempranos de la cirrosis, como la cirrosis compensada con hipertensión portal pero sin varices que requieran tratamiento., En esta etapa, los resultados de estudios recientes han demostrado que la continuación del tratamiento con propranolol o carvedilol disminuye significativamente la incidencia de descompensación28 principalmente a través de una marcada disminución del riesgo de desarrollo de ascitis, para la que no se disponía previamente de terapia preventiva y que es un evento de descompensación mucho más frecuente que el sangrado variceal.,
mirar hacia el futuro es peligroso, o como dice el aforismo humorístico (atribuido al Premio Nobel danés Niels Bohr, pero probablemente un viejo proverbio Danés), «Det er vanskeligt at spa, især naar det gælder Fremtiden» (es difícil hacer predicciones, especialmente sobre el futuro.), pero en este campo el cielo no está cubierto por nubes tormentosas; por el contrario, parece una clara noche de verano con una miríada de estrellas brillantes que iluminan los sueños de los jóvenes investigadores que están aceptando el reto de seguir mejorando el pronóstico de los pacientes con cirrosis.