hipotensión Postprandial: tratamiento Simple pero dificultades con el diagnóstico

en las últimas dos décadas, se ha publicado una cantidad creciente de trabajo sobre hipotensión postprandial. La hipotensión Postprandial ha sido reconocida como un trastorno clínicamente relevante muy común en personas de edad avanzada (1,2).

en personas mayores sanas, las disminuciones de la presión arterial inducidas por las comidas son comunes, pero en su mayoría asintomáticas (2)., Las personas de edad avanzada con hipertensión tienen una mayor frecuencia de hipotensión postprandial. Los pacientes con insuficiencia cardíaca, síncope o enfermedad de Parkinson, los pacientes en diálisis y las personas con disfunción autonómica tienden a tener peor hipotensión postprandial (2-5). En estos pacientes, la prevalencia de hipotensión postprandial varía de 40% a más de 80%. La hipotensión Postprandial también fue altamente prevalente en pacientes deprimidos muy ancianos. El tratamiento con nortriptilina o paroxetina no afectó las respuestas de la presión arterial postprandial ni los síntomas (6)., En las poblaciones hospitalarias e institucionalizadas, la prevalencia de hipotensión postprandial en ancianos es mayor que en la comunidad debido a la mayor frecuencia de condiciones y enfermedades comórbidas y al aumento del número de medicamentos, todos los cuales pueden tener efectos en la regulación de la presión arterial. Casi todos los residentes de hogares de ancianos experimentan hipotensión postprandial (7). En casi el 40% de estos residentes, la presión arterial sistólica disminuye más de 20 mmHg dentro de los 75 minutos de comer una comida (7,8).,

la hipotensión Postprandial es probablemente más común que la hipotensión ortostática. En este número de la revista, Vloet y colegas proporcionan evidencia adicional de que en pacientes ancianos ingresados en hospitales la hipotensión postprandial es extremadamente común. En 85 pacientes geriátricos frágiles consecutivos, el 67% presentó hipotensión postprandial y el 52% fue diagnosticado con hipotensión ortostática (9). El ochenta y uno por ciento de los pacientes tenían hipotensión postprandial o hipotensión ortostática., Se ha reportado que la hipotensión ortostática y la hipotensión postprandial ocurren frecuentemente pero no necesariamente juntas en pacientes geriátricos sugiriendo diferentes mecanismos fisiopatológicos (2). Los mecanismos básicos por los cuales se produce la hipotensión postprandial siguen siendo inciertos (2,10). Claramente el alcance de postprandial hiperemia esplácnica es un factor importante (11,12). Los otros factores principales parecen ser las deficiencias en la función barorrefleja, los aumentos postprandiales inadecuados en el gasto cardíaco y la compensación inadecuada del sistema nervioso simpático (2).,

nuestra comprensión actual de la hipotensión postprandial está limitada por la ausencia de una definición estandarizada clínicamente significativa. Jansen y Lipsitz (2) definieron la hipotensión postprandial, análoga a la hipotensión ortostática, como una disminución de 20 mmHg o más en la presión arterial sistólica dentro de las 2 horas siguientes al inicio de una comida o cuando el nivel absoluto de presión arterial sistólica después de una comida cae por debajo de 90 mmHg, y la presión arterial sistólica preprandial es superior a 100 mmHg. La hipotensión Postprandial ocurre tanto en la posición sentada como en decúbito supino y se puede encontrar en todas las horas de las comidas., Aunque no se encuentra en todos los estudios, parece que la hipotensión postprandial es más prevalente y más profunda en la mañana. En este número de la revista, Vloet y colegas (13) muestran que la hipotensión postprandial fue más prevalente por la mañana y menos prevalente por la noche. Además, las comidas de prueba a la hora de la cena indujeron períodos hipotensos postprandiales significativamente más cortos, y estos pacientes casi no tenían síntomas en comparación con los del desayuno o el almuerzo., Además, Puisieux y colegas (14) mostraron que los ancianos ingresados en un servicio geriátrico de corta estancia para evaluación de caídas y síncope tenían una mayor prevalencia de hipotensión postprandial a la hora del desayuno que en otros momentos. Debido a que es más probable que la hipotensión postprandial ocurra después del desayuno, la evaluación de la disminución de la presión arterial relacionada con las comidas debe realizarse por la mañana.

el momento de la caída de la presión arterial sistólica postprandial es variable para cada persona., El período de tiempo de medición de la presión arterial para detectar la hipotensión postprandial debe ser de al menos 90 minutos. En aproximadamente el 15% de los pacientes, se pueden encontrar disminuciones aparentes de la presión arterial tras una comida en la fase postprandial, con un nadir de la presión arterial tan pronto como 15 minutos después de la comida. La presión arterial Postprandial alcanza habitualmente el nadir en 30-60 minutos en 70% de los pacientes. Sin embargo, en el 15% restante de los pacientes, los descensos de la presión arterial sistólica son evidentes hasta 75 minutos después de la comida (2)., Incluyendo el período de descanso de al menos 10 minutos para las mediciones preprandiales de la presión arterial, el tiempo total de una prueba de comida toma al menos 2 horas, lo que hace que estas pruebas consuman bastante tiempo. Esto podría ser una razón por la que las pruebas de la comida para la evaluación de la hipotensión postprandial no siempre se incluyen en la evaluación geriátrica. La hipotensión Postprandial es fácilmente detectable mediante mediciones manuales o automáticas de la presión arterial. La monitorización ambulatoria de la presión arterial es un método valioso y útil para investigar los cambios en la presión arterial relacionados con las comidas en pacientes de edad avanzada (9,14)., Solo unos pocos estudios han utilizado la monitorización ambulatoria de la presión arterial. No existe una definición estándar para la hipotensión postprandial utilizando estos dispositivos. Grodzicki y los co-investigadores definieron la hipotensión postprandial como una disminución en la presión arterial sistólica media de 20 mmHg o más durante las 2 horas siguientes a una comida (15). Los intervalos entre los registros de presión arterial no fueron mayores de 30 minutos. La presión arterial sistólica promedio durante el período de 2 horas podría subestimar la disminución real de la presión arterial., Recomiendo medir la presión arterial y la frecuencia cardíaca a intervalos de 10 minutos hasta 2 horas después del inicio de la comida.

la hipotensión Postprandial se ha asociado con caídas, síncope, mareo, inestabilidad, eventos coronarios, ictus y mortalidad total en el seguimiento a largo plazo (2,8,12,16-19). La presencia de síntomas depende de una reducción en el suministro de sangre a un órgano específico. Por ejemplo, el dolor torácico isquémico puede ser causado por hipotensión postprandial o puede ser atribuible a un aumento del gasto cardíaco que compensa la hipotensión., Además de la hipotensión postprandial sintomática, el daño cerebrovascular asintomático se ha relacionado con la hipotensión postprandial (8). En la mayoría de los ancianos, las caídas y el síncope son multifactoriales, y su resolución requiere una evaluación cuidadosa. Como consecuencia, la hipotensión postprandial representa un importante problema médico y económico. La hipotensión Postprandial es más común y más pronunciada en pacientes ancianos que han experimentado una caída (18), y representa el 6-8% de los episodios sincopales (9,19)., En un grupo de pacientes con síncope inexplicable según evaluaciones intrahospitalarias convencionales, la mitad presentaba hipotensión postprandial (12). Sorprendentemente, las directrices recientemente publicadas sobre el síncope no abordaron los efectos reductores de la presión arterial de las comidas en las personas mayores (20). La hipotensión Postprandial es mencionada como una posible causa o circunstancia en el síncope, como parte de la hipotensión ortostática, en la guía Europea., Aunque varios autores indicaron la Asociación de hipotensión postprandial, caídas y síncope, en estas guías no se dan consejos sobre la medición de la presión arterial alrededor de las comidas para diagnosticar la hipotensión postprandial o sobre el tratamiento para prevenir la hipotensión postprandial.

también se encontró un alto porcentaje de pacientes ancianos con hipotensión postprandial en un grupo ingresado en un hospital para evaluación de caídas y síncope (14)., Las disminuciones postprandiales en la oxigenación cortical cerebral, determinadas por espectroscopia de infrarrojo cercano, fueron notablemente mayores en los pacientes con síncope; estos cambios en la oxigenación explican por qué estos pacientes son más vulnerables a los síntomas cerebrales isquémicos (21). En el estudio de Vloet y colegas (9), dos tercios de los pacientes con hipotensión postprandial eran sintomáticos. Los síntomas de hipotensión Postprandial incluyeron somnolencia, náuseas, dolor de cabeza y dolor en el pecho. Cinco pacientes desarrollaron síncope postprandial., Sorprendentemente, no se notificó mareo en los pacientes con hipotensión postprandial, mientras que este es el síntoma más importante en la hipotensión ortostática. Estos investigadores informaron que hubo poca superposición en los síntomas entre la hipotensión postprandial en comparación con la hipotensión ortostática. El período de tiempo de hipotensión podría jugar un papel en el tipo de síntomas. La hipotensión ortostática es más un fenómeno de corta duración, mientras que la hipotensión postprandial en general dura más., Otro factor podría ser que los síntomas cerebrales dependan del grado de compromiso de la perfusión cerebral, independientemente de si es causada por hipotensión ortostática o postprandial.

aunque las personas mayores pueden tener descensos postprandiales dramáticos en su presión arterial, la mayoría de ellas no tienen síntomas en absoluto en el momento de la prueba. Entonces, ¿qué pacientes ancianos con hipotensión postprandial están en riesgo de caídas y síncope? Sería útil en la práctica diaria cuando somos capaces de apuntar a nuestros pacientes en riesgo de hipotensión postprandial sintomática., En el estudio de Le Couteur y colaboradores (17), la hipotensión postprandial no se asoció con riesgo de caída. Solo en aquellas personas que tenían una presión arterial sistólica postprandial por debajo de 115 mmHg aumentó significativamente el riesgo de caída. Estos investigadores sugirieron que el nivel absoluto de presión arterial postprandial es más relevante para el riesgo de síntomas que para la magnitud de la disminución postprandial de la presión arterial. En el 10% de los residentes de hogares de ancianos, se encontró una reducción de la presión arterial sistólica postprandial a menos de 100 mmHg (7)., El dos por ciento de estos residentes se volvieron sintomáticos en sus nadirs de presión arterial; un residente desarrolló dolor torácico isquémico, y el otro residente mostró debilidad del lado derecho y afasia global. En nuestra propia experiencia, no pudimos confirmar la relación entre los síntomas y la disminución de la presión arterial por debajo de 115 mmHg. Por el contrario, algunos pacientes ancianos pueden tolerar niveles extremadamente bajos de presión arterial sistólica postprandial, especialmente cuando están expuestos crónicamente a presiones bajas., En estudios recientes de Vloet y colegas (9,13), el nivel absoluto de presión arterial sistólica postprandial no fue indicativo de la presencia de síntomas durante la comida de prueba. Sin embargo, estos pacientes en los estudios de Vloet y colegas no fueron seguidos durante un periodo de tiempo más largo. Los pacientes ancianos con hipertensión son más susceptibles a la subperfusión cerebral debido a la reducción del flujo sanguíneo asociada tanto a la edad como a la hipertensión (2)., En estos pacientes hipertensos, un cambio en el umbral de autorregulación cerebral podría explicar los síntomas postprandiales cerebrales a niveles de presión arterial más altos. Suponemos que tanto las grandes caídas en la presión arterial postprandial como los bajos niveles absolutos de presión arterial sistólica ponen a los pacientes ancianos frágiles con comorbilidad en alto riesgo de hipotensión postprandial sintomática. La frecuente ausencia de síntomas asociados con una disminución de la presión arterial de 20 mmHg o más después de la ingestión de una comida hace que el valor de esta definición sea incierto., Además, la hipotensión postprandial sintomática puede surgir sin una disminución de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg. Si una disminución de la presión arterial sistólica relacionada con las comidas supera el umbral de autorregulación cerebral, los pacientes pueden volverse sintomáticos. Por lo tanto, se necesitan más estudios para identificar los factores que resultan en hipotensión postprandial sintomática.

aparte de la magnitud de la hipotensión postprandial, desde una perspectiva clínica la pregunta sigue siendo por qué la mayoría de los pacientes no tienen síntomas después de cada comida., Suponiendo que una persona mayor con hipotensión postprandial tenga al menos dos comidas al día, ciertamente no todas las comidas están acompañadas de síntomas, como caídas o episodios sincopales. Aparentemente, múltiples factores tienen que interactuar juntos para comprometer la perfusión cerebral hasta tal punto que los síntomas ocurrirán. Varios estudios no demostraron un efecto aditivo de la hipotensión ortostática. Sin embargo, la conocida variabilidad de la hipotensión ortostática puede desempeñar un papel en determinados momentos (18)., Se debe prestar atención a una posible asociación con deshidratación, anemia, síndrome del seno carotídeo y medicamentos cardiovasculares con efectos hipotensores. En general, necesitamos más información sobre la hipotensión postprandial y sus efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral y la oxigenación. Métodos novedosos, como la espectroscopia del infrarrojo cercano, permiten un monitoreo no invasivo fácil de usar junto a la cama para la evaluación continua de los cambios en la oxigenación cerebral y el volumen sanguíneo (21-23).

El tratamiento de la hipotensión postprandial incluye una combinación de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas., El tratamiento adecuado de la hipertensión y la limitación del uso de diuréticos y nitratos pueden mejorar la hipotensión postprandial y mejorar los síntomas. Una de las medidas sugeridas más importantes en el tratamiento de la hipotensión postprandial es la limitación del tamaño de una comida. Existe evidencia de que la reducción de la cantidad de carbohidratos en las comidas reduce la magnitud y la duración de la hipotensión postprandial (11,24)., Además, los pacientes de edad avanzada con hipotensión postprandial experimentaron menos síntomas y menos graves después de una comida pequeña en comparación con las comidas de prueba con cantidades normales o altas de carbohidratos (24). Así, reducir el tamaño y aumentar la frecuencia de las comidas es una intervención fácil, rentable y exitosa en el manejo de la hipotensión postprandial en pacientes ancianos.

otra medida clínicamente importante para el tratamiento de la hipotensión postprandial es caminar ejercicio después de una comida (2,25)., Los pacientes ancianos frágiles con hipotensión postprandial aumentaron su presión arterial postprandial y frecuencia cardíaca mientras caminaban. Este efecto no se mantiene cuando dejan de caminar, por lo que los pacientes con hipotensión postprandial sintomática deben caminar y seguir adelante o sentarse.

la hipotensión Postprandial es una condición prevalente en la población anciana y debe ser considerada en cualquier paciente anciano con caídas, síncope, mareos o síntomas isquémicos cardíacos o cerebrales. La evaluación de la hipotensión postprandial debe incluirse en el estudio., El cribado también es importante en pacientes ancianos asintomáticos con riesgo de hipotensión postprandial. Se necesita más investigación para identificar la fisiopatología, en particular los factores que resultan en la hipoperfusión cerebral. Se necesitan más estudios epidemiológicos para identificar la relevancia de la hipotensión postprandial en relación con la aparición de síntomas. Finalmente, como señalan Fisher y sus colegas (26), necesitamos Guías para definir la hipotensión postprandial sintomática y cómo y cuándo medir la presión arterial después de la comida.