ANEMIA hemolítica mediada inmune (IMHA)
anemia hemolítica mediada por el sistema inmune o «imha»
(anteriormente conocida como anemia hemolítica autoinmune o «AIHA»)
la anemia hemolítica mediada por el sistema inmune («imha») es la condición en la que el sistema inmune del cuerpo ataca y elimina sus propios glóbulos rojos que conducen a la anemia severa, una coloración amarilla no saludable de los tejidos llamada «ictericia» o «ictericia», así como una variedad de complicaciones potencialmente mortales., La mortalidad se acerca al 70%, por lo que es necesario un enfoque agresivo. Se necesitan múltiples transfusiones de sangre y medicamentos inmunosupresores.
los glóbulos rojos están recubiertos con anticuerpos en forma de Y que los marcan para su eliminación / destrucción
(gráfico original de marvistavet.,com)
demos un paso atrás y veamos cómo se eliminan normalmente los glóbulos rojos del cuerpo
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los glóbulos rojos tienen una vida natural desde el momento en que se liberan de la médula ósea hasta el final de sus días de transporte de oxígeno, cuando se vuelven demasiado rígidos para moverse a través de los capilares estrechos del cuerpo., Un glóbulo rojo debe ser flexible y flexible para participar en el suministro de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono, por lo que cuando la célula ya no es funcional, el cuerpo tiene un sistema para destruirla y reciclar sus componentes. cuando los glóbulos rojos viejos circulan a través del bazo, el hígado y la médula ósea, se extraen de la circulación y se destruyen, un proceso llamado «hemólisis extravascular».»Su hierro se envía al hígado en forma de un pigmento amarillo llamado «bilirrubina» para su reciclaje., Las proteínas dentro de la célula se descomponen en aminoácidos y se utilizan para cualquier número de cosas (quema como combustible, construcción de nuevas proteínas, etc.) El bazo utiliza señales inmunológicas en la superficie de los glóbulos rojos para determinar qué células son arrancadas de la circulación. De esta manera, los glóbulos rojos parasitados por agentes infecciosos también se eliminan de la circulación junto con los glóbulos rojos geriátricos. |
glóbulos rojos que circulan a través de los capilares. Cuando los vasos son tan pequeños, Los glóbulos rojos deben ser flexibles para sobrevivir sin reventar., (Videocredit: BSC SNC a través de YouTube.com) |
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¿QUÉ SUCEDE DURANTE la IMHA? Cuando el sistema inmunitario marca demasiadas células para extirparlas, comienzan problemas graves.
Esta es una cascada de eventos potencialmente mortales y, de hecho, se ha reportado una tasa de mortalidad del 20-80% (dependiendo del estudio) con esta enfermedad., |
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En la ictericia/ictéricas mascota de la parte blanca de los ojos se han convertido en amarillo.las encías y la piel Sin pelo también pueden aparecer de color amarillo. |
señales que notas en casa tu mascota es obviamente débil. Él o ella no tiene energía y ha perdido interés en la comida., La orina es de color naranja oscuro o tal vez incluso marrón. Las encías son pálidas o incluso amarillentas, al igual que la parte blanca de los ojos. Puede haber fiebre. Usted (con suerte) trajo a su mascota a la oficina del veterinario tan pronto como estaba claro que había algo mal. |
hallazgos clínicos y resultados de pruebas
para confirmar el diagnóstico de IMHA, el paciente no solo tendrá suero amarillo brillante (Ver gráfico), sino que la muestra de sangre mostrará glóbulos rojos especiales llamados» esferocitos » cuando se examina bajo el microscopio., Además, el intenso esfuerzo de la médula ósea del paciente para generar glóbulos rojos de reemplazo será evidente también. La médula liberará glóbulos rojos jóvenes de forma algo prematura por desesperación y estas células serán grandes y de diferentes grados de enrojecimiento. La actividad de la médula ósea a menudo se lleva a todas las líneas de células sanguíneas y típicamente hay una elevación en el número de glóbulos blancos también. En casos graves, las células sanguíneas pueden mostrar «autoaglutinación» donde se agrupan espontáneamente (ver más abajo)., La ictericia con esferocitos es básicamente todo lo que se necesita para diagnosticar la IMHA, pero puede haber hallazgos de apoyo adicionales vistos y puede haber pruebas adicionales para las causas subyacentes de la enfermedad recomendadas.
PARA REVISAR:
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SPHEROCYTES Spherocytes son especiales células rojas de la sangre produce cuando los glóbulos rojos no están completamente eliminado por el bazo. La célula del bazo «muerde» solo una parte de los glóbulos rojos dejando que el resto escape de vuelta a la circulación., un glóbulo rojo normal es cóncavo en ambos lados y en forma de disco. Es ligeramente más pálido en el centro que en su borde. Después de que una porción ha sido mordida, se vuelve a dar forma a una forma más esférica con un color rojo más denso. La presencia de esferocitos indica que los glóbulos rojos están siendo destruidos. |
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autoaglutinación en casos graves de anemia hemolítica mediada inmunológicamente, la destrucción inmunitaria de los glóbulos rojos es tan evidente que los glóbulos rojos se agrupan (porque sus recubrimientos de anticuerpos se pegan) cuando se coloca una gota de sangre en un portaobjetos de microscopio., Imagine una gota de sangre formando no una mancha roja sino una mancha amarilla con pequeños grupos rojos dentro de ella. Este hallazgo es especialmente premonitorio.
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 Bajo el microscopio, autoagglutinating células rojas de la sangrese forman grumos. Los glóbulos rojos normales aparecen como células distintas, pero hay muy pocos en este frotis de sangre. (Photocredit: Prof., Erhabor Osaro vía wikimedia commons) |
reacción leucemoide
clásicamente, en IMHA la estimulación de la médula ósea es tan fuerte que incluso las líneas de glóbulos blancos (que tienen muy poco que ver con esta enfermedad, pero que también nacen e incuban en la médula ósea junto con los glóbulos rojos) se estimulan. Esto conduce a recuentos de glóbulos blancos que son espectacularmente altos.,
pruebas útiles adicionales
Prueba de COOMB (también llamada «prueba directa de anticuerpos»)
si un paciente es anémico, ictérico, tiene esferocitos (o peor autoaglutinación) en un frotis de sangre, es bastante obvio que hay anemia hemolítica mediada por el sistema inmunitario. A veces, sin embargo, no es tan obvio y se necesitan pruebas adicionales. Aquí es exactamente donde se podría usar la prueba de Coomb.
Esta es una prueba diseñada para identificar anticuerpos que cubren las superficies de los glóbulos rojos., Si hay ambigüedad en la presentación del paciente, la prueba de Coomb podría seleccionarse para confirmar que la anemia es realmente mediada por el sistema inmune y no el resultado de una hemorragia o un origen no mediado por el sistema inmune, como la toxicidad del zinc o la toxicidad de la cebolla/ajo.
la prueba de Coomb ha existido por mucho tiempo y no es perfecta. Puede ser erróneamente positivo en presencia de inflamación o enfermedad infecciosa (que podría conducir a la fijación inofensiva de anticuerpos a las superficies de los glóbulos rojos) o en el caso de una transfusión de sangre previa (en última instancia, los glóbulos rojos transfundidos se eliminan del sistema inmunológico)., A pesar de sus limitaciones, la prueba de Coomb es útil para confirmar el diagnóstico de IMHA si otros hallazgos son confusos.
niveles séricos de lactato
El lactato o ácido láctico es el subproducto natural del metabolismo anaeróbico. En otras palabras, cuando los órganos del cuerpo están privados de oxígeno (por ejemplo, porque no hay suficientes glóbulos rojos en circulación o hay glóbulos rojos aglutinados que obstruyen los capilares), los órganos cambiarán al metabolismo anaeróbico. Un montón de lactato circulante significa un montón de tejido no tiene suficiente oxígeno y es una mala señal., Es una señal tan mala que se puede utilizar para predecir los sobrevivientes de la enfermedad dentro de las primeras horas de hospitalización.en un estudio de 173 perros con IMHA (Holahan et al), los no sobrevivientes tuvieron niveles de lactato significativamente más altos en el momento de la presentación en comparación con los sobrevivientes. Los perros que fueron capaces de normalizar los niveles de lactato en suero dentro de las 6 horas de hospitalización sobrevivieron todos. Muchos hospitales monitorean los niveles de lactato en pacientes con IMHA como parte de la evaluación regular de la capacidad de oxigenar el tejido.,en la mayoría de los episodios caninos de IMHA, no se puede encontrar una causa subyacente, pero aún vale la pena buscarla. Hay muchos parásitos de la sangre, especialmente infecciones transmitidas por garrapatas, que pueden iniciar IMHA. El parásito se adhiere a los glóbulos rojos y sus estructuras son detectadas por el sistema inmunitario. El sistema inmunológico ataca al parásito pero, desafortunadamente, también ataca a los glóbulos rojos. Se deben descartar parásitos como Ehrlichia, Babesia y Anaplasma. Si se confirma un parásito de la sangre, se puede efectuar una terapia más dirigida.,
Tratamiento y monitoreo durante la CRISIS
el paciente con IMHA a menudo es inestable. Si el hematocrito ha caído a un nivel peligrosamente bajo, entonces se necesita una transfusión de sangre y rápidamente. No es inusual que un paciente gravemente afectado requiera muchas transfusiones. Se necesitan cuidados generales de apoyo para mantener el equilibrio de líquidos y las necesidades nutricionales del paciente. Lo más importante es que la hemólisis debe detenerse suprimiendo la destrucción desenfrenada de glóbulos rojos del sistema inmunitario y se debe prevenir el tromboembolismo. Revisaremos estos aspectos de la terapia.,
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TRANSFUSIÓN Compatible sangre puede durar unos 3-4 semanas en el cuerpo del receptor. La sangre entera bien emparejada o los glóbulos rojos empaquetados (una unidad de sangre entera con el plasma quitado sobre todo dejando solamente una solución concentrada de glóbulos rojos) pueden durar más tiempo. El problema, por supuesto, con IMHA es que incluso los propios glóbulos rojos del paciente están siendo destruidos, así que ¿qué posibilidades tienen las células donadas?, La comparación cruzada de glóbulos rojos es ideal, pero aún así puede no conducir a una buena coincidencia dada la hiperactividad de la respuesta inmune del paciente. Por esta razón, no es inusual que varias transfusiones se conviertan necesariamente en el tratamiento de esta condición. |
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SUPRESIÓN INMUNE
hormonas Corticosteroides en dosis muy altas son la piedra angular de la supresión inmune. Prednisona y dexametasona son los medicamentos más populares seleccionados. Estas hormonas son directamente tóxicas para los linfocitos, las células que producen anticuerpos. Si los glóbulos rojos del paciente no están recubiertos con anticuerpos, no se seleccionarán para su eliminación, por lo que es fundamental detener la producción de anticuerpos., Además, las hormonas corticosteroides también suprimen la actividad de las células reticuloendoteliales que son responsables de la eliminación de los glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos.
los corticosteroides pueden ser los únicos medicamentos inmunosupresores que el paciente necesita. El problema es que si se retiran demasiado pronto la hemólisis comenzará de nuevo. Es probable que el paciente esté en dosis altas de corticosteroides durante semanas o meses antes de que la dosis se reduzca y se realizarán análisis de sangre de control regulares., Espere que su mascota requiera terapia con esteroides durante unos 4 meses; muchos siempre deben estar en una dosis baja para evitar la recurrencia.
los corticosteroides en dosis altas producen sed excesiva, redistribución de la grasa corporal, piel delgada, jadeo, predisposición a la infección del tracto urinario y otros signos que constituyen el síndrome de Cushing. Esta es una consecuencia desafortunada del uso de esteroides a largo plazo, pero en el caso de IMHA, no hay manera de evitarlo. Es importante recordar que los efectos de esteroides indeseables disminuirán a medida que disminuye la dosis.,
supresión inmune adicional
si se observa una respuesta mínima con corticosteroides, es necesaria la suplementación con agentes inmunosupresores más fuertes. El medicamento más común utilizado en este caso es la azatioprina. Este es un medicamento muy grave reservado para enfermedades graves. Por favor, siga el enlace de arriba para leer más sobre los efectos secundarios específicos, etc.
la ciclosporina es un inmunomodulador, hecho popular en la tecnología de trasplante de órganos., Tiene la ventaja sobre los dos medicamentos anteriores de no ser supresor de las células de la médula ósea. Ha sido un medicamento complementario prometedor en IMHA, pero puede ser prohibitivamente caro para los perros más grandes. Por favor, haga clic en el enlace a nuestra biblioteca de farmacia para obtener detalles sobre los posibles efectos secundarios.
el micofenolato mofetilo es otro medicamento inmunosupresor emergente que podría recetarse. Los objetivos de estos medicamentos adicionales es similar: para proporcionar supresión inmune adicional y para reducir la dosis necesaria de esteroides mitigando así los efectos secundarios de los esteroides.,
no se sorprenda si su veterinario agrega un segundo medicamento a la prednisolona o Dexametasona y espera que se necesiten meses de terapia.
IMHA tiene una tasa de recaída de 11-15%.
prevención de la enfermedad tromboembólica
esta complicación particular es la principal causa de muerte para perros con imha (entre el 30-80% de los perros que mueren de imha mueren debido a la enfermedad tromboembólica)., Un «trombo» es un coágulo de sangre grande que ocluye un vaso sanguíneo. Se dice que el vaso está » trombosado.»»Embolia» se refiere a coágulos de sangre más pequeños, escupiendo la superficie de un trombo más grande. Estos mini-coágulos viajan y ocluyen vasos más pequeños interfiriendo así con la circulación. La reacción inflamatoria que normalmente se produce para disolver los coágulos de sangre errantes puede ser desastrosa si los eventos embólicos están ocurriendo en todo el cuerpo.
si bien es generalmente aceptado que el paciente con IMHA necesita anticoagulación, no ha surgido un protocolo farmacológico definitivo para hacerlo., La heparina es una proteína natural que se puede administrar por inyección o por goteo continuo. El truco es evitar que el paciente ya anémico sangre una vez que se hayan interrumpido los mecanismos de coagulación. Una forma más pura de heparina llamada «heparina de bajo peso molecular» parece representar una mejora, pero esta forma de heparina es sustancialmente más cara y puede ser poco práctica.
otro enfoque de la anticoagulación es bloquear la función plaquetaria mediante el uso de dosis bajas de aspirina., El problema con la aspirina es obtener una dosis que inactivará las plaquetas sin aumentar también el riesgo de ulceración del tracto gastrointestinal, ya que la aspirina y los corticosteroides generalmente no son compatibles. Un medicamento más nuevo llamado clopidogrel ha surgido como una alternativa, pero ninguno de estos medicamentos (las heparinas, no los bloqueadores de plaquetas) ha demostrado mejorar definitivamente la tasa de supervivencia.,
VARIOS TERAPIA
Humanos Gamma Globulina transfusión es un tratamiento que se reserva para aquellos pacientes para los cuales los métodos más tradicionales de supresión inmune han sido ineficaces. La porción de gammaglobulina de las proteínas sanguíneas incluye anticuerpos circulantes. Estos anticuerpos se unen a los receptores de células reticuolo-endoteliales que normalmente se unirían a los glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos. Esto evita que los glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos se eliminen de la circulación., La terapia de Gamma globulina humana parece mejorar la supervivencia a corto plazo en una crisis, pero, desafortunadamente, la disponibilidad del producto es limitada y es muy costosa.
¿Por qué le pasó esto a tu mascota?
cuando surge algo tan amenazante como una enfermedad mayor, es natural preguntarse Por qué ocurrió. Desafortunadamente, si el paciente es un perro, hay una buena probabilidad de que no haya respuesta a esta pregunta. Dependiendo del estudio, el 60-75% de los casos de IMHA no tienen causas aparentes.
en algunos casos, sin embargo, hay un problema subyacente: algo que desencadenó la reacción., Un medicamento puede inducir una reacción que estimula el sistema inmunológico y, en última instancia, imita algún tipo de proteína de la membrana de los glóbulos rojos. No solo el sistema inmunológico buscará la droga, sino que buscará proteínas que se asemejen mucho a la droga y los glóbulos rojos inocentes serán destruidos en consecuencia.
Los fármacos no son los únicos estímulos de este tipo; los cánceres pueden estimular exactamente la misma reacción (especialmente el hemangiosarcoma).
los parásitos de los glóbulos rojos crean una situación similar, como se mencionó, excepto que el sistema inmunitario tiene como objetivo destruir los glóbulos rojos infectados., El problema es que se sobreestimula y comienza a atacar a las células normales también.
hay algunos que piensan que la vacunación puede desencadenar la IMHA, pero los informes han sido contradictorios. La posible relación entre la vacunación reciente y el desarrollo de IMHA es uno de los factores que ha llevado a la mayoría de las universidades a ir a un calendario cada 3 años para la vacuna DHLPP estándar para perros en lugar del calendario anual tradicional. El papel de la vacunación como desencadenante de esta condición sigue siendo controvertido, ya que algunos estudios muestran una asociación con la vacunación reciente y otros no muestran ninguna., Sin embargo, la vacunación implica estimulación inmunológica, lo que puede ser algo que debe evitarse. Consulte con su veterinario sobre cómo proceder con las vacunas futuras.
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Cocker Spaniel |
Standard Poodle |
Old English Sheepdog |
Irish Setter |
Las razas predispuestas al desarrollo de IMHA incluyen: cocker spaniels, caniches, Perros Pastores ingleses antiguos y setters Irlandeses.
en los gatos, la IMHA generalmente tiene uno de dos orígenes: la infección por el virus de la leucemia felina o la infección por un parásito de los glóbulos rojos llamado Mycoplasma hemofelis. La causa subyacente debe buscarse y abordarse específicamente además de la terapia inmunosupresora.
complicaciones de IMHA
El Estudio de 2002 de los Drs., Anthony Carr, David Panciera y Linda Kidd de la Escuela de Medicina Veterinaria de la Universidad de Wisconsin revisaron 72 perros con IMHA en busca de tendencias. Aquí están sus hallazgos:
- La única raza predispuesta que encontraron fue el Cocker Spaniel.
- La mayoría de los pacientes eran del sexo femenino.
- La media de edad fue de 6,8 años.
- El Momento de vacunación no se asoció con el desarrollo de IMHA.
- El 94% de los casos tenían esferocitos en sus frotis de sangre.
- El 42% mostró autoaglutinación.
- El 70% también presentó recuentos plaquetarios Bajos.
- 77% fueron positivos de Coombs directos.,
- se sospechó que el 58% tenía coagulación intravascular diseminada.
- El 55% requirió al menos una transfusión de sangre.
- La tasa de mortalidad fue del 58%.
- de los fallecidos, el 80% presentó tromboembolismo en necropsia (autopsia).
factores pronósticos de mortalidad y tromboembolismo en Anemia hemolítica inmunomediada Canina. A. P. Carr, D. Panciera, L. Kidd. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2002; 16: 504-509.,
otro estudio:
el estudio de 2005 buscando tendencias, por los doctores Tristan Weinkle, Sharon Center, John Randolph, Stephen Barr y Hollis ERB en la Universidad de Cornell, revisaron 151 perros con imha. Encontraron:
- cockers spaniels y Schnauzers miniatura estaban sobrerrepresentados (es decir, se sentían predispuestos). Estas razas, sin embargo, mostraron la misma tasa de mortalidad que otras razas.
- Las perras no jugadas estuvieron sobrerrepresentadas.,
- Los perros machos castrados se vieron más afectados que los perros machos no castrados (lo que sugiere la pregunta de si las hormonas masculinas podrían tener algún efecto protector).
- la probabilidad de supervivencia a largo o corto plazo se vio significativamente aumentada por la adición de aspirina al Protocolo de tratamiento, especialmente cuando se combinó con azatioprina.
- no se obtuvo información adecuada sobre la vacunación para suficientes pacientes como para comentar la asociación con la vacunación.
- El 89% de los perros afectados mostraron esferocitos en sus frotis de sangre.
- El 78% mostró autoaglutinación.,
- el 70% de los pacientes requirieron al menos una transfusión de sangre.
- de los 151 perros estudiados, el 76% sobrevivieron, el 9% murieron y el 15% fueron sacrificados. Los sobrevivientes fueron hospitalizados un promedio de 6 días. Los no sobrevivientes fueron hospitalizados un promedio de 4 días.
- El 100% de los perros que murieron o fueron sacrificados mostraron tromboembolismo en la necropsia (autopsia).
- de los perros que sobrevivieron 60 días o más, el 15% experimentó recaída. La mayoría de los perros tratados con corticosteroides, azatioprina y aspirina en dosis ultra bajas no experimentaron recaída.,
Evaluation of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic anemia in dogs: 151 cases (1993-2002). T. K. Weinkle, S.A. Center, J. F. Randolph, K. L. Warner. S. C. Barr, H. N. Erb. Journal of the American Veterinary Medical Association (en inglés). Vol 226, No 11, 1 De Junio De 2005. 1869-80.