influencia de la reducción de peso en la presión arterial

la hipertensión es un factor de riesgo establecido para enfermedades cardiovasculares y es común entre los sujetos obesos.1 en las sociedades occidentales, la prevalencia de la obesidad está aumentando, lo que es probable que aumente la carga de la hipertensión y, en consecuencia, de la mortalidad cardiovascular.2 de 1960 a 2000, la prevalencia de obesidad (índice de masa corporal ≥30 kg/m2) en adultos estadounidenses de 20 a 74 años aumentó del 13,4% al 30,9%., En 2000, la prevalencia de sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2) en adultos estadounidenses fue del 64,5%.3 la pérdida de peso se ha propuesto como un medio eficaz y no farmacológico para la prevención primaria de la hipertensión.4 un metaanálisis temprano realizado por Staessen et al5 en 1988 mostró una reducción de la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (pad) de -2,4 y -1,5 mm Hg por kilogramo de pérdida de peso, respectivamente.,

Las intervenciones dirigidas a la pérdida de peso en subgrupos de población podrían ser más eficaces para la prevención de la hipertensión que un enfoque de población general debido a las diferencias interindividuales en la PA y el peso corporal. En el presente metaanálisis de 25 ensayos controlados aleatorios (ECA), se evaluaron los efectos generales y subgrupos de la reducción de peso corporal sobre la PA. Este metanálisis estratificado podría fortalecer la base científica para el control de peso como ingrediente importante de los programas de control de la hipertensión en la comunidad y en pacientes individuales.,

métodos

selección de estudios

se realizaron búsquedas sistemáticas de Literatura en bases de datos electrónicas (Cab Abstract, Current Contents, FSTA, y MEDLINE Advanced) para Eca de reducción de peso y pa utilizando la frase de búsqueda (sobrepeso o reducción de peso u obes* o peso o dieta*) y (hipertensión o presión arterial) y (ensayo o intervención o aleatorio* o estudio) como palabras de título o términos MeSH. Se examinaron listas de referencias de artículos para artículos adicionales.,

Los ensayos que cumplieron los siguientes criterios fueron elegibles para el metanálisis: (1) un diseño de ECA, (2) publicado después de 1966, (3) realizado en humanos, (4) escrito en inglés, y (5) reducción no farmacológica del peso corporal., Se identificaron un total de 97 artículos, de los cuales 72 fueron excluidos en base a los criterios predefinidos (lista de la literatura de los ensayos excluidos está disponible de los autores); es decir, no cumplieron los criterios de inclusión (n=21), el período de intervención fue <8 semanas (n=2), hubo co-intervenciones de las cuales no se pudo separar el efecto de la pérdida de peso (n=28), datos de PA inapropiados o faltantes (n=5), el objetivo del estudio no fue la reducción de peso (n=4), o datos superpuestos con otras publicaciones(n=12)., La figura 1 muestra el número de estudios que fueron identificados y excluidos en diferentes etapas del proceso de selección. Un total de 25 triales6–30 probaron ser elegibles para este metanálisis.

abstracción de datos

los artículos originales fueron recuperados para la abstracción de datos. Dos investigadores (J. E. N., B. E. S.,) datos recopilados de forma independiente sobre las características de la población, el diseño del estudio y el efecto del tratamiento en un formulario estándar. Para los ensayos en los que se registraron mediciones de PA y peso corporal en varios momentos,se extrajeron 6-14 datos para el período de intervención durante el cual se logró el efecto máximo de PA. Si no se notificaron mediciones intermedias, se utilizó el período total de intervención.15-30 diferentes tipos de intervención de peso podrían haber sido examinados dentro del mismo ensayo, es decir, la restricción de energía, el aumento de la actividad física, o la intervención combinada., Cuando este fue el caso, estas intervenciones fueron analizadas como estratos separados. Para 2 ensayos, se contactó a los autores para obtener los datos faltantes.15,25 para 1 ensayo, en el que no se notificó la edad de la población del ensayo, se imputó en el análisis de los datos la edad media de otras poblaciones del ensayo combinadas (es decir, 46 años).28

síntesis de Datos Cuantitativos

Los cambios en la PA basal en el grupo control se restaron de los cambios en el grupo de intervención para obtener el efecto neto de la PA de la reducción de peso. También se abstrajeron las SEs del efecto del tratamiento., Si no se notificaron, los SEs se derivaron de los SDs O SEs para los efectos de la pa dentro de los grupos, los intervalos de confianza (CIs), las estadísticas de las pruebas o los valores de probabilidad. Para las estimaciones de SE, se asumió una correlación de 0,5 entre las varianzas al inicio y al seguimiento dentro de cada grupo,según Follmann et AL31,de la siguiente manera:

en un artículo, no se presentaron 26 medidas de varianza, por lo que SE predijo la SE de todos los demás ensayos mediante regresión lineal utilizando el tamaño muestral del ensayo como variable independiente.,

se eligió un modelo de efectos aleatorios para el metanálisis para tener en cuenta la heterogeneidad en el efecto de la PA entre los ensayos. Se aplicó una técnica estadística avanzada para el metanálisis de resultados continuos que tiene en cuenta la variación tanto dentro como entre estudios (SAS PROC MIXED).32 el factor de peso por el cual se ponderaron los efectos de la PA fue 1/(SE2+τ2), donde τ es la variación entre estudios.,45 vs >45 años), Sexo (<50% vs ≥50% Mujeres), Tipo de intervención (restricción energética vs aumento de actividad física vs intervención combinada), raza (Blanco vs Negro vs Asiático), IMC inicial (<30 vs ≥30 kg/m2), tratamiento antihipertensivo (no frente a sí; codificado como «Sí» si 1 o más sujetos estaban siendo tratados con fármacos antihipertensivos), pérdida de peso (≤5 frente a >5 kg) y estado hipertensivo basal (sí frente a no; basado únicamente en el nivel de pa inicial, es decir, <140/90 frente a ≥140/90 mm Hg)., Los metanálisis estratificados se repitieron con un modelo multivariado para ajustar los posibles factores de confusión, es decir, la Edad Media, el sexo (porcentaje de mujeres), la PA inicial, el cambio en el peso corporal de las poblaciones del ensayo y la duración de la intervención.

se examinó visualmente un gráfico de embudo del efecto pas frente al factor de peso para determinar un posible sesgo de publicación (Figura 2). La gráfica de embudo fue aproximadamente simétrica sobre la línea de tamaño del efecto medio, excepto para el estudio periférico de Reisin et al.27 por esta razón, también se realizaron metanálisis después de la exclusión de este estudio.,

resultados

resumen de los ensayos

la población y las características del estudio de los ensayos de reducción de peso y PA se presentan en la tabla 1. El análisis se basó en 25 ensayos paralelos publicados entre 1978 y 2002, que comprendían 34 estratos con un total de 4.874 sujetos. La duración de la intervención hasta alcanzar el efecto máximo de la PA (o, si no se informa, el efecto global de la PA) varió entre 8 y 260 semanas. La mayoría de los estudios (82%) incluyeron tanto hombres como Mujeres., La edad media de las poblaciones del ensayo osciló entre 37 y 66 años. La mitad de las poblaciones eran hipertensas (sobre la base del nivel de corte de la PA inicial de 140/90 mm Hg), y el 24% de las poblaciones estaban tomando medicamentos antihipertensivos. La duración media total fue de 66,6 semanas, y la duración media hasta alcanzar el efecto PA máximo fue de 35,3 semanas. El porcentaje global de sujetos en ECA que abandonaron después de la aleatorización fue pequeño (4,8%).,

cambios en el peso corporal

cambios en la PA

Las parcelas forestales para cambios netos en Pas y PAD debido a la reducción de peso, con IC del 95%, se presentan en la Figura 3. Una reducción media del peso neto de -5,1 kg por medio de la restricción energética, el aumento de la actividad física o la intervención combinada se asoció con una reducción significativa de la Pas de -4,44 mm Hg (IC 95%, -5,93 a -2,95) y una reducción significativa de la pad de -3,57 mm Hg (IC 95%, -4,88 a -2,25). Cuando se expresa por kilogramo de pérdida de peso, las reducciones en Pas y PAD fueron -1.,05 mm Hg (IC del 95%, -1.43 a -0.66) y -0.92 mm Hg (IC del 95%, -1.28 a -0.55), respectivamente. La exclusión de la periferia de estudio por Reisin et al27 causó una pequeña atenuación de las estimaciones generales, es decir, -4.17 mm Hg (IC del 95%, -5.55 a -2.80) para la PAS y -3.12 mm Hg (IC del 95%, -4.17 a -2.07) para la PAD.

la respuesta de la presión arterial en los subgrupos

Los hallazgos de los análisis estratificados multivariados fueron consistentes con los resultados univariados (Tabla 2), excepto para las estimaciones de la presión arterial fuertemente incrementada para la intervención con actividad física (-4,74 mm Hg para PAS y -4.,65 mm Hg para DBP), que resultó de la corrección de la cantidad de reducción de peso.

discusión

Este metaanálisis de 25 ECA con 4.874 participantes de diferentes poblaciones étnicas mostró una reducción de la PA de -4,4 / -3,6 mm Hg para una pérdida de peso ≈5 kg por medio de restricción energética, actividad física o ambas. Se lograron mayores reducciones de la PA en poblaciones que incluían sujetos que tomaban fármacos antihipertensivos.

nuestro metanálisis se basó en ensayos con diseño de ECA, que tienen alta validez interna., Para los ensayos en los que las mediciones de la PA se registraron repetidamente durante el seguimiento, los datos se abstrajeron en el momento en que se alcanzó el efecto máximo de la reducción de peso sobre la PA (32% de los estratos). En la mayoría de estos ECA, el efecto máximo se alcanzó antes del final del ensayo. Una explicación probable es la falta de cumplimiento durante la intervención a largo plazo.

un metanálisis previo de 12 ensayos de Staessen et AL5, publicado en 1988, mostró una reducción de la PA de -2,4 / -1,5 mm Hg por kilogramo de pérdida de peso, que es sustancialmente mayor que nuestra estimación (-1,1/-0,9 mm Hg por kg)., Sin embargo, la mitad de los estudios en el metanálisis de Staessen et al5 no fueron aleatorizados, y solo 2 ensayos se superpusieron a nuestro estudio, lo que podría explicar esta discrepancia. Los resultados de nuestro análisis por subgrupos según el estado hipertensivo no son consistentes con el metaanálisis de 8 ECA de Ebrahim y Smith,33 en los que la respuesta de la PA fue mayor en poblaciones hipertensas (-5,2/-5,2 mm Hg) que en poblaciones normotensas (-2,8/-2,3 mm Hg)., Sin embargo, la hipertensión arterial en nuestro análisis fue definida solamente con base en el nivel de PA y no con el uso de medicamentos antihipertensivos, lo que explica parte de esa diferencia. La revisión Cochrane de Mulrow et al34 mostró que la pérdida de peso modesta en el rango de 3 a 9% del peso corporal inicial se asoció aproximadamente con una reducción de 3 mmHg en la PA en personas hipertensas con sobrepeso, que es menor que en nuestro estudio. Mulrow et al34 no realizaron un agrupamiento de ensayos debido a la marcada heterogeneidad en los diseños de los estudios, los criterios de entrada y la medición de los resultados., La mayoría de los 18 ensayos en su metanálisis incluyeron intervenciones combinadas (por ejemplo, reducción de peso más restricción de sodio), de las cuales no se pudo separar el efecto de la reducción de peso corporal.

un metaanálisis de ejercicio aeróbico y pa por Whelton et al35 mostró que la PA se redujo significativamente incluso en ensayos en los que la pérdida de peso global fue mínima. Esto sugiere que el ejercicio reduce la presión arterial independientemente de los cambios en el peso corporal., En nuestro análisis multivariado, que fue estandarizado para la cantidad de pérdida de peso, el efecto sobre la pad fue mayor cuando el peso corporal se redujo por la actividad física en comparación con la restricción energética. Esto confirma la idea de que la actividad física también reduce la PA por mecanismos no relacionados con la pérdida de peso.

aunque se desconoce el mecanismo exacto de la relación entre hipertensión y obesidad y el efecto de la pérdida de peso sobre la PA, existen varias vías biológicas plausibles.,1 el sistema renina-angiotensina-aldosterona está sobreactivado en sujetos obesos, y la actividad de renina y las concentraciones de aldosterona son más altas que en sujetos delgados.36-38 además, la actividad del sistema nervioso simpático está aumentada en sujetos hipertensos y obesos, lo que podría inducir efectos renales relacionados con la obesidad.38-40 alternativamente, podría haber inhibición del sistema de péptidos natriuréticos, cuyos efectos funcionales son la vasodilatación y la natriuresis.,38,41,42 la disminución de la sensibilidad a la insulina y la hiperinsulinemia como parte del síndrome metabólico también podrían formar un vínculo esencial entre la obesidad y la hipertensión, aunque esta interrelación aún no se entiende completamente.43

se necesitan estudios adicionales para investigar los efectos a largo plazo de la reducción de peso en la PA. También es importante examinar si la pérdida de peso tiene un efecto beneficioso persistente sobre el riesgo cardiovascular, incluso después de recuperar peso. Los datos sobre la reducción de peso y la PA en niños y adolescentes son escasos., Los ensayos en este campo están claramente justificados debido a la creciente prevalencia de la obesidad y la hipertensión a edades más tempranas, que se está convirtiendo en un problema médico importante y una amenaza para la salud pública.44

En conclusión, los resultados de este meta-análisis proporcionan evidencia inequívoca de que la pérdida de peso hace una contribución importante para el tratamiento de la hipertensión, especialmente en sujetos que toman medicamentos antihipertensivos. Es probable que la prevención del aumento de peso tenga un gran impacto en la carga de hipertensión y, en consecuencia, en las enfermedades cardiovasculares en la población general.,

perspectivas

Este meta-análisis de 25 ECA mostró reducciones en Pas y PAD de ≈1 mm Hg por cada kilogramo de pérdida de peso. En particular, los sujetos en tratamiento farmacológico antihipertensivo podrían beneficiarse de la reducción de peso. Este estudio proporciona evidencia inequívoca de que las modificaciones en el estilo de vida para reducir el peso corporal deben ser un componente importante en el tratamiento de la hipertensión. La prevalencia del sobrepeso en las sociedades occidentales ha aumentado fuertemente en las últimas décadas., El control de peso en la población es de suma importancia para prevenir un aumento de la prevalencia de hipertensión arterial y, consecuentemente, de la morbimortalidad cardiovascular.

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