Journal of Intensive and Critical Care (Español)

palabras clave

dexmedetomidina; sedación; críticamente enfermos; dosis alta; bradicardia; hipotensión; RASS

Introducción

La agitación y la ansiedad en pacientes críticamente enfermos se asocian con resultados clínicos adversos, incluyendo el aumento de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la duración de la ventilación mecánica, incidencia de autoextubación ., Históricamente, las benzodiacepinas han sido los agentes sedantes más comúnmente administrados. Sin embargo, el uso de benzodiazepinas ha disminuido debido a un perfil de seguridad desfavorable, incluyendo una asociación con sedación prolongada y un mayor riesgo de delirio . Las Directrices de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) para el dolor, la agitación y el delirio en pacientes de la UCI recomiendan la analgesia primero como sedación seguida de sedantes no benzodiazepínicos, como dexmedetomidina o propofol .,

la dexmedetomidina es un agonista altamente selectivo del receptor alfa-2 y posee aproximadamente ocho veces La especificidad para los receptores alfa-2 en comparación con la clonidina . La dexmedetomidina exhibe propiedades sedantes, analgésicas y simpaticolíticas . A diferencia de otros agentes sedantes, la dexmedetomidina no tiene efectos anticonvulsivos, produce una depresión respiratoria mínima y permite una sedación ligera a moderada donde los pacientes son fácilmente excitables . Los acontecimientos adversos más frecuentes asociados a la dexmedetomidina son hipotensión y bradicardia ., La dosis actual de dexmedetomidina aprobada por la FDA para la sedación en la UCI incluye una dosis de carga opcional de 1 mcg/kg seguida de una infusión continua durante hasta 24 horas de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h ajustada para lograr el nivel deseado de sedación .

varios estudios, incluidos los ensayos MENDS, SEDCOM y MIDEX / PRODEX, han demostrado la seguridad y eficacia de las perfusiones a dosis más altas de hasta 1,5 mcg/kg/h . Debido a los datos adicionales presentados por estos estudios, ahora se utilizan en la práctica dosis más altas y duraciones más largas de la terapia en comparación con las aprobadas por la FDA para la dexmedetomidina., Los datos que evalúan dosis mayores de 1,5 mcg / kg / h son limitados; sin embargo, se han utilizado dosis de hasta 2,5 mcg/kg/h . No se sabe con certeza si dosis más altas proporcionan algún beneficio adicional, pero pueden dar lugar a más efectos adversos. El objetivo de este estudio fue comparar la seguridad y eficacia de la dexmedetomidina en pacientes que recibieron dosis altas (mayores de 1,5 mcg/kg/h) frente a la dosis estándar (0,2 a 1,5 mcg/kg/h) de dexmedetomidina.

métodos

se realizó un estudio retrospectivo de cohortes en un centro médico terciario de 851 camas con 72 camas en UCI., Se utilizó un informe de Cerner Analytics ® para identificar a los pacientes que recibieron dexmedetomidina entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de mayo de 2014 y que posteriormente fueron examinados para su inclusión. La Junta de Revisión Institucional del hospital aprobó el protocolo y otorgó una exención de aprobación ética y consentimiento informado del paciente.,

Se incluyó a los pacientes que tenían al menos 18 años de edad, ingresados o consultados en el servicio de Medicina Crítica, ventilados mecánicamente en el momento del inicio de la dexmedetomidina y recibieron dexmedetomidina para sedación con una escala de sedación por agitación de Richmond (RASS) objetivo de -2 a +1 durante al menos 24 horas., Si los pacientes ingresaron por traumatismo o quemaduras; recibieron bloqueadores neuromusculares, distintos a la intubación o analgesia epidural/espinal, mientras recibían dexmedetomidina; recibieron vasopresores durante todo el período del estudio; fueron diagnosticados con enfermedad neurológica activa como demencia severa o convulsiones activas; experimentaron abstinencia de alcohol; fueron mcg/kg/hr. los pacientes fueron asignados al grupo SD-DEX si la dosis máxima de dexmedetomidina recibida en cualquier momento fue entre 0,2 y 1,5 mcg/kg/hr., Por el contrario, los pacientes fueron asignados al Grupo HD-Dex si la dosis máxima de dexmedetomidina recibida era mayor que 1,5 mcg/kg/h.

la recolección de datos comenzó en el momento del inicio de dexmedetomidina para el grupo SD-DEX, y en el momento en que se alcanzó una dosis mayor que 1,5 mcg/kg/h para el Grupo HD-Dex. Se recogieron datos para ambos grupos hasta que se interrumpió el tratamiento con dexmedetomidina durante al menos 48 horas o se alcanzó una duración de siete días, lo que ocurriera primero, independientemente de las modificaciones de la dosis., Los datos de los pacientes solo se recogieron para el primer ciclo de uso de dexmedetomidina y cualquier uso posterior después de una interrupción de más de 48 horas no se incluyó en el estudio. Para los pacientes a los que se les administró vasopresores durante el período de estudio, la recolección de datos se detuvo cuando se inició el vasopresor.

el resultado primario fue una combinación de la incidencia de bradicardia (frecuencia cardíaca inferior a 55 latidos/min) o hipotensión (presión arterial media inferior a 60 mmHg)., El resultado secundario fue la proporción de tiempo dentro de la RASS objetivo de -2 a +1, calculado como el tiempo pasado dentro de la RASS objetivo dividido por el período total del estudio de dexmedetomidina. El período total del estudio de dexmedetomidina fue definido como el tiempo de inicio del estudio hasta la finalización de la recolección de datos. Otros resultados clínicos fueron el uso de analgésicos, sedantes y antipsicóticos, la duración de la ventilación mecánica, LOS hospitalarios y de la UCI y la disposición al alta.

se utilizó un análisis de chi-cuadrado para todos los datos nominales (es decir, para comparar la incidencia de acontecimientos adversos)., Los datos continuos se analizaron utilizando una prueba U de Mann-Whitney (es decir, proporción de tiempo dentro del RASS objetivo). Un valor de p inferior a 0,05 denota significación estadística.

resultados

un total de 799 pacientes fueron seleccionados para su inclusión y 120 pacientes fueron incluidos en el estudio: 69 en el Grupo HD-DEX y 51 en el grupo SD-Dex. La razón más común para la exclusión del estudio fue no recibir dexmedetomidina durante al menos 24 horas (n=253), los pacientes no fueron intubados en el momento del inicio de la dexmedetomidina (n=155) y el uso concomitante de vasopresores al inicio de la dexmedetomidina (n=56).,

los grupos presentaron características basales similares (Tabla 1). Todos los parámetros posológicos de dexmedetomidina fueron superiores en el grupo HDDEX en comparación con el grupo SD-Dex, incluyendo una diferencia absoluta en la dosis media de 1 mcg/kg/h (Tabla 2). Una gran proporción de pacientes en ambos grupos recibieron analgésicos opioides; sin embargo, más pacientes en el Grupo HD-Dex requirieron tanto sedantes como antipsicóticos (Tabla 2). Los pacientes del grupo de HD-Dex también tendieron a recibir dosis diarias más altas de medicamentos concomitantes, incluidos opioides, benzodiazepinas y propofol.,

Tabla 1: características Basales.

en el análisis de los resultados primarios de seguridad, la incidencia compuesta de bradicardia o hipotensión no fue estadísticamente diferente entre los grupos; sin embargo, hubo más eventos adversos en el grupo SD-Dex (Tabla 3). El análisis del resultado secundario de eficacia reveló una proporción significativamente mayor de tiempo dentro del RASS objetivo en el grupo SD-DEX en comparación con el Grupo HD-Dex (p<0,001).,

los resultados clínicos, incluyendo la duración de la ventilación mecánica y LOS de la UCI y el hospital, fueron similares entre los grupos (Tabla 3). La disposición al alta no fue estadísticamente diferente entre los grupos SD-DEX y HD-Dex, con 33% versus 46% de los pacientes que fueron dados de alta en casa, respectivamente.

discusión

varios estudios han evaluado el uso de dexmedetomidina con dosis de hasta 1,5 mcg/kg/h . Hasta donde sabemos, no se ha realizado ninguna evaluación de la dexmedetomidina para la sedación en pacientes críticos para determinar si dosis mayores de 1.,5 mcg / kg / h son tan seguros y efectivos como los estudiados previamente. Nuestro estudio sugiere que, si bien las dosis más altas de dexmedetomidina pueden ser seguras, es posible que no proporcionen una mayor proporción de tiempo dentro de la sedación objetivo cuando se comparan con las dosis estándar.

Todos los parámetros de dosificación de dexmedetomidina fueron significativamente más altos en el grupo de HD-DEX, apoyando una diferencia significativa en las prácticas de dosificación entre los grupos., Dado que con frecuencia se requieren ajustes de dosis para mantener la sedación deseada y evitar eventos adversos, se esperaba que la dosis media de HD-Dex fuera inferior a la dosis máxima, como se demuestra en la Tabla 2. Las dosis máxima y media de dexmedetomidina en el grupo de HD-Dex (2,4 y 1,6 mcg/kg/h, respectivamente) son mayores que 1,5 mcg/kg/h y están dentro del rango de dosificación preespecificado para el grupo de HD-Dex.,

Tabla 2: administración de Medicamentos.

Tabla 3: Resultados.

los eventos adversos de la dexmedetomidina incluyen hipotensión y bradicardia; sin embargo, la incidencia relatada de estos eventos ha variado debido a las diferentes definiciones utilizadas en los estudios ., Aunque no fue estadísticamente significativo, los pacientes del grupo SD-Dex tuvieron una mayor tasa de hipotensión o bradicardia que los del Grupo HD-Dex. Es posible que una frecuencia cardíaca o presión arterial más baja haya limitado la capacidad de titularizar la dexmedetomidina en el grupo SD-Dex a dosis mayores de 1,5 mcg/kg/h. alternativamente, los pacientes en el Grupo HD-Dex pueden haber tenido otros factores que afectan su estado hemodinámico, como el delirio hiperactivo, que podría haber embotado el efecto de la dexmedetomidina en la disminución de la frecuencia cardíaca o presión arterial., Aunque el delirio no se evaluó directamente en este estudio, los pacientes del grupo de HD-Dex requirieron con mayor frecuencia medicamentos antipsicóticos, lo que sugiere que el delirio puede haber sido más común en este grupo.

la dexmedetomidina proporciona un nivel de sedación leve a moderado, correlacionándose con una RASS de -2 a +1 . Otros medicamentos sedantes como los opioides, las benzodiacepinas y el propofol proporcionan un nivel más profundo de sedación, con la capacidad de inducir puntuaciones RASS de hasta -5., Si se desea un nivel de sedación más profundo que RASS-2, la dexmedetomidina puede no ser la opción óptima de agente sedante y es poco probable que proporcione algún beneficio adicional cuando se combina con otros medicamentos sedantes . Esto es apoyado por nuestros resultados que demuestran que los pacientes en el Grupo HD-Dex, a pesar de recibir dosis más altas de dexmedetomidina y otros sedantes concomitantes, pasaron menos tiempo dentro del RASS objetivo que aquellos en el grupo SD-Dex. Además, un estudio previamente encontró que dosis de dexmedetomidina mayores que 0.,7 mcg / kg / h no mejoraron la sedación para apuntar a RASS cuando se compararon con dosis más bajas, lo que sugiere que incluso dosis de hasta 1,5 mcg/kg/ h pueden no proporcionar un beneficio adicional . Además, un pequeño estudio prospectivo observó niveles variables de sedación con dexmedetomidina entre los pacientes e identificó factores que pueden influir en la respuesta del paciente, incluyendo menor gravedad de la enfermedad y uso de antidepresivos en el hogar . Estos resultados, combinados con los de nuestro estudio, sugieren que no todos los pacientes pueden responder a la dexmedetomidina y la titulación ascendente de las dosis puede no resultar en una sedación más efectiva.,

Se cree que la dexmedetomidina tiene un efecto beneficioso sobre el delirio, como se demostró en estudios anteriores. En el ensayo SEDCOM, la prevalencia de delirio fue menor en los pacientes tratados con dexmedetomidina que en los tratados con midazolam (54% vs .76,6%, p<0,001). Además, un pequeño ensayo abierto en pacientes ventilados mecánicamente con delirio asociado a la UCI encontró que la dexmedetomidina redujo significativamente la duración de los requerimientos de propofol, el tiempo hasta la extubación y LOS de la UCI cuando se comparó con el haloperidol ., Sugiriendo que la dexmedetomidina puede tener un papel en el tratamiento del delirio asociado a la UCI. Se han propuesto dos mecanismos para explicar la disminución del delirio con dexmedetomidina . La primera teoría sugiere que la falta de acción de la dexmedetomidina sobre los receptores de GABA y acetilcolina, así como su capacidad para imitar un estado natural similar al sueño, proporcionan propiedades intrínsecas que ahorran delirio. La segunda teoría sugiere que la capacidad de la dexmedetomidina para disminuir la necesidad de agentes Gabaminérgicos, como las benzodiazepinas, puede reducir el riesgo de desarrollar delirio., Nuestros hallazgos no apoyan un efecto ahorrador de benzodiazepinas como se describió anteriormente, ya que una gran proporción de pacientes requirieron medicamentos sedantes concomitantes, incluyendo benzodiazepinas y propofol, con un mayor requerimiento observado en el grupo de HDDEX. Además, más pacientes en el Grupo HD-Dex requirieron medicamentos antipsicóticos, lo que sugiere que el delirio puede no haber sido capaz de ser superado con la administración de dexmedetomidina.

hay algunas limitaciones que justifican la discusión., El diseño del estudio retrospectivo dificultó la consideración de todas las posibles variables de confusión. Documentación inconsistente los métodos de administración de medicamentos pueden haber permitido discrepancias en la dosificación notificada de dexmedetomidina en comparación con las dosis reales administradas. Además, no se pudo evaluar adecuadamente el delirio, ya que había documentación variable del método de Evaluación de confusión en las puntuaciones de evaluación de la UCI (CAM-UCI)., Además, no fue posible delimitar si las ocurrencias de hipotensión o bradicardia podrían haber sido influenciadas por la administración de medicamentos concomitantes.

en conclusión, las dosis de dexmedetomidina superiores a 1,5 mcg / kg / h pueden ser tan seguras como las dosis estándar de 0,2 a 1,5 mcg/kg/h; sin embargo, no se encontró ningún beneficio adicional en el mantenimiento del nivel de sedación objetivo. Por lo tanto, si la sedación no se controla adecuadamente o si la sedación objetivo no se puede alcanzar con dexmedetomidina a dosis mayores que 1.,5 mcg / kg / h, puede ser aconsejable considerar medicamentos sedantes alternativos en lugar de dexmedetomidina.

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