La compleja relación entre peso y apnea del sueño | tórax

• apnea del sueño

La obesidad ha sido reconocida durante mucho tiempo como el factor de riesgo reversible más importante para la apnea obstructiva del sueño (aos). Los análisis del Wisconsin Sleep Cohort Study sugieren que el 41% de los casos de AOS en adultos, incluyendo el 58% de los casos moderados a graves, son atribuibles al sobrepeso u obesidad.1 como tal, la pérdida de peso se ha recomendado durante mucho tiempo como un tratamiento auxiliar para la aos., Los análisis longitudinales del Sleep Heart Health Study apoyan la noción de que la pérdida de peso está asociada con mejoras en la gravedad de la aos.2 Sin embargo, el impacto beneficioso de la pérdida de peso fue mucho menor que el efecto adverso de la misma cantidad de aumento de peso en ese estudio, lo que sugiere que la relación entre la obesidad y la AOS es más compleja de lo que puede explicarse por un modelo causal unidireccional agudo (y reversible).,

dada la evidencia de que la duración corta del sueño y la mala calidad del sueño predicen un aumento de la tasa de aumento de peso3,4 ,muchos han postulado que la aos puede predisponer a la obesidad. Los datos retrospectivos indican que las personas con aos diagnosticada recientemente tienen más probabilidades de haber tenido un aumento de peso reciente.5 Estos hallazgos se han utilizado para apoyar la afirmación de que la aos causa aumento de peso, pero por supuesto, esto puede reflejar simplemente el impacto del aumento de peso en el riesgo de AOS., Una asociación entre la AOS y los niveles elevados de leptina, que caen con el tratamiento con CPAP, sugiere que un efecto de la AOS en el aumento de peso puede estar mediado por la resistencia a la leptina, por lo que las mejoras en la resistencia a la leptina con el tratamiento con aos producirían pérdida de peso.6 estudios no controlados han notificado que el inicio del tratamiento con CPAP se asocia con la inducción de una ligera pérdida de peso.,7 Sin embargo, dado que la mayoría de los pacientes están informados sobre la asociación entre obesidad y AOS en el momento de la prescripción de la CPAP, nunca quedó claro si estas observaciones se debieron a la propia CPAP o a intentos concomitantes de pérdida de peso por parte del paciente. Sin embargo, muchos médicos han continuado aconsejando a sus pacientes que el uso de CPAP podría ayudarlos a perder peso.

más recientemente, los análisis del Apnea Positive Pressure Long-term Efficacy Study (APPLES) han dejado de lado el mito de que la CPAP causa pérdida de peso., En ese ensayo de 6 meses, los pacientes aleatorizados a CPAP aumentaron de peso, mientras que los aleatorizados a la farsa perdieron peso (presumiblemente debido a intentos concomitantes de pérdida de peso). La diferencia entre los grupos (∼1.0 kg) fue pequeña pero estadísticamente significativa.8 además, se identificó una relación dosis-respuesta, en la que el aumento de la adhesión a la CPAP se asoció con un mayor aumento de peso. En este número de Thorax, Drager et al9 han confirmado los hallazgos de APPLES realizando un metanálisis que incluye 25 ensayos controlados aleatorios (ECA) bien diseñados que incluyen a más de 3000 pacientes con aos., A través de estudios que varían de 1 a 48 meses de duración, informan que la CPAP se asocia con un aumento de peso de 0,5 kg en comparación con el tratamiento de control. Hay que felicitar a los autores por hacer uso de los datos existentes de un gran número de ECA anteriores. Casi todos los ensayos de AOS miden el peso al inicio y el seguimiento, por lo que los datos estaban fácilmente disponibles incluso si no se habían notificado previamente. Dado que el peso no fue un resultado clave en ninguno de estos ensayos, la probabilidad de publicación u otros sesgos de selección en la identificación de datos para este metanálisis es baja., Aunque los análisis de meta-regresión no revelaron ninguna fuente de heterogeneidad en los efectos promotores del peso de la CPAP, estos análisis se vieron obstaculizados por la similitud sustancial en las poblaciones reclutadas a través de los ensayos (hombres de mediana edad, predominantemente con aos grave). Por lo tanto, se necesita más investigación para probar la modificación del efecto en subpoblaciones importantes. Sin embargo, los hallazgos confirman firmemente que la terapia con CPAP para la aos produce un pequeño aumento de peso y definitivamente no conduce a la pérdida de peso.

la causa de este aumento de peso aún no está clara., La reducción de los niveles de leptina asociada con el tratamiento con CPAP puede provocar un aumento del hambre si el grado de resistencia a la leptina no cambia. Otra explicación es que la CPAP conduce a una reducción del gasto energético durante el dormido10, ya que el trabajo de respiración se reduce debido tanto a una vía aérea superior permeable como a que los volúmenes pulmonares se elevan a un punto más eficiente en la curva presión–volumen. La eliminación de los efectos anorexígenos de la hipoxia también puede desempeñar un papel importante.11

donde el peso adicional de CPAP va también no se conoce todavía., Varios ensayos han demostrado que la CPAP no tiene un impacto sustancial en el volumen de grasa visceral12,aunque los métodos de diagnóstico por imágenes utilizados pueden no ser lo suficientemente sensibles como para excluir la pequeña magnitud del aumento de peso observado. Las mejoras en la señalización de la hormona del crecimiento y del factor de crecimiento similar a la insulina 1 con CPAP podrían resultar en un aumento de la masa muscular.13 estudios adicionales son claramente necesarios para determinar si el aumento de peso inducido por CPAP representa aumentos en los compartimentos de grasa, cuerpo magro o agua.,

para comprender el impacto de la CPAP, es importante señalar que los aumentos de peso también se observan en niños con sobrepeso con aos después de una adenotonsilectomía14,lo que sugiere que el aumento de peso es un efecto de la eliminación de la AOS en lugar de un efecto específico de la CPAP. Una evaluación más detallada de los efectos de otras terapias de AOS, como los aparatos orales, sería útil para establecer que el efecto no es específico de la CPAP. Al igual que con CPAP, es casi seguro que estos datos ya existen de ECA anteriores y están listos para el metanálisis.,

Algunos lectores pueden preguntarse si las recomendaciones de tratamiento para la aos deben modificarse a la luz de este efecto adverso identificado de la terapia con CPAP. El impacto del aumento de peso de 0,5 kg en los resultados de salud es bastante mínimo y, por lo tanto, no debe cambiar la toma de decisiones con respecto al uso de CPAP en aos sintomática. Sin embargo, sí da una pausa con respecto al uso de la CPAP en aos asintomática donde aún no se ha establecido definitivamente un beneficio cardiovascular de la CPAP y hace más urgente la necesidad de ECA adecuadamente potenciados para evaluar resultados significativos en esta población.,

estos hallazgos también destacan la necesidad del uso regular de terapias para la pérdida de peso junto con CPAP en todos los pacientes con sobrepeso y obesos con aos. Aunque CPAP no facilita la pérdida de peso, tampoco hace que las estrategias de pérdida de peso sean menos efectivas. La cantidad de pérdida de peso alcanzada no es diferente en pacientes con aos aleatorizados a CPAP más pérdida de peso en comparación con la pérdida de peso sola.,15 ,16 en un pequeño ensayo, la pérdida de peso lograda con una intervención dietética se correlacionó con el nivel de adherencia a la CPAP, lo que sugiere que rasgos similares (por ejemplo, el nivel de autoeficacia) predicen la efectividad de ambas intervenciones.17

los ensayos de intervención dietética han demostrado una mejora tanto en la gravedad de la AOS como en los síntomas relacionados con la aos con la pérdida de peso.18, 19 sin embargo, algunos han argumentado que debido a que la recuperación de peso es común con tales intervenciones de estilo de vida, puede haber poco beneficio a largo plazo en la aos., De hecho, varios estudios han establecido que, a pesar de cierta recuperación de peso, las mejoras en la gravedad de la aos son duraderas.20, 21 además, un ECA reciente demostró un mayor beneficio en una amplia gama de factores de riesgo cardiovascular obtenidos mediante la combinación de CPAP con pérdida de peso conductual agresiva que la CPAP sola.16 por lo tanto, hay evidencia bastante fuerte de que las intervenciones intensivas de pérdida de peso conductual son beneficiosas en pacientes con sobrepeso/obesidad con aos. La investigación de la implementación ahora es muy necesaria para determinar la mejor manera de incorporar estas intervenciones de estilo de vida en la atención rutinaria de la aos.,

una mayor investigación sobre el papel de los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos para la pérdida de peso en el manejo de la AOS es otra prioridad de investigación. Aunque un ensayo reciente no encontró ningún beneficio adicional de la cirugía de bandas gástricas sobre la pérdida de peso conductual en la aos,22 las opciones bariátricas más agresivas, como el bypass gástrico o la gastrectomía en manga, son claramente más efectivas en la pérdida de peso que las bandas gástricas y probablemente también más efectivas en el tratamiento de la aos.23, 24 ningún ECA ha evaluado aún la eficacia de estos procedimientos en aos.,

a pesar de las limitaciones en el conocimiento actual, está claro que los médicos necesitan pagar más que palabras al asesoramiento para la pérdida de peso. Aunque las pautas de práctica en el tratamiento de la aos recomiendan uniformemente que se fomente la pérdida de peso,25-27 los médicos necesitan hacer más que solo alentar. La base de evidencia para las intervenciones intensivas de estilo de vida que combinan dieta, actividad y apoyo conductual para producir pérdida de peso a largo plazo y mejores resultados de salud es sólida,28 pero las herramientas son actualmente desconocidas para la mayoría de los que tratan la aos., Al igual que los médicos respiratorios que tratan la EPOC deben ser expertos en métodos basados en la evidencia para dejar de fumar, aquellos que tratan la apnea del sueño deben estar capacitados en las mejores prácticas para lograr la pérdida de peso.