aunque relativamente poco común en los atletas, el riesgo de una fractura de sin embargo significativo, especialmente en las mujeres., Andrew Hamilton explica la etiología de esta lesión debilitante, los factores que ayudan a un diagnóstico rápido y preciso, y las defecciones nutricionales asociadas a su desarrollo.
David Beckham heridos de 2001. Beckham abandonó el campo con una presunta lesión en la ingle. REUTERS / Darren Staples
reportado por primera vez por Asalin, un cirujano militar alemán en 1905, una fractura de cuello femoral por estrés (FNSF) es una lesión relativamente poco común(1)., Las estimaciones varían, pero en sujetos jóvenes sanos que sufren una fractura por estrés, las Fnsf representan entre el 1% y el 7,2% de dichas lesiones(2). Como todas las fracturas por estrés, la mayoría de las FNSFs en atletas son fracturas inducidas por fatiga, que son causadas por la carga repetitiva de hueso sano con fuerzas insostenibles(para el atleta) (3). Sin embargo, a diferencia de muchas otras fracturas por estrés, las Fnsf a menudo no son susceptibles a técnicas conservadoras de manejo y requieren cirugía.
¿qué es una fractura por estrés del cuello femoral?,
el cuello del fémur actúa como palanca y transmite las fuerzas generadas por los músculos del muslo y la pelvis al tronco a través de la articulación de la cadera. Debido a su perfil y orientación, está sujeto a considerables fuerzas de compresión y tracción durante actividades como correr (ver Figura 1). En la mayoría de los casos, el estrés de las fuerzas de tracción conduce a una fractura por tensión, que se origina en la parte superior del cuello. Por el contrario, una fractura resultante de fuerzas de compresión tiende a ocurrir en el lado inferior del cuello.,
Figura 1: localización FNSF y fuerzas de compresión/tracción
tensión = líneas azules; compresión = líneas rojas. El riesgo de fractura aumenta cuando las líneas de fuerza corren paralelas a la superficie del cuello.
Las fracturas por estrés del cuello Femoral se clasifican según el origen, gravedad y progresión de la fractura. Uno de los primeros sistemas de clasificación es la clasificación Garden de las fracturas subcapitales del cuello femoral, que clasifica las fracturas del cuello femoral en cuatro tipos basados en el desplazamiento de la cabeza femoral (ver Figura 2)(4)., Desarrollado cuando las imágenes por TC y RMN no estaban disponibles, este sistema tiene limitaciones, ya que muchas fracturas de cuello femoral clasificadas como Tipo I en las radiografías simples pueden ser de tipo II o III en las imágenes por TC o RMN. A pesar de estas limitaciones, sin embargo, la clasificación sigue siendo bien aceptada y ampliamente utilizada por los cirujanos ortopédicos(5).,
Figura 2: el sistema de Jardines de clasificación FNSF
*jardín Tipo I: incompleto no desplazado
*jardín Tipo II: completo no desplazado
*jardín tipo III: fractura completa, desplazada de forma incompleta
*jardín tipo IV: fractura completa, desplazada de forma completa
en general, los tipos i y II son fracturas estables y se tratan con fijación interna (preservación de la cabeza). Por el contrario, los tipos III y IV son fracturas inestables y, por lo tanto, se tratan con artroplastia.,
actualmente, la clasificación más utilizada es la clasificación de Fullerton y Snowdy (6)., Este sistema clasifica las fracturas en una de tres categorías (basadas en rayos X y gammagrafías óseas):
- Tipo I – que se origina en el lado tensional del cuello femoral
- Tipo II-que se origina en el lado compresivo del cuello
- Tipo III – todas las fracturas desplazadas
Fullerton y Snowdy determinaron que las fracturas resultantes de la tensión en el lado lateral del cuello femoral presentan un mayor riesgo que las fracturas por compresión, ya que son inherentemente inestables y propensas al desplazamiento., Por el contrario, las fracturas del cuello femoral medial resultantes de fuerzas de compresión presentan un menor riesgo y pueden (dependiendo de la extensión de la brecha) ser susceptibles a métodos de tratamiento conservadores.
la etiología de la FNSF
aunque existe una percepción general de que las fracturas por estrés afectan por igual a los atletas masculinos y femeninos, investigaciones más recientes sugieren que debido a las diferencias fisiológicas y bioquímicas, las mujeres son más vulnerables., Las fracturas por estrés del cuello Femoral ocurren con más frecuencia en mujeres jóvenes corredoras, atletas de resistencia y reclutas militares (a diferencia de sus contemporáneos masculinos)(7).
La carga repetida del cuello femoral que excede la capacidad del cuerpo para remodelar adecuadamente el tejido óseo afectado y reemplazar el hueso viejo / dañado con hueso nuevo resulta en un área de hueso debilitado. Esta área del hueso es entonces vulnerable a la fractura. De ello se desprende, por lo tanto, que cualquier factor nutricional que pueda impedir un remodelado óseo eficiente conducirá, con el tiempo, a un aumento del riesgo de una FNSF (8)., Algunos de los factores de riesgo dietéticos/estilo de vida asociados con un mayor riesgo de FNSF en atletas, especialmente mujeres, son:
- ingesta limitada de calorías, dietas sin lácteos y bajas en grasas y trastornos de la alimentación durante la adolescencia(9,10).
- amenorrea (2-4 veces mayor riesgo de FNSFs en comparación con los atletas eumenorréicos)(11).
- bajo nivel de vitamina D (12).
- densidad mineral ósea femoral reducida (FNSFs son 2,6 veces más comunes por cada reducción de una desviación estándar de la densidad mineral ósea femoral) (13).,
muchos de estos factores de riesgo pueden estar enraizados en una nutrición subóptima. Los médicos con ojos de águila reconocerán cuántas de estas son características típicas del síndrome de deficiencia de energía relativa (Rojo-S-vea este artículo para una discusión más profunda). Una historia cuidadosa, por lo tanto, debe incluir la ingesta y los hábitos dietéticos actuales y pasados del atleta. Los médicos también deben preguntar sobre el historial de entrenamiento del atleta, notando cualquier aumento significativo en el volumen o la intensidad en los últimos meses. Una historia menstrual también es imprescindible para las atletas femeninas con sospecha de FNSF.,
diagnóstico
la presentación de una FNSF en un atleta a menudo es vaga e inespecífica(14,15); de hecho, la evidencia sugiere que alrededor del 75% de las Fnsf se diagnostican o no se diagnostican después de un examen físico(16). Los atletas pueden quejarse de dolor en la ingle, pero continúan jugando a través del dolor. Los síntomas típicos de presentación en un atleta con FNSFs son los siguientes:
- inicio Gradual de dolor en la ingle o cadera, que aumenta con la actividad y la carga de peso, posiblemente causando una cojera durante la marcha.
- Dolor que disminuye o se resuelve con reposo sin soporte de peso.,
- Dolor en el área anterior de la ingle, el muslo, la región glútea o que se irradia a la rodilla.
- Dolor que aumenta con mayor duración o intensidad del ejercicio.
- El dolor que se manifiesta hacia el final del ejercicio puede significar las primeras etapas de una FNSF.
- El dolor que persiste durante todo el entrenamiento, incluso durante el descanso y el sueño, significa un empeoramiento o una lesión en una etapa posterior.
- en los casos en que una fractura está completa o desplazada, los atletas pueden reportar una sensación de estallido o agrietamiento durante el ejercicio(17,18).,
referir inmediatamente a los atletas sospechosos de sufrir una FNSF para obtener imágenes. Si bien las imágenes de rayos X son un primer paso útil, su alcance es limitado, ya que tienen una sensibilidad baja para la detección temprana (15%) y solo un 50% de sensibilidad en el seguimiento(19). Las imágenes de rayos X no son suficientes para diagnosticar con precisión una FNSF. No solo con frecuencia no muestra ningún hallazgo Claro cuando está presente una FNSF, sino que a menudo retrata las Fnsf completas como fracturas incompletas (20).,
la resonancia magnética es el estándar de oro para obtener un diagnóstico correcto y temprano, esencial para evitar que una fractura incompleta se complete o se desplace. En comparación con una radiografía, la RMN es más capaz de diagnosticar la presencia y la naturaleza de la fractura(21). Su sensibilidad significa que puede detectar cambios óseos tempranos y de bajo grado asociados con FNSFs, como edema periosteal, muscular y de médula ósea, mejorando así la detección temprana(12).
opciones de tratamiento
aunque a menudo implica cirugía, las opciones de tratamiento dependen de los hallazgos de imágenes., En el caso de una fractura incompleta, no desplazada, del lado de compresión, los atletas pueden probar cuatro semanas de manejo conservador sin soporte de peso en esa pierna. Se necesitan imágenes posteriores y regulares para evaluar la curación ósea. Con la reparación ósea documentada y la resolución del dolor, el atleta puede comenzar a soportar el peso graduado.
La fisioterapia en esta etapa debe incluir actividades de entrenamiento cruzado con la extremidad superior para preservar la aptitud cardiovascular., Las actividades sugeridas incluyen el uso de un ergómetro de extremidad superior, ejercicios de pelota medicinal al sentarse y repeticiones altas de actividades de resistencia de la extremidad superior de baja carga. El entrenamiento de resistencia en la pierna contralateral aprovecha el principio de neuroplasticidad de cross-over y construye fuerza en el lado lesionado. Progreso de soporte de peso según la recomendación del médico ortopédico.
Las imágenes continuas deben confirmar la curación ósea continua con una carga de peso y actividad progresivas. Si los atletas todavía experimentan dolor después de cuatro semanas de descanso, se recomienda la fijación quirúrgica., Abordar simultáneamente los déficits nutricionales, incluida una dieta deficiente y un estado bajo de vitamina D.
Figura 3: FNSF reparada quirúrgicamente utilizando una fijación de placa de tornillo metálico
en el caso de fracturas por tensión, y todas las fracturas completas y desplazadas, se recomienda la cirugía. Los cirujanos corrigen FNSFs con dispositivos de fijación interna fabricados en metal. Actualmente, se considera que la mejor opción quirúrgica es la fijación de la placa roscada (ver Figura 3)., Este tipo de fijación proporciona un soporte superior para la carga axial en comparación con los tornillos canulados o el clavado intramedular(22). A largo plazo, los atletas con malos hábitos nutricionales deben ser asesorados por un dietista calificado sobre la importancia de la nutrición para la salud ósea y minimizar el riesgo de una futura fractura por estrés.