resumen
presentamos un caso de neumatosis intestinalis (IP) del colon en el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal que se trató con manejo médico en lugar de cirugía emergente. Si bien la respuesta refleja al aire extraluminal en el abdomen es la exploración abdominal, la consideración del contexto clínico en el que se descubre el IP y la comprensión de un diagnóstico diferencial completo de las fuentes de IP es fundamental para evitar la cirugía innecesaria.
1., Introducción
Pneumatosis intestinalis (IP), también conocida como pneumatosis cystoides intestinalis, pneumatosis coli y enfisema intestinal, se define como la presencia de gas intestinal extraluminal que está confinado dentro de la pared intestinal. El intestino delgado (42%) está más comúnmente comprometido seguido por el colon (36%), con compromiso de ambos en 22% . La IP es un hallazgo radiológico alarmante que generalmente provoca una consulta quirúrgica emergente por preocupaciones de isquemia intestinal y ruptura intestinal inminente., Sin embargo, existe un amplio espectro de causas de IP que van desde las benignas a las potencialmente mortales. La IP puede ser causada por isquemia intestinal, traumatismo mecánico, enfermedad inflamatoria/autoinmune del intestino, neoplasias intestinales, infección intestinal, enfermedad pulmonar obstructiva o terapia inducida por fármacos, incluyendo inmunosupresión . Diferenciar estas causas es fundamental para dirigir un plan de atención adecuado. Las complicaciones están presentes en el 3% de los pacientes con IP e incluyen neumoperitoneo, obstrucción intestinal, vólvulo, intususcepción y hemorragia ., Debido al riesgo de estas complicaciones emergentes, los pacientes sospechosos de IP deben ser cuidadosamente evaluados para una posible cirugía. En una revisión prospectiva de pacientes con IP, la necrosis intestinal que requirió cirugía se predijo por 5 hallazgos: un abdomen agudo por historia y físico, acidosis metabólica (, ), lactato elevado, amilasa sérica elevada y presencia de gas venoso portal . Para IP sintomáticos de gravedad leve a moderada, el tratamiento de la enfermedad subyacente con administración de antibióticos, oxigenoterapia y dieta elemental puede ser suficiente para la resolución de IP., Aquí describimos un paciente anciano con IP benigno en el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Presentación del caso
varón de 60 años ingresado por un brote de enfermedad de Crohn, con pancolitis confirmada por colonoscopia con biopsia. Fue dado de alta con prednisona oral, pero fue readmitido una semana después por dolor abdominal persistente, diarrea y fiebre baja (38,1°C). Una tomografía computarizada (TC) del abdomen al reingresar mostró engrosamiento del colon transverso, descendente y sigmoide. El colon derecho era normal en ese momento., Después de iniciar dosis altas de esteroides intravenosos (hidrocortisona 100 mg cada 8 horas) y antibióticos intravenosos (cefazolina y Metronidazol), el paciente se deferveció y sus síntomas mejoraron. Dos días más tarde, una TC repetida realizada para un recuento elevado de glóbulos blancos (18.000/uL) reveló un IP extenso del colon derecho (Figura 1(a)). Debido a que sus síntomas y los hallazgos del examen físico estaban mejorando, el paciente fue tratado con reposo intestinal y antibióticos intravenosos, mientras que los esteroides se redujeron., Después de tres días de observación cercana, una tomografía computarizada repetida demostró una resolución completa del IP (Figura 1 (b)). Los síntomas del paciente se resolvieron con manejo médico y fue dado de alta con prednisona oral de mantenimiento.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) tomografía computarizada del abdomen 2 días después de altas dosis de esteroides intravenosos muestra amplia PI de colon derecho., El seguimiento del gas Intramural se visualiza paralelo a la mucosa intestinal en el colon ascendente y transverso. (b) repetir la tomografía computarizada después de 3 días de reposo intestinal y disminución gradual de los esteroides y muestra resolución de IP. No se observa evidencia de gas intramural a lo largo de la mucosa colónica.
3. Discusión
en IP, el gas extraluminal se localiza predominantemente en los planos submucoso y subseroso del intestino delgado o grueso, pero también puede localizarse en la muscularis propia ., Si bien la fisiopatología del IP ha sido debatida, parece estar relacionada con la ruptura de la barrera mucosa e inmunológica de los intestinos, especialmente en el contexto de aumento de la presión intraluminal. En nuestro paciente, el proceso inflamatorio autoinmune de la enfermedad de Crohn y la inmunosupresión con terapia de altas dosis de esteroides probablemente contribuyeron a la etiología del IP., Aunque la causalidad de las dosis altas de corticosteroides en IP aún no está establecida, los mecanismos postulados sugieren que la inmunosupresión de las defensas antimicrobianas conduce a la infección intramural y al deterioro de la barrera de la pared intestinal . La colonoscopia previa de nuestro paciente con biopsia también puede ser un factor que contribuye al desarrollo de IP, ya que la biopsia reciente aumenta el riesgo de disección de gas en la submucosa al comprometer la integridad de la mucosa colónica ., Con base en una búsqueda de PubMed, solo se han presentado 4 informes de casos en revistas inglesas de IP asociados a la enfermedad de Crohn en los últimos 10 años, con terapia de apoyo y resolución no quirúrgica lograda en al menos 3 de 4 casos .
La mayoría de los casos de IP son asintomáticos, por lo que el diagnóstico de IP puede ser un hallazgo radiográfico o endoscópico incidental. Los pacientes con IP también pueden presentar solo síntomas de la enfermedad subyacente. La ubicación de IP dentro del tracto gastrointestinal puede dictar los síntomas asociados., Los pacientes con IP del intestino delgado presentan con mayor frecuencia vómitos (60%), distensión abdominal (59%), pérdida de peso (55%) y molestias abdominales (53%). Los pacientes con IP colónica presentan con mayor frecuencia síntomas de diarrea (56%), hematoquecia (50%), malestar abdominal (32%) y distensión abdominal (28%). Si bien las múltiples modalidades de imágenes son capaces de detectar IP, la tomografía computarizada con o sin contraste intravenoso es más sensible que la película simple, la RMN o el ultrasonido para diagnosticar y caracterizar la extensión de IP ., Las características radiológicas del IP en la TC son el seguimiento del gas intramural paralelo a la mucosa intestinal como se muestra (Figura 1 (a)). En una revisión de 44 casos pediátricos de IP, se observó que las características adicionales de la TC pueden distinguir entre IP emergente y leve; estos hallazgos de la TC incluyen engrosamiento de la pared intestinal, líquido peritoneal libre, extensión de la IP y encordamiento de tejidos blandos de los tejidos Peri-intestinales ., Aunque no se observa en este paciente, el gas en las venas portal y mesentéricas es un factor de mal pronóstico, y se asocia con mayor frecuencia con el intestino isquémico, especialmente en pacientes pediátricos en el contexto de enterocolitis necrotizante aguda . Los signos de isquemia intestinal, necrosis intestinal y perforación intestinal que producen aire intraperitoneal indican un entorno emergente en el que la cirugía puede ser apropiada. Otras complicaciones del IP como la obstrucción intestinal pueden indicar intervención quirúrgica o punción endoscópica y escleroterapia de los quistes ., Sin embargo, como en este caso, los pacientes con IP con estabilidad cardiovascular y un examen abdominal poco impresionante pueden ser observados de cerca y tratados con reposo intestinal y antibióticos.
4. Conclusión
En general, el IP es un hallazgo radiológico poco frecuente y se presenta en un amplio espectro de trastornos clínicos. En el entorno del abdomen agudo con sepsis sistémica coexistente, se debe sospechar del intestino necrótico y buscar un manejo quirúrgico emergente. Sin embargo, en el entorno de un abdomen no agudo y un paciente estable, las causas benignas de IP deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial., Como ilustra el caso presentado, el hallazgo radiológico de IP no siempre es una indicación para la cirugía y puede tratarse con terapia médica sola en muchas circunstancias clínicas.
conflicto de intereses
los autores declaran no tener conflicto de intereses.