US Pharm. 2006; 7: HS-5-HS-9.existe una evidencia creciente de que numerosas alergias inducidas por medicamentos no están mediadas por el papel patógeno de la inmunoglobulina E (IgE) específica para alérgenos. El caso de tales reacciones no mediadas por IgE, o pseudoalérgicas, se propone sobre la base del mecanismo de activación de mastocitos y basófilos. Los síntomas pseudoalérgicos pueden parecerse a los de una verdadera alergia, pero son causados por la liberación de histamina de los mastocitos cutáneos., Los opioides orales e inyectables se encuentran entre los medicamentos que causan estos síntomas, pero es posible que los síntomas no se deban a una verdadera alergia. Por lo tanto, en los pacientes que muestran estas reacciones, es importante elegir un medicamento alternativo seguro. Recuerde que la mayoría de los pacientes que dicen ser alérgicos a un opioide solo han experimentado un efecto secundario que se ha clasificado erróneamente como alergia. Los datos publicados sugieren que hasta nueve de cada 10 pacientes Etiquetados con una alergia a los opioides no tienen una verdadera alergia.,1 por otro lado, los pacientes que se consideran alérgicos a un opioide presentan un serio desafío para los médicos porque el dolor no siempre se controla con alternativas no opioides como los AINE. Este artículo discute brevemente la verdadera alergia a los opioides versus la pseudoalergia, los efectos secundarios de los opioides y las opciones alternativas para controlar el dolor.todos los opioides, particularmente los compuestos naturales y semisintéticos, causan reacciones alérgicas. La codeína, la morfina y la meperidina son los principales opioides que causan la mayoría de las reacciones de tipo alérgico., Aunque algunos de los síntomas se asemejan a los de una verdadera alergia, en realidad son síntomas de pseudoalergias causadas por la liberación de histamina endógena de los mastocitos, que también se considera un efecto farmacológico. Estos síntomas incluyen enrojecimiento, picazón, estornudos, urticaria, sudoración, exacerbación del asma y presión arterial baja, y su aparición depende de la concentración de opioides en los mastocitos. Una verdadera alergia a los opioides es rara y parece estar mediada por IgE o por células T., Los síntomas de una verdadera alergia a los opioides incluyen urticaria, erupción maculopapular, eritema multiforme, erupción pustular, hipotensión grave, broncoespasmo y angioedema.1,2
clasificación de los opioides
Hay tres clases químicas diferentes de opioides. Son los siguientes: Fenantrenos: codeína, hidromorfona, levorfanol, morfina, oxicodona, hidrocodona y pentazocina.Fenilpiperidina me meperidina y fentanilo.
• Phenylheptane–metadona y propoxifeno.
a menudo, un paciente que es alérgico a un opioide de una clase (p. ej.,, morfina, un fenantreno) puede tratarse con un agente de otra clase (por ejemplo, metadona, un fenilheptano) sin sensibilidad cruzada. A pesar de que el riesgo de sensibilidad cruzada es extremadamente bajo, los pacientes que presentan una verdadera reacción alérgica a uno de los analgésicos opioides deben ser monitorizados cuidadosamente si se sustituye un agente de otra clase. Por ejemplo, los anticuerpos IgE aislados de un paciente alérgico a la morfina fueron capaces de unirse al fentanilo. Los anticuerpos de morfina también han mostrado cierta reactividad con la metadona y la meperidina.,2
diagnóstico de alergia a opioides
Es importante distinguir entre pacientes no alérgicos y alérgicos. Si la naturaleza y la causa de la reacción no están claras, no se debe suspender la administración de opioides. En el caso de que la reacción se encuentre relacionada con opioides, la información de la historia clínica del paciente se puede utilizar para elegir un opioide más seguro. Como ejemplo, si el paciente fue capaz de tolerar otros opioides, puede dar una pista a una nueva opción de narcóticos. Otros puntos útiles pueden ser los síntomas, los alimentos y otros medicamentos que el paciente ha tomado antes de la reacción., La revisión de los registros médicos y el perfil de medicamentos de un paciente puede ser útil para el diagnóstico. Normalmente, los niveles elevados de IgE total durante la reacción alérgica aguda sugieren una verdadera alergia, pero la IgE también podría ser elevada por razones no relacionadas con la alergia a medicamentos.1,3
Se han desarrollado pruebas de IgE para opioides específicos, pero no están disponibles fácilmente. Se han sugerido pruebas cutáneas antes de que se use un opioide estructuralmente no relacionado en un paciente con una reacción grave a los opioides.4 Sin embargo, se han documentado resultados falsos positivos debido a la liberación farmacológica de histamina con codeína, morfina y meperidina., Si los métodos anteriores para determinar si una reacción es una reacción alérgica verdadera no producen resultados satisfactorios, el paciente debe ser referido a un alergista o inmunólogo para un estudio posterior.
efectos adversos vs. alergia y su manejo
Los pacientes siempre deben ser informados y educados sobre los posibles efectos secundarios de los opioides y monitorizados para detectar efectos secundarios adversos de forma regular. Algunos de los efectos secundarios más comunes de los opioides son estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, vómitos y confusión mental., Las reacciones de liberación de histamina se consideran tanto un síntoma de pseudoalergia como un efecto adverso.la mayoría de los pacientes que toman opioides de forma crónica desarrollarán estreñimiento, un efecto secundario de todos los opioides, es decir, mediado por receptores opioides con mecanismos centrales y periféricos (disminución de la motilidad gastrointestinal). El mejor curso de acción es prescribir un ablandador de heces (psyllium o docusate) e instruir al paciente en el uso de un estimulante o enema según sea necesario, en el momento de la prescripción original de opioides., Algunos pacientes pueden requerir laxantes diarios, regularmente programados o terapia intestinal.5 otro efecto adverso muy frecuente es la sequedad de boca. Los sorbos regulares de agua, saliva artificial o caramelos duros endulzados con sorbitol (que también contrarrestan el estreñimiento) pueden ayudar a aliviar la boca seca.
Se informa que en la práctica clínica, alrededor de 30% a 60% de los pacientes que reciben terapia con opioides desarrollarán náuseas y/o vómitos al principio, pero desarrollarán tolerancia dentro de cinco a 10 días., Es importante señalar que el dolor, junto con la ansiedad asociada con él, puede causar náuseas independientemente de la terapia con opioides. Generalmente se cree que parte del efecto puede provenir de la estimulación de los receptores opioides en la zona desencadenante de los quimiorreceptores en la médula. Si el efecto está relacionado con el receptor, se espera que las dosis equianalgésicas de diferentes opioides produzcan la misma cantidad de náuseas. Los pacientes que comienzan la terapia con opioides a largo plazo, y especialmente aquellos con antecedentes de náuseas y/o vómitos con opioides, deben tener acceso a antieméticos profilácticos., Los antieméticos más preferidos son metoclopramida 10 mg o Pro clorperazina 10 mg cada cuatro a seis horas según sea necesario. Si las náuseas no se controlan adecuadamente con antieméticos predose y el paciente no desarrolla tolerancia, puede ser necesaria una vía alternativa de administración o analgésico.3,6
toxicidad por opioides
Hay varios síntomas y condiciones, como confusión, agitación, defectos visuales, sueños vívidos o pesadillas, y alucinaciones visuales y auditivas, que pueden deberse a la toxicidad por opioides., Estos síntomas difieren de un paciente a otro y dependen de la dosis de opioides, la respuesta al dolor, la tasa de ajuste de la dosis, los medicamentos concomitantes y la función renal y hepática. La toxicidad del opioide se puede manejar dando la hidratación adecuada, tratando agudamente la agitación, reduciendo la dosis del opioide, o cambiando a una diferente.4
otro tema importante es la tolerancia farmacológica, definida como una disminución en el alivio del dolor con el aumento de la dosis de opioides., En algunos casos, no está claro si la falta de respuesta al analgésico se debe a la tolerancia, progresión de la enfermedad, incumplimiento o dosis inapropiada. En cualquier caso, el cambio a otro opioide puede proporcionar una analgesia mejorada, aunque no hay evidencia de que un opioide sea más eficaz que otro.Elección de un analgésico en pacientes con antecedentes de reacciones opioides de tipo alérgico como rubor, picor, sudoración, urticaria y/o hipotensión leve, se debe reducir la dosis de opioides y administrar un antihistamínico simultáneamente., Las reacciones pseudoalérgicas parecen ser una función de la dosis y la potencia del opioide; por lo tanto, un opioide de mayor potencia puede ser útil, pero debe administrarse a una dosis y una velocidad más bajas. En el caso de que un opioide sea necesario, se puede seleccionar un opioide en una clase estructural diferente; sin embargo, el paciente debe ser monitorizado estrechamente.3
si un paciente está etiquetado como alérgico a la codeína o la morfina, los médicos pueden querer usar un opioide sintético como meperidina o fentanilo., Estos medicamentos tienen desventajas; la meperidina es de acción corta y se asocia con efectos adversos del sistema nervioso central (SNC), como convulsiones, incluso en pacientes con buena función renal. El fentanilo es una alternativa potente a la morfina, pero no está disponible en forma de tableta o cápsula, y algunos pacientes muestran una reacción bajo el parche de fentanilo. Tanto la metadona como el levorfanol deben dosificarse con precaución. Sus largas semividas pueden causar acumulación de fármacos y depresión del SNC y respiratoria con dosis repetidas., Tramadol no es una opción para pacientes alérgicos a cualquier opioide; está contraindicado, según la información de prescripción. No se recomienda el propoxifeno y la codeína, debido a su escasa eficacia. Se debe evitar la pentazocina, debido a los efectos secundarios psiquiátricos (por ejemplo, disforia).1,3
La mayoría de las veces, un sustituto de la morfina u otro opioide es innecesario porque el paciente ha experimentado un efecto secundario en lugar de una reacción alérgica., Para los pacientes con antecedentes de reacción de tipo alérgico, las opciones incluyen un no opioide o un opioide cuidadosamente elegido, pero se deben considerar los riesgos y beneficios. El dolor leve a moderado puede aliviarse mejor con paracetamol o un AINE. Muchos AINEs, opioides y analgésicos adyuvantes requieren ajuste de dosis en los ancianos, en quienes la función renal o hepática puede estar comprometida.3,7
consideraciones de dosificación de opioides
1. A medida que se aumentan las dosis, el centro respiratorio puede volverse menos sensible al dióxido de carbono, lo que resulta en depresión respiratoria., Una disminución de la frecuencia respiratoria suele ir precedida de severasedación. El riesgo de depresión respiratoria aumenta con dosis excesivas (es decir, dosis mayores que las necesarias para aliviar el dolor) o dosis administradas cuando no hay dolor.Los opioides se deben ajustar contra el dolor para mantener la depresión respiratoria al mínimo. Antagonistas narcóticos puros (por ejemplo, naloxona, naltrexona) depresión respiratoria inversa. La sedación repentina y grave suele preceder a la depresión respiratoria y es una señal de advertencia para disminuir la dosis o aumentar el intervalo de dosificación.6,7
2.,La sedación es muy común durante los primeros días de la administración de opioides y después de los aumentos de dosis posteriores, pero a menudo se resuelve rápidamente. La sedación se sinergiza por el uso concomitante de otros medicamentos con efectos depresores del SNC (por ejemplo, antidepresivos, anticonvulsivos y relajantes del músculo esquelético).3. La interrupción brusca o una disminución significativa de la dosis de opioides en todos los usuarios crónicos de opioides precipitará algún grado de abstinencia. Los síntomas comunes incluyen inquietud, lagrimeo, rinorrea, bostezos, transpiración, escalofríos, mialgia y midriasis., Otros síntomas que pueden desarrollarse incluyen irritabilidad, ansiedad, dolor de espalda,dolor en las articulaciones, debilidad, calambres abdominales, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea o aumento de la frecuencia respiratoria o cardíaca.La hidratación adecuada y el apoyo nutricional ayudan a que el paciente se sienta cómodo y disminuyen la morbilidad causada por los vómitos y la deshidratación.6
El papel del farmacéutico
Los farmacéuticos tienen la oportunidad de intervenir e identificar a los pacientes con estos problemas pseudoalérgicos o alérgicos verdaderos., Pueden tener un papel importante en garantizar el acceso del paciente a los medicamentos para el dolor, así como en el monitoreo de alergias, efectos secundarios e interacciones. Al dispensar medicamentos, el farmacéutico también puede recopilar y evaluar información sobre la farmacoterapia y consultar a los pacientes sobre sus medicamentos para el dolor y el resultado. También es importante que los farmacéuticos sepan lo suficiente sobre el manejo del dolor, las alergias, las pseudoalergias y los efectos secundarios para distinguir a los pacientes alérgicos de los no alérgicos., El conocimiento y la participación del farmacéutico en los equipos de manejo del dolor no solo es una necesidad para mejorar la calidad de vida del paciente, sino también un recurso de información sobre medicamentos para los demás miembros del equipo médico.
1. Drugs and Therapy Bulletin en la Universidad de Florida. 2004;18:1-4.
2. Muchas personas piensan que son alérgicas a los opioides. Carta del farmacéutico / carta del prescriptor. 2006;22:220-221.3. Sachs CJ. Analgésicos orales para el dolor agudo inespecífico. Soy Médico De Familia. 2005;71:913-918.
4. Nasser SM, Ewan PW., Sensibilidad a los opiáceos: características clínicas y el papel de las pruebas de pinchazos cutáneos. Alergia A Clin Exp. 2001;31:1014-1020.
5. Tripp DM, Brown GR. Evaluación farmacéutica de las alergias a los medicamentos. Am J Hosp Pharm. 1993;50:95-98.
6. Otis JA, Fudin J. uso de opioides de acción prolongada para el manejo del dolor crónico. US Pharm. 2005; 30 (3 suppl): 1-14.
7. Crabe ES. Alergia a los narcóticos. P & T. 1996; 21: 250-252.para comentar este artículo, póngase en contacto con [email protected].