Las estatinas son una de las grandes historias de éxito de la medicina preventiva. La evidencia extensa, la seguridad excelente, y la eficacia alta han dado lugar a un aumento exponencial en prescripciones para las estatinas, actualmente aumentando en el 30% al año en Inglaterra. Las estatinas representan el mayor costo de los medicamentos para el NHS (£738 millones (€1.1 bn; 1 1.4 bn) en 2004).,1
alrededor del 85% de todas las prescripciones de estatinas en Inglaterra son para simvastatina y atorvastatina, en proporciones aproximadamente iguales, generalmente en dosis moderadas o bajas (el 98% de simvastatina se prescribe a ≤ 40 mg, el 85% de atorvastatina a ≤ 20 mg). En mayo de 2003 expiró la patente de simvastatina del Reino Unido y el costo se redujo ocho veces para la dosis de 40 mg y 20 veces para la dosis de 20 mg. El precio máximo de simvastatin 40 mg es ahora hasta seis veces más barato que atorvastatin (£3.89, £18.03 y £24.,64 respectivamente para simvastatina 40 mg, atorvastatina 10 mg y 20 mg), 2 y simvastatina 40 mg pueden costar menos de £1 por paciente al mes cuando se compran a granel por los hospitales. Esta caída de precios por sí sola ahorrará al NHS £1bn en los próximos cinco años. Atorvastatin permanece en patente hasta 2011.
Las Directrices de este año del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) recomiendan estatinas para personas con un riesgo de enfermedad cardiovascular de 3 20% durante 10 años.3 esto aumenta el número de personas que se considera que necesitan estatinas en Inglaterra en 3,4 millones a 5.,2 millones (14% de la población adulta). Si, según las estimaciones de Niza,se prescriben estatinas a la mitad, se evitarán 4 26 000 episodios cardiovasculares al año.
sin embargo, esto costará £250m adicionales por año si los patrones de prescripción observados en 2004 continúan (atorvastatina comprendió el 40% de todas las estatinas recetadas, simvastatina 45%, fluvastatina 2%, pravastatina 8% y rosuvastatina 3%). Si la simvastatina genérica se prescribiera universalmente, como propone NICE (en la hoja de cálculo TA094 de las Directrices), los costos caerían en £185 millones al año., ¿Hay alguna justificación para seguir prescribiendo atorvastatina 10 mg o 20 mg?
La fuerte evidencia clínica de la eficacia de atorvastatina 10 mg en pacientes con hipertensión y diabetes proviene de los estudios ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial-lipid lowering arm)w1 y CARDS (collaborative atorvastatin diabetes study) W2 y de simvastatina 40 mg en pacientes con mayor riesgo cardiovascular y después de infarto de miocardio de los estudios HPS (heart protection study)w3 y 4S (Scandinavian simvastatin survival study)W4., Una comparación cara a cara de atorvastatina y simvastatina, aunque con poca potencia, no mostró ninguna diferencia entre los fármacos.5 ningún ensayo apoya directamente la eficacia de atorvastatina 20 mg: el único estudio, que se realizó con pacientes diabéticos en hemodiálisis, no encontró ningún beneficio.6 nuestro propio metanálisis de ensayos clínicos con simvastatina 40 mg y atorvastatina 10 mg no mostró diferencias significativas en la mortalidad, muerte por enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular.,7
dosis para la dosis, atorvastatin es más potente que simvastatin en el bloqueo de la enzima de la blanco, HMGCoA; este efecto se supera usando una dosis más alta de simvastatin. En estudios de dosificación controlada, simvastatina 40 mg y atorvastatina 10 mg y 20 mg son igualmente eficaces.8,9 Simvastatina 40 mg reduce las concentraciones plasmáticas del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) un 3% más que atorvastatina 10 mg y un 4% Menos que atorvastatina 20 mg. Simvastatina 40 mg aumenta el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) un 0,8% más que atorvastatina 10 mg y un 1,5% más que atorvastastina 20 mg., Los estudios epidemiológicos indican que estos efectos beneficiosos sobre el colesterol HDL pueden ser tan importantes como los del colesterol LDL.
atorvastatina y simvastatina son seguras a estas dosis.10 ambos se metabolizan de la misma manera (por el sistema de función mixta oxidasa CYP3A4 del citocromo P450) y tienen el potencial de las mismas interacciones medicamentosas. Numerosos estudios muestran que la tolerabilidad, el cumplimiento y la incidencia de eventos adversos son los mismos.,
por cada nuevo paciente tratado con simvastatina 40 mg en lugar de atorvastatina 10 mg o 20 mg, el NHS ahorra £921-£1352 durante cinco años, lo que significa que 5-6 veces más personas en atención primaria o 18-24 veces más personas en el hospital podrían ser tratadas por el mismo costo. La única diferencia importante entre atorvastatina 10 mg y 20 mg y simvastatina 40 mg es el costo. Cambiar el millón de pacientes que actualmente toman atorvastatina 10 mg o 20 mg a simvastatina 40 mg no debería tener ningún efecto sobre la salud, pero ahorraría £1.1 bn en cinco años, y usar simvastatina para el 1.,6 millones de nuevas prescripciones necesarias para cumplir con las nuevas directrices de Niza ahorrarían otros £950m en cinco años: un ahorro total de £2bn.
en el University College London Hospitals NHS Foundation Trust, el Comité de uso de Medicamentos ha aprobado una política de cambio de atorvastatina 10 mg y 20 mg (ya no almacenados) bajo nuevas pautas de estatinas.7 la estatina de primera línea es simvastatina 40 mg, que se sustituye cuando un paciente recién ingresado ha estado tomando atorvastatina 10 mg o 20 mg., Si la simvastatina no se tolera o se considera inapropiada, la alternativa es pravastatina 40 mg, otra estatina genérica barata. Este simple cambio le ahorrará al Hospital trust £80 000 al año.
sin embargo, la mayoría de las estatinas se prescriben en Atención Primaria. En al menos tres fideicomisos de Atención Primaria de Londres existen asociaciones con médicos generales locales y programas de cambio sistemático para lograr ahorros a gran escala., Estas importantes iniciativas locales deben replicarse a nivel nacional para obtener todos los beneficios económicos de la simvastatina genérica, como ha ocurrido en algunos países europeos, especialmente en Alemania.
Es hora de que el Reino Unido implemente la sustitución terapéutica de simvastatina 40 mg a nivel nacional cambiando a los pacientes que actualmente toman atorvastatina 10 mg y 20 mg, y prescribiendo simvastatina genérica para los nuevos pacientes que necesitan prevención primaria de la enfermedad coronaria. Esta política ahorraría £2 mil millones, aumentaría el valor del dinero y liberaría recursos muy necesarios a otras áreas del NHS.,