utilidad clínica de la T3 inversa
la creencia temprana de que la medición de rT3 podría ser un marcador de laboratorio útil del síndrome enfermo eutiroideo llevó a muchos médicos a solicitar este ensayo para pacientes en el entorno de cuidados críticos. Pero pronto quedó claro que en tales situaciones, los niveles de rT3 deben tomarse en contexto con otras pruebas de función tiroidea, a saber, TSH, T4 libre y T3 total., Desafortunadamente, el uso del ensayo rT3 no ha aclarado la interpretación de las pruebas de función tiroidea y el estado de la tiroides (11).
Por supuesto, la abrumadora mayoría de los pacientes con antecedentes de disfunción tiroidea no se manejan en el entorno de cuidados intensivos, sino en el consultorio. Sin embargo, incluso en el entorno ambulatorio, algunas situaciones clínicas pueden presentarse como formas leves del síndrome eutiroideo enfermo. Durante el ayuno o la privación calórica relativa, por ejemplo, el suero T3 se reduce como respuesta homeostática para conservar energía y proteínas., Se produce un aumento simultáneo de la rT3 en las primeras 2 semanas después de la restricción calórica, seguido de la normalización. Los niveles de T4 libre pueden aumentar transitoriamente o ser normales, mientras que los niveles de TSH pueden ser normales o disminuir (12, 13). El reconocimiento de estas anomalías de laboratorio es importante debido al uso cada vez más popular de dietas de moda que pueden incluir períodos de ayuno y privación de nutrientes específicos. La interpretación de los resultados de las mediciones de rT3 en estos pacientes debe abordarse con precaución.,
antes de considerar el posible uso de rT3 para monitorear a los pacientes en terapia combinada T4/T3 vs.tratamiento T4 solo, debemos revisar brevemente la justificación aparente para tal terapia combinada con medicamentos. La mayoría de los médicos que atienden a pacientes hipotiroideos en monoterapia con T4 ven un subconjunto significativo de sujetos que todavía se quejan de síntomas sugestivos de insuficiencia de la hormona tiroidea a pesar de los niveles de TSH dentro del rango de referencia. El argumento es que estos pacientes sufren de generación insuficiente de T3 a partir de T4., Para intentar generar niveles de T3 equivalentes a los observados con la secreción tiroidea de T3, se ha evaluado el papel y la eficacia potenciales del tratamiento combinado T4/T3. Tener un análisis de sangre como rT3 para abordar con éxito la dosificación adecuada de un agente combinado T4/T3 podría permitir a los médicos tratar de manera más efectiva a los pacientes con hipotiroidismo primario.
la justificación de la necesidad de terapia combinada T4/T3 se basa en gran parte en el descubrimiento de polimorfismos en los genes de la deiodinasa, lo que resulta en puntos de referencia alterados de la regulación de retroalimentación de la TSH., Un polimorfismo Thr92Ala común se ha asociado con resistencia a la insulina, obesidad, hipertensión y, lo que es importante, respuestas alteradas a la terapia de reemplazo de T4 que predijo la necesidad de una dosis más alta de T4, aunque solo en sujetos tiroidectomizados, pero no en pacientes con hipotiroidismo autoinmune (14-16). Del mismo modo, los pacientes con un genotipo CC más raro del polimorfismo rs225014 en el gen deiodinasa 2 mostraron un mayor grado de mejoría en la terapia T4/T3 que en la monoterapia T4 (17)., Por lo tanto, mientras que los endocrinólogos tradicionalmente confían en los niveles de TSH y la «normalización» de TSH durante la terapia L-T4 para reflejar el eutiroidismo en todos los tejidos, estos estudios de polimorfismo de la deiodinasa arrojan algunas dudas sobre la validez de esta práctica para todos los pacientes en vista de alguna evidencia clínica que apoya un papel para el tratamiento combinado T4/T3. Estas observaciones nos llevan de nuevo a la pregunta de si el monitoreo de otro parámetro del metabolismo T4, es decir, rT3, podría evaluar mejor el estado tiroideo al permitirnos apuntar a la relación fisiológica óptima T4/T3., La justificación del tratamiento combinado T4 / T3 se basa en la premisa de la baja actividad de D2 en pacientes seleccionados, lo que no implica necesariamente una mayor actividad de D3. Por lo tanto, la justificación del uso de rT3 para monitorizar la terapia combinada parece algo tenue. En algunos estudios en los que se compararon los efectos fisiológicos del tratamiento combinado T3/T4 con la monoterapia con L-T4 se evaluaron otros parámetros que reflejan el estado tiroideo, como la SHBG sérica o los marcadores de recambio óseo (18), pero no se ha identificado un marcador práctico y útil.,
entonces, ¿podemos justificar el uso de rT3 para guiar la terapia de levotiroxina o la terapia combinada de levotiroxina (LT4) + liotironina (LT3) en el hipotiroidismo? No parece haber ninguna justificación para medir la rT3 para iniciar o ajustar la terapia con levotiroxina, y tradicionalmente la mejor prueba para estos propósitos ha sido la medición de TSH. Las decisiones de tratamiento basadas en los niveles de rT3 pueden llevar al uso de dosis excesivas de levotiroxina, lo que resulta en un estado de hipertiroidismo subclínico o incluso manifiesto (4). Además, los ensayos de rT3 son caros y no están ampliamente disponibles., Pueden ser difíciles de interpretar dependiendo del ensayo utilizado con las pruebas más fiables que emplean cromatografía líquida/espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS). Para los pacientes que han elegido la terapia de combinación, sigue siendo controvertido en cuanto a cuáles son los mejores parámetros bioquímicos para monitorear la terapia. Los objetivos potenciales incluyen FT4, T3 total, FT3 y relación FT4 / FT3 (19). La Asociación Europea de tiroides recomienda monitorear las pruebas de función tiroidea antes de los medicamentos de la mañana, con el objetivo de TSH normal, FT4, FT3 y relación FT4/FT3 (20)., Sin embargo, la notable inexactitud de los ensayos FT3 requiere precaución al interpretar los resultados de laboratorio seriados (19, 20). Desafortunadamente, por lo tanto, en la actualidad no hay datos que apoyen o no el uso de rT3 para monitorizar la terapia combinada LT4 + LT3.
cabe mencionar que existe una entidad clínica rara para la cual la medición de rT3 es esencial para determinar el diagnóstico correcto: en el hipotiroidismo consuntivo. Esta es una forma rara de hipotiroidismo identificada en recién nacidos con hemangiomatosis hepática Infantil (21)., Debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de hipotiroidismo congénito que requiere dosis inadecuadamente más altas de lo habitual. En 2000, Huang et al. reportó el primer caso de hipotiroidismo grave en un niño con hemangiomas infantiles (22). A pesar del uso de dosis altas de prednisolona y Levotiroxina, el bebé murió por complicaciones sistémicas después de la embolización de múltiples hemangiomas. En ese paciente, los altos niveles séricos de rT3 (413 ng/mL), seguidos por la demostración de alta expresión de deiodinasa tipo 3 (D3) en tejido de hemangioma, fueron cruciales para el diagnóstico., Este reporte de caso abrió una nueva perspectiva en la comprensión del papel de D3 en el síndrome eutiroideo enfermo (23, 24). Comprender los mecanismos moleculares que conducen a la reactivación de D3 en la enfermedad es un campo de investigación importante. Varios otros casos de hipotiroidismo consuntivo han sido reportados hasta ahora; en adultos son aún menos comunes y se han asociado con neoplasias (21, 25, 26).