discusión
Dr. John S. Bolton (Nueva Orleans, Louisiana): es difícil evitar este problema de los tumores carcinoides del tracto gastrointestinal debido al amplio espectro de comportamiento clínico entre los pacientes con esta enfermedad, que varía desde el carcinoide apendicular de 1 cm descubierto incidentalmente hasta el paciente con metástasis hepáticas avanzadas y el síndrome carcinoide.
Dr., Ott y sus colegas nos han dado un estudio muy bueno que confirma varios factores pronósticos previamente identificados, como el tamaño, el sitio, la profundidad de penetración y la presencia de enfermedad metastásica. Este estudio también confirma una vez más que incluso los pacientes con enfermedad metastásica pueden sobrevivir mucho tiempo, una mediana de 8 años en este estudio, a pesar de la enfermedad metastásica.
Este estudio también identifica un nuevo factor pronóstico—no tengo conocimiento de que se haya presentado antes—y que es la edad del paciente., Y pensé que era interesante que esto salió tan fuertemente como un factor pronóstico en un análisis multivariado.
tengo tres preguntas para el Dr. Ott.
primero, ¿el aumento de la mortalidad en el grupo de edad de más de 50 años fue específico de la enfermedad en todos los casos? Supongo que probablemente lo fue ya que tenían una tasa más alta de enfermedad metastásica. Pero en algunos casos, ¿estaba relacionado con causas no carcinoides como el aumento de la incidencia de otras neoplasias, enfermedades médicas competidoras?, Finalmente, ¿fueron los pacientes ancianos quizás más susceptibles a la cardiopatía carcinoide, y eso quizás explica la alta mortalidad?
dos, para un paciente con un carcinoide yeyuno-ileal, completamente resecado, ¿cómo recomienda seguir al paciente a partir de ese momento, o recomienda algún seguimiento específico para el paciente?
número tres, un paciente con el síndrome carcinoide y un primario intacto, ¿Cuál es su algoritmo de manejo?, Luchamos con esto; es un problema ocasional, pero cuando se presenta, tenemos varias cosas en nuestro arsenal, incluida la citorreducción quirúrgica, la quimioembolización y la terapia basada en octreotida. Y me gustaría saber sus pensamientos sobre el algoritmo de manejo para un paciente que todavía tiene una primaria intacta y también para el paciente cuya primaria ha sido eliminada previamente.
Dr. Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): DRS., Souba y Ott y sus colegas han aplicado los criterios de estadificación TNM para predecir el potencial metastásico, y han encontrado que la edad, el género, el tamaño del tumor, la profundidad del tumor y la ubicación de los tumores primarios son factores predictivos importantes.
diría que la advertencia que el Dr. Bolton señaló, es decir, la supervivencia específica de la enfermedad, será importante al analizar el problema de la edad. Tengo cuatro preguntas.
en el manuscrito, usted habló de la reacción desmoplásica realmente fascinante, es decir, la mesenteritis esclerosante que a veces se ve en estos pacientes., ¿La presencia de este fenómeno se correlaciona de alguna manera con el potencial metastásico con la enfermedad agresiva o con la mortalidad?
número dos, en los 13 pacientes con el síndrome carcinoide, notó que todos tenían niveles elevados de 5-HIAA en la orina. ¿Miraste a otros mediadores-serotonina, bradiquinina, histamina-en el suero para ver si se correlacionaban con la gravedad del síndrome, etcétera?,
número tres, ha demostrado muy bien la naturaleza muy a menudo indolente de estos tumores, ya que tiene una supervivencia muy larga a 5 años, y, de hecho, en el manuscrito habla del paciente que sobrevivió 30 años. ¿Hay un papel para la citorreducción de metástasis hepáticas, como el Dr. Bolton explicó, o se aplica selectivamente la terapia de hepatoquímoembolización preferentemente?,
y, por último, en las curvas de supervivencia que están muy bien presentadas y dibujadas para nosotros, usted ha agrupado metástasis ganglionares y hepáticas en un grupo y mostró que esa combinación de características pronósticas adversas tiene una mala supervivencia. ¿Qué sucede cuando se separa la enfermedad simplemente ganglionar de las metástasis ganglionares más hepáticas? ¿Las metástasis hepáticas son más ominosas?
Dr. Bernard M. Jaffe( Nueva Orleans, Louisiana): este artículo proporciona evidencia de una de las piezas de información que creo que se ha malinterpretado más seriamente en la literatura quirúrgica., A cada uno de nosotros se nos enseñó, y a los estudiantes de medicina se les sigue enseñando, que los carcinoides de menos de 2 cm tienen una probabilidad muy pequeña de metástasis. Me ha molestado esa declaración durante años y realmente me he esforzado por tratar de señalar que no hay ningún paso directo de menos de 1 cm menos del 20%, más de 2 cm 80 o 90%. Hay, obviamente, una gradación importante. Y creo que la literatura sigue siendo inapropiada al no reconocer el hecho de que entre 1 y 2 cm hay un índice relativamente alto de enfermedad metastásica.,
el 60% que se describe en este artículo, creo, es apropiado, pero creo que debe destacarse en estudios adicionales y debe recogerse en los libros de texto porque a nuestros estudiantes y jóvenes residentes se les está enseñando desinformación. Creo que este es un punto importante.
por otro lado, Estoy un poco decepcionado con el hecho de que el criterio de valoración se utilizó como una supervivencia a 5 años. Hay un enorme interés AHORA, particularmente en Escandinavia y en menor grado en este país, sobre el tratamiento adecuado para la enfermedad metastásica en pacientes con carcinoide., Hay, obviamente, incluso un enorme estudio francés ahora involucrado en el estudio del trasplante de hígado para pacientes que tienen metástasis en el hígado. Así que el concepto de supervivencia se vuelve aún más importante ahora en un día en que nuevas modalidades como la quimioembolización se han vuelto realmente muy importantes y se utilizan con más frecuencia.
una supervivencia a 5 años obviamente no es la respuesta. Si el 83% de los pacientes sobreviven 5 años, ese no es el punto crítico. El artículo obviamente reconoce el hecho de que hay pacientes que sobreviven mucho tiempo., Yo mismo he atendido a pacientes con metástasis hepáticas que vivieron más de 30 años simbióticamente con su tumor. Así que realmente necesitamos estadísticas apropiadas para la supervivencia. No se si son 10 o 15 años, y me pregunto si los autores pueden extrapolar de sus datos a un período de supervivencia más largo para que podamos realmente empezar a entender si nuestras modalidades están mejorando el pronóstico o no.
todos pensamos que si hacemos citorreducción o resección de metástasis hepáticas o quimioembolización, estamos prolongando la supervivencia. Los datos para documentar que ese es el caso son inexistentes., Tal vez esta información que hemos escuchado hoy podría extrapolarse para proporcionar la información que necesitamos para ser capaces de hablar a nosotros mismos dentro o fuera de la terapia agresiva para las metástasis ganglionares o metástasis hepáticas en la enfermedad carcinoide.
Presidente Griffen: al Dr. Copeland le gustaría hacer una pregunta.
Dr. Edward M. Copeland, III (Gainesville, Florida): Doctor, permítame hacerle una pregunta específica. Uno de tus amigos favoritos ha hecho una apendicectomía incidental en un hombre de 25 años que tiene un carcinoide de 1.5 cm que invade la pared muscular del apéndice., Quiere saber si enviar o no al paciente a usted para una colectomía correcta. Tal vez podrías responder esa pregunta por mí.
Dr. Mark J. Ott (Closing Discussion): específicamente, los comentarios del Dr. Bolton sobre el aumento de la mortalidad, si es en el grupo de edad mayor de 50 años, es que la enfermedad es específica o debido a otras causas relacionadas con otras enfermedades y otros tumores., Es una supervivencia específica de la enfermedad, con la advertencia de que sí, estos pacientes, cuando tienen una obstrucción intestinal de un tumor carcinoide son más propensos a tener una complicación adversa que afecta su pronóstico, pero que fue secundaria al tumor carcinoide.
Sí, si contraen enfermedad tricúspide y la tienen en el momento de la presentación, son más propensos a sufrir otras anomalías cardíacas y tienen muerte secundaria a eso, como manifestación secundaria de su enfermedad.,
en cuanto al manejo del síndrome con un primario intacto o un paciente al que se le extirpó el primario, creo que hay varias opciones para el manejo del síndrome carcinoide. Ciertamente, creo que la mayoría de las personas sentirían que el tratamiento adecuado para una primaria intacta es eliminar la Primaria. Estos pacientes, como vieron, particularmente los que tienen intestino delgado primario, tienen una incidencia muy alta de obstrucción intestinal., E incluso si se manifiestan con síndrome en ese momento sin obstrucción intestinal, es probable que, dada la longevidad de la enfermedad, se presenten con una obstrucción intestinal en algún momento. Así que creo que una primaria intacta en el intestino debería ser resecada.
si el primario ha sido resecado y todo lo que tienen es enfermedad metastásica como base de su síndrome carcinoide, hay varias opciones para manejarlo., Tal vez la más fácil, que generalmente funcionará durante los primeros 1 a 2 años en términos de tratar los síntomas de diarrea, que son, con mucho, los que más molestan a los pacientes, puede ser simplemente la combinación de colestiramina y Metamucil, que manejará a la mayoría de esos pacientes durante el primer año o dos. Después de ese período, ese control generalmente decae con esa gestión.
si el paciente va más allá de eso, ciertamente la terapia con octreotida ha sido muy eficaz en el control de los síntomas del síndrome carcinoide., Sin embargo, muchos de estos pacientes luego desarrollan reemplazo progresivo del parénquima hepático con hepatomegalia, que se vuelve sintomática y dolorosa. Y suponiendo que estos pacientes no fueron resecables inicialmente, el manejo de eso generalmente se ha transferido a la quimioembolización. Y eso, tanto en el estudio original de Surgery ‘ 94 como en datos más recientes del Doctor Anderson, ha mostrado un muy buen control del 70 al 80% del dolor sintomático en particular que estos pacientes tienen por quimioembolización.
ciertamente, en respuesta a esa pregunta, así como al Dr., La pregunta de Yeo, creo que la posible citorreducción quirúrgica es preferible para estos pacientes. No se ha realizado ningún estudio que haya demostrado que el tratamiento paliativo de las metástasis hepáticas haya aumentado la supervivencia. Pero ciertamente, la calidad de vida de estos pacientes es sustancialmente mejor.
en cuanto a la pregunta del Dr. Yeo sobre la reacción desmoplásica, si el paciente con que tiene una mayor propensión a metástasis o mortalidad, estas reacciones desmoplásicas están casi exclusivamente relacionadas con los tumores carcinoides del intestino delgado., Y constituyen alrededor del 20% de los pacientes que tienen carcinoides del intestino delgado. Es muy inusual ver esa reacción desmoplásica en los otros sitios.
estos pacientes tienen, para empezar, un peor pronóstico basado en su comportamiento inherente. Y como solo constituyen el 20% de eso, no fue posible en un análisis multivariado descartar si eso tenía un pronóstico adverso independiente del sitio, que era el factor predominante para esos pacientes.
Las curvas de supervivencia – ¿se separan las metástasis de los ganglios linfáticos y del hígado?, Los datos que presentamos agruparon a esos dos, y lo hicimos por varias razones. Uno, es posible morir de enfermedad carcinoide sin enfermedad metastásica. En segundo lugar, es posible morir de tumores carcinoides con solo enfermedad de los ganglios linfáticos. Y, tercero, es posible morir con metástasis hepáticas aisladas del tumor carcinoide.
Si los separa—y lo hemos hecho—cada paciente que tiene tumores carcinoides, de aquellos que desarrollan metástasis en los ganglios linfáticos, aproximadamente un tercio desarrolla metástasis hepáticas., Y las curvas de supervivencia para esos dos son diferentes, con metástasis hepáticas que tienen alrededor de un 20 a 30% más de mortalidad que las metástasis de los ganglios linfáticos aislados.
el punto del Dr. Jaffe sobre las estadísticas de supervivencia a 5 años no son apropiadas para esta enfermedad, estoy totalmente de acuerdo con eso. Presentamos las estadísticas de supervivencia a 5 años como un punto de referencia para la comparación con otros artículos de la literatura. Las curvas de Kaplan-Meier que ven dibujadas se extienden a 20 años. Y creo que eso hace que los datos sean mucho más significativos., Y ciertamente, cada uno de esos puntos de tiempo se puede obtener de esas curvas. Y ciertamente, hay una degradación continua en la supervivencia de una manera constante que va más allá de los 5 años.
finalmente, la pregunta específica del Dr. Copeland sobre un paciente de 25 años que tiene un carcinoide apendicular con una lesión T2 que afecta la muscularis de 1,5 cm de tamaño, ¿cuál sería el manejo adecuado para ese paciente? Creo que este paciente tiene, según criterios de tamaño, una lesión que es de riesgo metastásico intermedio, y ciertamente, eso es una cosa que te incomoda., Una lesión T2 se comporta, en nuestro análisis, esencialmente igual que una lesión T3 para cualquier área específica. Y basándonos en el hecho de que tiene una lesión de tamaño intermedio, tiene una que también es intermedia en términos de su riesgo de potencial metastásico, y el hecho de que es hombre, creo que el mejor tratamiento para ese paciente ciertamente sería una hemicolectomía completa.