las primeras observaciones de que las ondas de choque acústicas podrían fragmentar materiales frágiles se hicieron en la década de 1950.la primera experiencia de tratamiento de cálculos renales en humanos utilizando litotricia extracorpórea de ondas de choque (SWL) se informó en 19801 y en 1983 el primer litotriptor producido comercialmente estaba disponible, el Dornier HM-3. Su uso se extendió rápidamente y revolucionó el manejo de la enfermedad de cálculos urinarios desde lo que anteriormente había sido completamente quirúrgico hasta lo que se ha convertido casi exclusivamente en mínimamente invasivo.,
aunque las tasas de fragmentación de cálculos fueron impresionantes, el tratamiento con el HM-3 requirió anestesia general. El desarrollo de Litotriptores de segunda generación permitió el tratamiento con anestesia local, pero a costa de una fragmentación de cálculos menos eficiente. Los resultados del tratamiento con los Litotriptores de cuarta generación más contemporáneos se aproximan a los del HM-3, pero como procedimiento ambulatorio con analgesia oral o intravenosa.2 hoy en día, aproximadamente el 80% de toda la enfermedad de cálculos urinarios del tracto superior se trata con SWL.,
dependiendo del tamaño y la posición de la piedra, la mayoría de las piedras ureterales se manejan expectantemente, con SWL, o por extracción uretero-escópica (URS). La mayoría de los cálculos ureterales de tamaño 5 mm o menos pasarán, y el cálculo ureteral relativamente poco común de 20 mm o más se maneja mejor mediante ureteroscopia, percutánea o laparoscópica. Para aquellos cálculos uretericos de dimensiones que se encuentran entre estos extremos, las alternativas de tratamiento son SWL o URS.,
la literatura que aborda el manejo de cálculos uretericos está compuesta por una amplia gama de ensayos y series de casos heterogéneos, aleatorizados y no aleatorizados, retrospectivos y prospectivos. Sin embargo, al considerar los datos disponibles, surge un fuerte argumento de que el SWL debe ser el tratamiento de primera línea para la mayoría de los cálculos uretericos.
SWL se puede utilizar para tratar cálculos en cualquier posición dentro del uréter., El Panel de guías de nefrolitiasis de la Asociación Europea de Urología (EAU) y la Asociación Estadounidense de Urología (AUA) han publicado Guías para el manejo de cálculos uretericos.3 Este metanálisis reporta que las tasas de ausencia de cálculos (SFR) para SWL a cálculos uretericos dentro del uréter superior, medio y distal fueron de 82%, 73% y 74%, respectivamente. Los RSF correspondientes para el tratamiento con RU fueron del 81, 86 y 94%. Nabi et al.,En una reciente revisión Cochrane, 4 también informaron que los RSF eran superiores a los RSR sobre los NSF, aunque hubo una heterogeneidad significativa de los tipos de Litotriptores y ajustes de potencia utilizados en los ensayos. La experiencia dentro de nuestra unidad muestra que los últimos Litotriptores tienen mejores resultados que las máquinas de segunda y tercera generación, y las técnicas de SWL están en continuo desarrollo., Por ejemplo,un metaanálisis reciente muestra que los RSFS mejorados se observan con el uso de una tasa de ondas de choque de tratamiento más lento, 5 y también hay evidencia de una mejor eliminación de fragmentos de cálculos con el uso de terapia de expulsión médica después de SWL.6 la superioridad de los SFRs de la URS dentro del metanálisis de las Directrices de nefrolitiasis no es inesperada teniendo en cuenta la visualización directa del cálculo que permite la URS., Sin embargo, aunque estadísticamente significativa, la RSFS superior puede no representar una ventaja clínicamente significativa si se tienen en cuenta las ventajas que conlleva el LSV en cuanto a la anestesia, la estancia hospitalaria, el uso de stents y las posibles complicaciones.
aunque el URS se ha realizado bajo sedación intravenosa7, generalmente se realiza bajo anestesia general. Una pequeña proporción de estos pacientes puede ser adecuada para el manejo como un caso de día, pero la mayoría requeriría una visita preanestésica al hospital al menos., Además, aunque los riesgos de la anestesia general son pequeños, son significativos en algunos pacientes. Por el contrario, el LSW se realiza rutinariamente con analgesia oral o intravenosa en pacientes ambulatorios y, por lo tanto, requiere una visita hospitalaria única significativamente más corta.4 como resultado, es probable que el SWL sea una opción de tratamiento más rentable, como se muestra en una evaluación reciente de los costos totales de SWL versus URS para cálculos uretericos en un centro de referencia terciario. El SWL fue más rentable para cálculos dentro de cualquier posición dentro del uréter, excepto para cálculos ureterales distales muy grandes.,8
La presencia de un stent ureteral siguientes URS se asocia con una morbilidad significativa en la forma de síntomas urinarios irritativos.9 ha habido varios estudios que sugieren que el uso rutinario de un stent después de URS puede no ser necesario.10 sin Embargo, muchos urólogos todavía colocar un stent ureteral tras la URS, mientras que la colocación de stents es raramente, si nunca, requiere de los siguientes DATOS para ureteral piedras. SWL a litiasis ureteral puede ser realizado de forma electiva después de la emergencia de la colocación de un stent ureteral, pero no hay evidencia de que los stents pueden impedir la eficacia de SWL en esta configuración., Un reciente análisis de pares emparejados llevado a cabo en nuestro Departamento muestra que la presencia de un stent ureteriano se asocia a un peor resultado de LSV para cálculos ureterianos en comparación con los pacientes sin stent in situ.11
el SWL precoz evita la necesidad de colocación de stent. También hay evidencia de mejores resultados de LSG a cálculos ureterianos si el tratamiento se lleva a cabo como una emergencia, como se muestra en estudios recientes que comparan los resultados en pacientes tratados dentro de las 24 h versus más tardía12,y aquellos que presentan cólicos versus cálculos detectados incidentalmente.,13 Esto es probable que sea como resultado del tratamiento que se está llevando a cabo antes del desarrollo de edema significativo de la mucosa ureteral. Ahora ofrecemos un servicio de derivación terciaria de emergencia SWL dentro de nuestra región para pacientes que se presentan a su hospital local con cálculos uretericos sin complicaciones. La colocación de Stent y la anestesia general se evitan en estos pacientes, y nuestros resultados auditados sugieren tasas de éxito superiores al 90%.
otra ventaja que el SWL tiene sobre los URS es un menor riesgo de complicaciones. Se ha demostrado que el SWL es un tratamiento seguro., Hubo preocupaciones iniciales de que el SWL puede estar asociado con un riesgo de insuficiencia renal e hipertensión debido a la lesión del parénquima renal, pero casi 30 años de experiencia en el SWL en todo el mundo han demostrado que este no es el caso. Además, no parece ser un riesgo insignificante de hematoma como consecuencia de SWL a litiasis ureteral. El mayor riesgo de complicaciones después de la RU parece ser el resultado de la instrumentación del tracto urinario. La revisión Cochrane de Nabi et al.4 mostraron que el riesgo de complicaciones por RU fue significativamente mayor que el LSV., La mayoría de las complicaciones fueron menores, pero las tasas de infección del tracto urinario después del procedimiento fueron más altas dentro de los pacientes con RU. También, el EAU/AUA ureteral de piedra informe de directrices que el riesgo de perforación ureteral en la URS es de 5%, y el riesgo de estenosis ureteral en el largo plazo puede ser de hasta 2%.