discusión
la Fractura Periprotésica es una entidad cada vez más común frente a pacientes y cirujanos tras la artroplastia articular. Ocasionalmente, es necesario descartar la infección como causa de fractura para manejar adecuadamente estas lesiones. Actualmente, la definición más ampliamente aceptada de PJI es la establecida por el MSIS, que utiliza múltiples criterios clínicos, microbiológicos, de laboratorio y serológicos al unísono para diagnosticar la presencia de infección ., Desafortunadamente, los umbrales para muchos de estos marcadores se basan en datos recopilados en ausencia de Fractura Periprotésica. Esta es una consideración importante porque los marcadores serológicos comúnmente utilizados como ESR y PCR han demostrado ser menos confiables para el diagnóstico de PJI en el entorno de la Fractura Periprotésica . El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los recuentos de células nucleadas del líquido sinovial (otro de los criterios diagnósticos establecidos por el MSIS ) como prueba diagnóstica de infección protésica profunda en pacientes con fracturas periprotésicas alrededor de artroplastias de cadera y rodilla.,
nuestro estudio tuvo una serie de limitaciones. En primer lugar, el diseño observacional retrospectivo somete nuestros resultados al sesgo de selección. La decisión de realizar la aspiración antes de la intervención quirúrgica fue tomada por el cirujano tratante caso por caso y se basó en la sospecha clínica preoperatoria de infección (síntomas prodrómicos, hallazgos clínicos y/o hallazgos radiográficos compatibles con una posible infección). No se utilizaron criterios estandarizados para determinar qué pacientes fueron sometidos a aspiración preoperatoria., Sin embargo, la recolección de datos para un estudio prospectivo de esta naturaleza no habría sido factible dada la baja prevalencia de pacientes que se someten a aspiración articular antes del manejo quirúrgico del desarrollo de Fractura Periprotésica (menos del 10% en nuestra muestra de estudio). Hay dos maneras concebibles alrededor de este problema, ambos con sus propias deficiencias. En primer lugar, todos los pacientes que presentaban una Fractura Periprotésica podían someterse a aspiración articular preoperatoria. Sin embargo, esto resultaría en someter a un número sustancial de pacientes a un procedimiento invasivo con uso cuestionable., Además, una herramienta de este tipo resultaría probablemente prohibitiva en un sistema de salud financiado con fondos públicos. La segunda vía implicaría el desarrollo de criterios más rigurosos y estandarizados para determinar qué pacientes deben someterse a la aspiración articular preoperatoria en el contexto de la Fractura Periprotésica., Sin embargo, esto en sí mismo presenta su propio conjunto de desafíos porque los marcadores utilizados anteriormente para el diagnóstico de PJI han demostrado ser menos confiables en el entorno de la Fractura Periprotésica y el uso de características clínicas todavía implica el uso del propio juicio y, por lo tanto, está sujeto a sesgo. Otra limitación de nuestro estudio se deriva del hecho de que no tuvo en cuenta la posibilidad de resultados de cultivos falsos negativos. Aunque no está claramente definido, múltiples autores han reportado tasas de infección Periprotésica de cadera y rodilla con cultivo negativo que oscilan entre el 7 y el 12%., La posibilidad de que nuestros resultados se vean afectados por los resultados de los cultivos falsos negativos se ve compensada en cierta medida por el hecho de que los 27 pacientes tenían dos conjuntos de cultivos que eran concordantes; los cultivos aspirados coincidían con los resultados de los cultivos intraoperatorios para todos los pacientes (los que estaban infectados y los que no). Esta complicación podría potencialmente evitarse si el patrón oro para el diagnóstico de infección hubiera sido el criterio MSIS para PJI ., Sin embargo, muchos de los criterios enumerados por el MSIS no estaban disponibles en el registro electrónico y, como se mencionó anteriormente, los marcadores serológicos como la VSG y la PCR son menos confiables en el contexto de la Fractura Periprotésica. Por lo tanto, no pudimos aplicar los criterios del MSIS para el diagnóstico de PJI para el presente estudio. Idealmente, podríamos desarrollar curvas del operador receptor para identificar nuevos umbrales de recuento de células nucleadas que podrían usarse para el diagnóstico de PJI en el contexto de una Fractura Periprotésica., Sin embargo, un tamaño de muestra de 27 con solo dos eventos es demasiado pequeño para generar datos útiles a este respecto. Además, los umbrales para caderas y rodillas tendrían que calcularse por separado, limitando aún más nuestro tamaño de muestra.
nuestro análisis de datos indica que un recuento elevado de células nucleadas es solo un 64% específico para el diagnóstico de PJI en el entorno de la fractura. Además, el VPP de solo el 18% implica que menos de una quinta parte de los pacientes con recuentos elevados de células nucleadas después de la fractura realmente desarrollan PJI., Nuestros resultados se ven reforzados por el hecho de que ninguno de los pacientes de la cohorte del estudio desarrolló infecciones tardías durante el período de seguimiento clínico. En consecuencia, los cirujanos ortopédicos deben tener precaución al utilizar el recuento de células nucleadas como herramienta diagnóstica, ya que parece tener un uso muy limitado cuando se utiliza con umbrales diagnósticos actualmente aceptados. Sin embargo, nuestros datos indican que la sensibilidad de los recuentos elevados de células nucleadas en el diagnóstico de PJI en el contexto de Fractura Periprotésica es del 100%., Dicho de otra manera, si el recuento de células nucleadas está dentro de los límites normales, se puede descartar PJI; el recuento de células nucleadas podría servir como una prueba de detección importante en pacientes donde existe sospecha clínica de infección. Sin embargo, la tasa de cultivo falso negativo documentada de 7% a 12% hace que sea difícil excluir el PJI solo con esta prueba. La tasa de falsos negativos del 0% en el estudio actual probablemente esté relacionada con el tamaño limitado de la muestra.,
hasta donde sabemos, nuestro estudio es el PRIMERO en la literatura publicada que tiene como objetivo evaluar el uso de recuentos de células nucleadas para el diagnóstico de infección en el entorno de la Fractura Periprotésica. A pesar de ser bastante frecuentes (41% de los pacientes en nuestro estudio), los recuentos elevados de células nucleadas a partir de aspirados de líquido sinovial solo tienen una especificidad moderada y un VPP pobre para el diagnóstico de infección en el entorno de la Fractura Periprotésica., Sin embargo, con una sensibilidad del 100%, un recuento normal de células nucleadas parece ser una prueba excelente para descartar la presencia de PJI en el entorno de la Fractura Periprotésica., Sin embargo, dado nuestro pequeño tamaño muestral, parecería que el mejor enfoque sería repetir nuestro estudio básico con un mayor número de pacientes, tal vez en el contexto de un estudio multicéntrico, para refinar los valores diagnósticos para los recuentos de células nucleadas utilizados en el diagnóstico de infección en el contexto de Fractura Periprotésica y utilizar esta nueva información junto con la historia del paciente, el examen físico y otros valores de laboratorio para manejar de manera adecuada y segura a los pacientes con estas lesiones complejas.