terapia
las opciones actuales disponibles para el tratamiento de la AC se centran en gran medida en la eliminación del crecimiento verrugoso en lugar de la eliminación de la infección viral subyacente. Hay poca evidencia que sugiera que los tratamientos existentes sean efectivos en la erradicación a largo plazo de las verrugas genitales o que jueguen un papel significativo en obstaculizar la posible evolución de las verrugas malignas., Actualmente se utiliza una amplia gama de terapias, que son muy variables y pueden diferir drásticamente con respecto al costo, los perfiles de efectos secundarios, las pautas de dosificación, la duración del tratamiento y la eficacia general (Tabla 2). Hasta el momento, ninguna terapia definitiva ha surgido como el estándar ideal de atención en el tratamiento de las verrugas genitales, y la selección de la terapia generalmente ocurre de una manera específica para el paciente. Para el propósito de esta revisión, las opciones de tratamiento se revisan en orden de clasificación de las recomendaciones (basado en AHCPR, 1994).,n=»1″ colspan=»1″>38-6538
HPV=virus del papiloma humano, BCA=ácido bicloroacético, TCA=ácido tricloroactético; A=un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado; B=estudios clínicos bien realizados, sin ensayo aleatorizado controlado; C=evidencia de informes/opciones de comités de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respetadas, indicó ausencia de estudios directamente aplicables de buena calidad
podofilotoxina 0.,Solución o gel al 05% y crema al 0,15% (GRADO A). La podofilotoxina es un extracto purificado de la planta podophyllum, que se une a los microtúbulos celulares, inhibe la división mitótica e induce la necrosis de las verrugas que es máxima de 3 a 5 días después de la administración. Se producen erosiones superficiales a medida que las lesiones se necrotizan y sanan en unos pocos días.34 Esta opción de tratamiento generalmente se considera segura, efectiva y puede administrarse por sí misma. La podofilotoxina está disponible en forma de solución, crema o gel y debe aplicarse dos veces al día durante tres días consecutivos de la semana, durante un máximo de cuatro semanas., Por lo general, la solución se recomienda para las lesiones del pene, mientras que se cree que las preparaciones de vehículos en crema o gel son más cómodas para su aplicación en lesiones anales o vaginales.35
los ensayos aleatorizados controlados con placebo han demostrado tasas de aclaramiento exitosas que oscilan entre el 45 y el 77 por ciento.36,37 la podofilotoxina también se asocia con tasas de recurrencia tan bajas como el 38 por ciento.38 las verrugas que no se han resuelto después de cuatro ciclos deben tratarse por medios alternativos., Los efectos adversos tienden a ser bastante comunes, especialmente con el primer curso de terapia e incluyen dolor, inflamación, erosión, ardor o picazón en el sitio de aplicación. Con frecuencia se piensa que son el resultado de la administración excesiva del tratamiento por parte del paciente.39 A pesar de su perfil farmacológico significativamente seguro, la podofilotoxina aún no ha sido evaluada a fondo para la teratogenecidad y no se recomienda su uso durante el embarazo.40
Imiquimod 5% crema (GRADO A)., Imiquimod (imidazoquinolinamina) crema al 5% es un agente inmunomodulador tópico aplicado por el paciente, que recibió su primera indicación para el tratamiento de la CA externa en 1997. Desde entonces se ha utilizado en el tratamiento de una variedad de condiciones de la piel, incluyendo carcinomas basocelulares y queratosis actínicas.Aunque su mecanismo de acción preciso sigue sin estar claro, se cree que imiquimod activa las células inmunitarias al unirse al receptor membranoso tipo toll.,7 Esto conduce a la secreción de múltiples citocinas, como el interferón-α, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral-α, que son críticos en la inducción de una respuesta inflamatoria que promueve la eliminación de verrugas.42,43 además, los pacientes tratados con imiquimod mostraron una disminución en la carga viral medida por el ADN del VPH, una disminución en la expresión del ácido ribonucleico mensajero (ARNm) para los marcadores de proliferación de queratinocitos y un aumento en la expresión del ARNm para los marcadores de supresión tumoral.44
para el tratamiento de la AC, imiquimod se aplica a la hora de acostarse tres veces por semana durante un máximo de 16 semanas., Los efectos secundarios inflamatorios locales comúnmente encontrados, como picazón, eritema, ardor, irritación, sensibilidad, ulceración y dolor, han sido problemas de larga data con la crema al 5%. Ocasionalmente, los pacientes pueden experimentar efectos secundarios sistémicos de dolores de cabeza, dolores musculares, fatiga y malestar general.
en el ensayo clínico pivotal, el aclaramiento de verrugas se alcanzó en el 56% de los pacientes. Más mujeres (77%) que hombres (40%) eliminaron sus verrugas, con la población masculina del estudio compuesta predominantemente por hombres de talla circunvecina., Las mujeres tuvieron una mediana de tiempo hasta el aclaramiento más corta (8 semanas) en comparación con los hombres (12 semanas). Se encontró una baja tasa de recurrencia (13%).
aunque varios estudios clínicos han validado la eficacia y la seguridad de la pauta posológica actualmente indicada para imiquimod 5% Crema para AC, la larga duración y la frecuencia esporádica pueden afectar al cumplimiento por parte del paciente. Solo se ha publicado un estudio dosis-respuesta que explora un régimen de tratamiento diario con la crema imiquimod 5%, con resultados que muestran una tolerancia pobre de los pacientes secundaria a efectos secundarios inflamatorios locales graves., De los 64 pacientes incluidos en este estudio, 13 fueron retirados antes de su finalización.46
Imiquimod 3,75% crema (GRADO A). Recientemente, la FDA aprobó el uso de una formulación de 3.75% de crema tópica de imiquimod para el tratamiento de EGW.Dos estudios de fase III, doble ciego, controlados con placebo han demostrado que imiquimod 3,75% es significativamente más eficaz que el placebo, logrando una tasa de aclaramiento del 33% en una evaluación del Protocolo y una tasa de aclaramiento del 28% en un estudio con intención de tratar., Además, las tasas de recidiva fueron relativamente bajas, con hasta 85 por ciento de los sujetos logrando un aclaramiento completo en una evaluación de seguimiento de 12 semanas.48
las tasas de curación primaria para la formulación del 3,75% no son tan altas como la contraparte del 5%; sin embargo, se cree que el producto más nuevo tiene varios beneficios considerables con respecto al cumplimiento del paciente. Es importante destacar que el régimen de tratamiento para el 3,75% de imiquimod es significativamente más corto, con la aplicación diaria requerida durante un máximo de ocho semanas. Además, el 3.,Se cree que la crema 75% tiene un perfil de efectos secundarios marcadamente menos agresivo con las principales quejas que incluyen picazón, ardor o dolor en el sitio de aplicación. A diferencia de la crema al 5%, todavía no se han asociado síntomas sistémicos con la terapia.48
sinecatequinas 15% pomada (GRADO A). Sinecatechins es un extracto botánico aprobado en 2006 por la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de las verrugas genitales, por lo que es el primer botánico en recibir oficialmente la aprobación médica.,49 el ingrediente activo es un extracto de té verde que contiene sinecatequinas, que se cree que posee efectos antioxidantes, antivirales y antitumorales. Aunque el mecanismo de acción preciso sigue sin estar claro, se cree que las sinecatequinas modulan la respuesta inflamatoria a través de la inhibición de los factores de transcripción AP-1 y NF-kB, ambos inducidos por especies reactivas de oxígeno.50 también se ha demostrado que regulan a la baja la expresión de la ciclooxigenasa-2, que se ha relacionado con la activación del sistema de prostaglandina E2 y la posterior displasia epitelial.,51
Sinecatechins 15% crema se aplica tópicamente a las verrugas tres veces al día durante un máximo de cuatro meses. Por lo general, si no se observa una mejoría en unas pocas semanas, se interrumpe el tratamiento y se prueba otra opción. Varios ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo han demostrado que las sinecatequinas son significativamente más efectivas que el placebo en el tratamiento de las verrugas genitales, con tasas de eliminación tan altas como el 58 por ciento. Las tasas de recurrencia también son relativamente bajas, oscilando entre el 6 y el 9 por ciento a las 12 semanas de seguimiento.,51
Este extracto botánico está asociado con una serie de efectos adversos que se cree que ocurren en aproximadamente el 20 por ciento de los usuarios. Estos eventos son generalmente bastante leves y típicamente incluyen enrojecimiento, ardor, picazón y dolor en el sitio de aplicación. Las reacciones más graves asociadas con el uso de este producto tópico, como linfadenitis, vulvovaginitis, balanitis y ulceración son extremadamente raras, pero se han reportado.51
solución de ácido tricloroacético (TCA) al 80-90% (Grado B). El TCA es un ácido químicamente destructivo que quema, cauteriza y erosiona la piel y la mucosa., Generalmente preparado en soluciones del 80 al 90%, el TCA requiere la administración por parte del médico. Tratamiento eficaz de las verrugas puede ocurrir ocasionalmente con tan solo una dosis única; sin embargo, con mayor frecuencia, se requieren varias aplicaciones.
el TCA es un tratamiento económico y rentable que requiere un uso prolongado y el cumplimiento del régimen. La naturaleza destructiva del producto con frecuencia se extiende más allá de la verruga superficial para abarcar la infección viral subyacente proporcionando tasas de eliminación que se han estimado en 70 a 80 por ciento con altas tasas de reaparición del 36 por ciento.,52,53 un estudio obstétrico que evaluó el uso de 85% de ATC en 50 mujeres con verrugas genitales externas mostró que todos los sujetos se eliminaron de todas las lesiones después de un período de tratamiento que osciló entre 2 y 5 meses. Ninguno de los pacientes presentó recidiva o lesiones nuevas durante el primer periodo de seguimiento de seis meses. En el segundo periodo de seguimiento de seis meses, nueve pacientes (18%) fueron diagnosticados con lesiones recurrentes. Aunque frecuentemente se experimentó dolor ardiente transitorio durante el tratamiento, ninguno de los pacientes interrumpió el tratamiento.,54
Además, el bajo peligro de absorción sistémica permite una aplicación segura durante el embarazo. Los principales efectos secundarios de los tratamientos ácidos implican dolor o ardor durante la administración, así como la destrucción del tejido sano que rodea la verruga. Este último puede minimizarse lavándose con jabón y bicarbonato de sodio inmediatamente después de la aplicación excesiva, y las lesiones dérmicas o cicatrices son raras.55 Ocasionalmente, la destrucción del tejido puede resultar en dolor, ulceración y formación de costras., Las altas tasas de éxito y la morbilidad relativamente baja hacen que la terapia con ácido acético sea una opción de tratamiento recomendada para la AC.
Crioterapia (Grado B). La crioterapia es un proceso en el que el tejido anormal se congela mediante el uso de un agente refrigerante, como óxido nitroso o nitrógeno líquido. Las temperaturas deben ser exorbitantemente frías para causar daño dérmico y vascular permanente. Esto conduce al inicio de una respuesta de reparación inmune, lo que resulta en la necrosis y el aclaramiento de las células destruidas., Generalmente, este tratamiento es más efectivo cuando se usa para múltiples verrugas pequeñas en el eje del pene o la vulva.56,57
La crioterapia se considera una terapia bastante barata y altamente exitosa, con una tasa de aclaramiento del 79 al 88 por ciento observada dentro de los tres primeros tratamientos.12 Esto sugiere un resultado más eficaz en comparación con el ATC.52 La crioterapia tiene varios factores limitantes. Variables en la administración, como la temperatura utilizada y el tiempo de contacto, influyen en la eficacia del tratamiento., Los efectos secundarios comunes de la crioterapia incluyen la destrucción del tejido local, como ampollas dolorosas, ulceración, infección, cicatrices potencialmente permanentes y pérdida de pigmentación, que puede ser ligeramente más grave que la del TCA.
Además, al igual que con otras terapias dirigidas a lesiones, la criocirugía no trata las lesiones subclínicas en la piel circundante. La tasa de recurrencia asociada con esta metodología aplicada por el proveedor se ha estimado entre 25 y 40 por ciento., Otras desventajas de la crioterapia son que se requieren múltiples visitas ambulatorias y el dolor asociado con su aplicación puede limitar su uso repetido en ciertos sujetos. Sin embargo, los efectos de la crioterapia son totalmente locales, por lo que es la terapia actual de elección para las mujeres embarazadas con verrugas múltiples.
electrocirugía (Grado B). La electrocirugía implica el uso de corrientes eléctricas de alta frecuencia en forma de coagulación térmica o electrocauterización para quemar y destruir lesiones verrugosas. El tejido desecado se elimina posteriormente mediante legrado., Esta técnica es particularmente eficaz cuando se utiliza en el tratamiento de verrugas más pequeñas ubicadas en el eje del pene, el recto o la vulva; sin embargo, no se recomienda para lesiones grandes, ya que puede conducir a la formación de cicatrices permanentes. La electrocirugía es una técnica extremadamente efectiva, con ensayos aleatorizados y controlados que producen tasas de aclaramiento de hasta 94 por ciento medidas seis semanas después del tratamiento. Sin embargo, estas tasas tienden a normalizarse después de tres meses, lo que sugiere que la electrocirugía es comparable a la crioterapia en cuanto a su eficacia a largo plazo.,58 la electrocirugía también es un procedimiento bastante doloroso y generalmente se requiere anestesia local o general. Los efectos secundarios tienden a ser relativamente mínimos y típicamente se limitan al dolor postprocedimiento, aunque el uso de anestesia general siempre se asocia con un cierto grado de riesgo elevado. Es importante señalar que la electrocirugía está contraindicada en pacientes con marcapasos cardiacos u otros dispositivos cardíacos implantados debido a los efectos potencialmente fatales de la interferencia actual y la interrupción de los ritmos del marcapasos.59
escisión quirúrgica con tijera (Grado B)., Uno de los tratamientos más antiguos documentados para la eliminación de verrugas genitales, la escisión quirúrgica se consideró durante muchos años como la opción principal disponible. Implica la eliminación física del tejido enfermo del cuerpo con tijeras o un bisturí, seguido de suturar la piel sana restante. Se asocia con una tasa de eliminación de hasta el 72 por ciento, que es evidente inmediatamente y a menudo persiste más de un año después., Aunque ahora se considera un poco anticuado, esta opción de tratamiento sigue siendo adecuada para lesiones muy grandes que pueden estar causando obstrucción y no son elegibles o no responden a otras formas de tratamiento. Los ejemplos incluyen lesiones que involucran el meato uretral.60
Además, la escisión quirúrgica sigue siendo el procedimiento óptimo para la extirpación de lesiones neoplásicas sospechosas de progresión maligna, que deben someterse a un examen histopatológico adicional. La extirpación quirúrgica de lesiones grandes es un proceso doloroso, que con frecuencia resulta en sangrado y formación de cicatrices., La administración de anestesia local o general se recomienda comúnmente.
un procedimiento de escisión quirúrgica reciente y considerablemente más sofisticado para el tratamiento de las verrugas genitales es la cirugía de Mohs. Aunque está destinado principalmente para carcinomas cutáneos, Mohs es una técnica altamente especializada en la que la piel se extrae en capas muy delgadas y se somete a análisis microscópicos inmediatos para detectar rastros de patología. En la presencia continua de las características de las células virales, se eliminarán rebanadas de piel adicionales hasta que se extirpe toda la verruga y solo quede tejido sano.,61 el beneficio obvio de este tipo de cirugía es que permite la preservación máxima de la piel sana, lo que resulta en una formación mínima de cicatrices. Sin embargo, es un proceso significativamente más costoso e involucrado y solo se considera cuando la apariencia cosmética del proceso de eliminación es de preocupación significativa.
terapia con láser de dióxido de Carbono (CO2) (Grado B). La terapia con láser de dióxido de carbono se basa en el uso de un haz concentrado de energía de luz infrarroja, que calentará y eventualmente vaporizará las áreas objetivo., La intensa energía de la luz tiene el beneficio adicional de proporcionar cauterización inmediata de los vasos ligados, asegurando un procedimiento prácticamente sin sangre. El confinamiento espacial del rayo láser permite una ablación tisular precisa que resulta en una curación rápida con poca o ninguna formación de cicatrices.62
la eficacia de la terapia con CO2 para la AC sigue siendo discutible. La terapia con láser generalmente se considera menos efectiva que otras formas de tratamiento quirúrgico, con tasas de aclaramiento que oscilan entre el 23 y el 52 por ciento. Las tasas de recurrencia también tienden a ser elevadas, llegando hasta el 77 por ciento.,12 los efectos secundarios son generalmente leves y se limitan a la quema del tejido que rodea la lesión.63 A pesar de estos resultados aparentemente desfavorables, el efecto penetrante profundo del laser permite a menudo un ataque viral mayor y más completo que visto con otras opciones quirúrgicas del tratamiento. Esto lo convierte en el tratamiento de elección para individuos inmunodeprimidos, así como para mujeres embarazadas con lesiones extensas que permanecen sin responder a la ATC o crioterapia.
desafortunadamente, la terapia con láser también es una opción de tratamiento bastante costosa y complicada., El equipo láser especializado debe comprarse y someterse a un mantenimiento continuo, mientras que los médicos mismos deben someterse a capacitación adicional para utilizar el equipo de manera efectiva. Además, la vaporización de las lesiones virales puede conducir a la liberación de ADN del VPH en el medio ambiente circundante. Por lo tanto, deben tomarse las medidas adecuadas para garantizar que los médicos y el personal de asistencia estén protegidos contra la infección. Esto requiere el uso de máscaras específicas resistentes a virus, así como un sistema de ventilación por vacío en la sala de examen.,64 otros factores de riesgo para la transmisión de verrugas genitales a través de la vaporización incluyen el tratamiento de los subtipos malignos del VPH, la delgadez de la piel y el grado de carga viral.
terapias generalmente no recomendadas. Debido a la baja eficacia y toxicidad, no se recomienda el uso rutinario de podofilina, 5-fluorouracilo (5-FU) e interferón en el entorno de atención primaria.66 La podofilina fue el primer tratamiento tópico de las verrugas genitales; sin embargo, la falta de preparación estandarizada de medicamentos llevó a muestras que variaron mucho en el ingrediente activo., Esto aumentó la probabilidad de reacciones adversas en la piel, como ardor, enrojecimiento, dolor, picazón o hinchazón. En circunstancias extremadamente raras, la aplicación excesiva de podofilina y la absorción sistémica excesiva se han relacionado con el desarrollo de enteritis, supresión de la médula ósea, dolor abdominal y compromiso neurológico.La podofilina no induce una remisión duradera de las verrugas genitales y generalmente se considera menos efectiva que la podofilotoxina, la crioterapia o la electrocirugía cuando se usa como modalidad individual.,36,58
el 5-FU es uno de los agentes quimioterapéuticos más antiguos y se ha utilizado eficazmente en el tratamiento del cáncer durante más de 40 años. Aunque no está aprobado oficialmente por la FDA para su uso en el tratamiento de las verrugas genitales, el 5-FU tópico todavía se considera una opción favorable para las verrugas uretrales.La administración de 5-FU se ha asociado históricamente con tasas de respuesta muy variables, y los efectos secundarios tienden a ser ligeramente más graves que los de imiquimod 5% crema con tasas de aclaramiento comparables pero tasas de recurrencia ligeramente más altas.,
históricamente, la terapia con interferón se ha utilizado predominantemente para el tratamiento del melanoma maligno; sin embargo, la evidencia reciente sugiere que puede ser útil como individuo o como adyuvante para el tratamiento quirúrgico de las verrugas genitales.La terapia con interferón puede administrarse sistémicamente, mediante inyección oral o intramuscular, así como localmente, mediante inyecciones intralesionales directas. Por lo general, se utilizan de 1 a 1,5 millones de unidades, y las inyecciones se producen tres veces a la semana durante tres semanas., El uso de la terapia de interferón para el tratamiento de las verrugas genitales sigue siendo algo controvertido. Un meta-análisis de 12 ensayos clínicos aleatorizados en los que participaron cerca de 1.500 sujetos mostró que el uso local de interferón tenía una tasa de respuesta completa estadísticamente más alta que el placebo (P<0,00001). La tasa de respuesta completa del interferón sistémico y del placebo no presentó discrepancia perceptible (P>0,05).,Debido a sus efectos inmunoestimulantes directos, es probable que el tratamiento con interferón promueva el aclaramiento de las células infectadas por el virus subyacentes, además de dirigirse a las lesiones externas. En última instancia, esto puede conducir a tasas más bajas de recurrencia y mejores resultados a largo plazo, especialmente cuando se usa sinérgicamente con otras modalidades de tratamiento. El beneficio de la terapia con interferón como tratamiento adyuvante sigue sin estar claro, ya que varios estudios no indican ninguna ventaja en relación con el placebo, mientras que otros muestran una mejora significativa en los resultados del tratamiento.,73,75 aunque esta terapia parece prometedora, se necesita más investigación exhaustiva para evaluar con confianza su eficacia.72 los efectos secundarios generalmente incluyen síntomas similares a la gripe, como dolor de cabeza, náuseas, vómitos, fatiga y mialgia. En raras ocasiones, el tratamiento sistémico con interferón se ha relacionado con elevación de las enzimas hepáticas, supresión de la médula ósea, broncoespasmos y depresión. Las inyecciones intralesionales están asociadas con dolor significativo en la administración, por lo tanto, el uso de anestesia local es frecuentemente recomendado.,40 el uso de la terapia con interferón es un procedimiento extremadamente costoso y generalmente se considera el tratamiento de verrugas genitales más caro. Dada la controversia en curso en torno a la eficacia de este tratamiento, la terapia con interferón se considera generalmente una terapia de último recurso reservada para los casos graves que no responden a otras formas de tratamiento.72