presentación del caso
presentación inicial
el paciente es un varón de 29 años de origen indio asiático, que presentó síntomas de infección viral de las vías respiratorias superiores (URI). Los síntomas iniciales incluyeron una secreción nasal clara durante los últimos cuatro días, congestión nasal y sinusal leve, mialgia general y fiebre de bajo grado de 100.3°F., El examen físico posterior mostró cornetes nasales eritematosos con una clara falta de linfadenopatía cervical, exudados amigdalinos, sensibilidad sinusal o eritema faríngeo. Como tal, se realizó un diagnóstico clínico de URI viral y se trató en consecuencia con formulaciones descongestionantes nasales de paracetamol de venta libre (OTC). Sin embargo, una revisión de la historia clínica anterior mostró que el paciente tuvo un episodio similar de URI viral hace aproximadamente dos meses que fue tratado de manera similar en una clínica ambulatoria diferente., El paciente también reveló la realización de instrumentación nasal junto con el contacto diario y constante con múltiples familiares que tenían síntomas de URI similares antes de cada episodio personal de URI viral en los últimos seis meses. Como el paciente solo estaba preocupado por la resolución de su URI en esta primera visita, el paciente fue dado de alta a petición suya, pero se ofreció a comparecer para una cita de seguimiento en dos semanas.
Las visitas de seguimiento posteriores incluyeron una revisión más extensa de los síntomas junto con un examen nasal más completo., El paciente notó experimentar rinorrea transitoria no mucoide por la mañana casi diariamente durante más de dos años. Esta rinorrea era generalmente muy transitoria, durando aproximadamente una hora. Su historial médico familiar y personal fue insignificante para cualquier condición que pueda predisponer a infecciones recurrentes o cualquier otra patología, especialmente aquellas pertenecientes a un estado inmunocomprometido. Específicamente, carecía de síntomas febriles graves o signos de sepsis. Además, su historial no indicaba episodios repetitivos de infecciones gastrointestinales o respiratorias inferiores., Además, psicológicamente, mostró un sensorio intacto sin problemas significativos con respecto a su capacidad de toma de decisiones, comprensión, estado de ánimo o memoria.
el paciente describió que había comenzado a picar folículos pilosos nasales gruesos y gruesos que inicialmente irritaban su cavidad nasal interna. Más tarde, el paciente comenzó un régimen profiláctico de usar instrumentos metálicos para eliminar selectivamente los folículos pilosos más gruesos. Este régimen tenía un aspecto compulsivo pareado, a menudo con una sensación de ansiedad y alivio., Aunque no afectó su funcionamiento diario, el paciente a menudo sintió irritación al no eliminar los folículos pilosos nasales gruesos y alivio al hacerlo. El paciente mantuvo este hábito durante aproximadamente un año, a menudo con laceraciones internas asociadas, secreción nasal mucoide y sanguinolenta temporal, sensibilidad nasal local e inflamación. Posteriormente, el paciente observó que con cada episodio sucesivo de inflamación, su nare externo izquierdo sufrió mayor agrandamiento y estenosis., En una etapa posterior, el paciente notó una presencia reducida de vello en su cavidad nasal y sensibilidad nasal local, lo que en última instancia desalentó y redujo la frecuencia de su régimen.
en el examen, el equipo de atención primaria observó que en la respiración pasiva, ambas narinas tenían suficiente e igual flujo de aire. Sin embargo, en la espiración nasal forzada, la fosa nasal estenótica había reducido significativamente el flujo de aire en comparación con la nare intacta., La fosa nasal izquierda del paciente estaba significativamente estenosada debido a un lóbulo alar expandido, faceta de tejido blando y una leve desviación contralateral de la columela (Figuras (Fig.11 2 2).2). La mucosa nasal era eritematosa y presentaba liquenificación irregular. La tomografía computarizada (TC) de los senos paranasales no mostró evidencia de alteración en el cartílago nasal y sinusal superior más allá de la nare externa. Sus pruebas de Suero para anormalidades metabólicas o electrolíticas fueron insignificantes., La consulta otorrinolaringológica también confirmó la ausencia de pólipos nasales, perforación del tabique o cualquier otra anomalía en el tejido nasal. Una evaluación psiquiátrica identificó a este paciente con un trastorno generalizado de comportamiento repetitivo centrado en el cuerpo (BFRB).,
los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de trastornos mentales (DSM-5) para la rinotilexomanía se basan en los mismos criterios que la tricotilomanía pero con enfoque específico en la mucosa nasal., Establece que la recolección de cabello debe estar en un patrón donde puede o no ser notable (ampliamente distribuido o localizado), con posibles intentos de ocultar/camuflar la pérdida de cabello, y el paciente ha hecho intentos repetidos para detener o disminuir el tirón del cabello. También es importante para el diagnóstico que ninguna otra condición psiquiátrica o médica puede ser responsable de la pérdida de cabello .,
manejo
dado el alcance ya reducido del régimen nasal, la falta de cualquier impedimento respiratorio significativo y el potencial de efectos secundarios relativamente mayor de un curso antidepresivo, se llevó a cabo un ensayo de terapia conductual. Este régimen incluyó el recorte regular de las uñas, la higiene continua de las manos y el acondicionamiento de aversión (a través de estímulos malolientes en las yemas de los dedos). También se alentó el apoyo familiar para evitar los mismos cambios en el estilo de vida. Como parte de su terapia de aversión, el paciente a menudo sumergió su segundo y tercer dígitos en aceite maloliente., Como tal, cualquier proximidad digital a la zona nasal produjo una fuerte respuesta de aversión a su hábito nasal. El recorte digital Regular de uñas con una higiene de manos suficiente también redujo el riesgo de laceraciones intranasales y su infección resultante. Finalmente, como la estenosis era de naturaleza cosmética, el paciente declinó cualquier necesidad de corrección quirúrgica. El pronóstico también mejoró en base a la naturaleza ego-distónica de este caso, donde el paciente ya reconocía el patrón anormal como no saludable. Esto motivó al paciente a hacer intentos significativos para corregir este comportamiento poco saludable., En general, si bien la estenosis física de nare no se revirtió, el cliente informó un cese casi completo de ambos episodios de rinorrea matutina, así como episodios de exploración digital nasal en el intervalo de tres meses de terapia de modificación conductual.