discusión
este caso describe un curso típico de lesión miocárdica por vasoespasmo de la arteria coronaria. Los pacientes con vasoespasmo coronario pueden presentar síntomas de lesión miocárdica atípica y causar una reducción transitoria en el suministro de sangre al miocardio, lo que generalmente conduce a ECG transitorio isquémico agudo St o cambios en la onda T.,2
en un paciente con o sin aterosclerosis que presenta dolor torácico y cambios en el electrocardiograma sugiriendo infarto agudo de miocardio, una respuesta a la nitroglicerina puede ser utilizada para distinguir el diagnóstico de vasoespasmo coronario de un verdadero infarto agudo de miocardio. Si el dolor en el pecho disminuye y los cambios en el electrocardiograma revierten a la normalidad o al inicio con la administración de nitroglicerina, el diagnóstico puede decirse que es espasmo coronario, pero si el dolor en el pecho no disminuye y comienzan a aparecer ondas Q, el diagnóstico se convierte en infarto agudo de miocardio.,2,4 como inferencia, los síntomas de angina que ocurren en reposo y los cambios en el electrocardiograma que se resuelven con la resolución de los síntomas de angina típicamente después de la administración de nitroglicerina pueden ser la presentación clásica de lesión miocárdica por espasmo de la arteria coronaria.
el vasoespasmo coronario persistente que no se trata o no responde a la nitroglicerina puede conducir directamente a un infarto agudo de miocardio y muerte cardíaca súbita.,2 Además, por vía indirecta, el vasoespasmo de la arteria coronaria que complica una arteria coronaria aterosclerótica puede conducir a la formación de trombo, lo que puede causar un infarto agudo de miocardio e incluso la muerte cardíaca súbita, aunque la reperfusión coronaria espontánea ocurre en las primeras etapas del infarto de miocardio.5 el vasoespasmo coronario se ha postulado como un precipitante común del infarto agudo de miocardio en pacientes con aterosclerosis., Se llegó a esta conclusión tratando de responder a la pregunta de «qué explica la menor incidencia de obstrucción total en los pacientes estudiados 6-24 h después del inicio del dolor torácico que en los pacientes estudiados en las primeras 6 h».2 el vasoespasmo coronario ocurre con mayor frecuencia en los sitios de aterosclerosis debido al aumento de la reactividad vascular a los vasoconstrictores como el tromboxano A2, la trombina y la serotonina en dichos sitios.6
el tabaquismo en nuestro paciente fue un factor de riesgo importante tanto para la aterosclerosis como para el espasmo., Se ha encontrado que la vasodilatación mediada por endotelio está alterada en fumadores, por lo que tendrían una mayor susceptibilidad a agentes vasoespásticos como la cocaína.7 el paciente en este reporte de caso también tiene antecedentes de consumo de cocaína, aunque la toxicología de orina realizada fue negativa para cocaína. La cocaína se ha relacionado con la vasoconstricción y las arterias coronarias ya constreñidas hacen que los consumidores de cocaína sean más susceptibles a un vasoespasmo clínicamente significativo. La cocaína también se ha relacionado con tener un efecto vasoespástico directo a través de un mecanismo desconocido.,7
el diagnóstico definitivo de vasoespasmo coronario suele implicar la inducción del espasmo en condiciones controladas (generalmente en el laboratorio de cateterización cardíaca) con un agente farmacológico, más comúnmente ergonovina.6 Sin embargo, las pruebas provocativas por vía intracoronaria son poco utilizadas en la práctica clínica debido a posibles complicaciones como un espasmo irreversible, aunque la incidencia de estas complicaciones es baja, siempre y cuando se disponga de nitratos intracoronarios para revertir los espasmos inducidos.,8 La ecocardiografía Ergonovina también se ha postulado como una alternativa segura a la angiografía. Sin embargo, se han reportado muertes de provocadores de pruebas y, como tal, no ha sido ampliamente aceptada como un método seguro. Estos problemas a menudo hacen que el diagnóstico definitivo sea un dilema.3 históricamente, se utilizó la hiperventilación y la prueba de presión fría para identificar a los pacientes con espasmo.6
La eliminación de posibles factores precipitantes (consumo de cocaína y tabaquismo en nuestro paciente) debe y siempre seguir siendo la primera línea de terapia para cualquier condición médica., Los nitratos de acción prolongada y los bloqueadores de los canales de calcio son los principales fármacos de elección para prevenir futuros episodios vasoespásticos coronarios. Otros fármacos que se han probado con eficacia limitada y se han reservado para los casos refractarios incluyen antagonistas de la endotelina como bosentan.9 se puede considerar la colocación de stents en pacientes con vasoespasmo coronario refractario al tratamiento médico o en otros pacientes cuidadosamente seleccionados.6
nuestro paciente tuvo recurrencia de síntomas en terapia médica y se sometió a intervención coronaria percutánea con stent metálico desnudo en su arteria descendente anterior izquierda., Fue seguido en la clínica ambulatoria y permaneció asintomático.