discusión
El presente estudio es el PRIMERO en demostrar que cuando se compara con la PRM en la posición neutral y sin PRM, la PRM en la posición semi-Fowler parece evacuar mejor el CO2 intraabdominal restante y proporciona una PLSP significativamente menor hasta 24 h después de procedimientos ginecológicos laparoscópicos., Además, la PRM en la posición neutral también proporciona una reducción significativa en la intensidad de PLSP en comparación con ninguna PRM, aunque menor que la PRM con un posicionamiento semi-Fowler. Además, la altura del neumoperitoneo y el tiempo para la deambulación sin asistencia también se redujeron significativamente cuando la PRM se aplicó en la posición semi-Fowler.,
Enhanced recovery after surgery (ERAS) es un enfoque multimodal que se introdujo para estandarizar el proceso quirúrgico mediante la prevención del trauma quirúrgico y la disfunción orgánica, con el objetivo principal de las ERAS de reducir la duración de la estancia hospitalaria; este programa se centra principalmente en la disminución del estrés perioperatorio, la reanudación de la función gastrointestinal, el logro de un control satisfactorio del dolor y la obtención de una movilización temprana., Aquí, las técnicas mínimamente invasivas proporcionan una mejor recuperación después de la cirugía al prevenir el trauma relacionado con la cirugía, prevenir el dolor quirúrgico y disminuir la duración de la estancia hospitalaria. También se han establecido recientemente varios métodos nuevos que han demostrado mejorar la seguridad del procedimiento, incluido el daño de la arteria epigástrica inferior durante la introducción de trocares auxiliares en procedimientos laparoscópicos ginecológicos . Creemos que los resultados del presente estudio son más valiosos en términos de realización de ERAS.,
La introducción de la LS por Philippe Mouret en 1987 fue un gran avance en la historia de la cirugía y fue aceptada como una revolución en el arsenal quirúrgico. Desde entonces, la SL se ha realizado con éxito para diversos tipos de procedimientos quirúrgicos, incluso en situaciones de emergencia. En comparación con la laparotomía convencional, La SL se asocia con un curso postoperatorio más favorable. La SL proporciona una movilización temprana y, en consecuencia, reduce el riesgo de tromboembolismo., Datos recientes indican que la SL en mujeres para enfermedades benignas ginecológicas no requiere ninguna tromboprofilaxis mecánica o farmacológica en ausencia de factores de riesgo, aunque la tromboprofilaxis sigue siendo motivo de preocupación en pacientes sometidas a SL para neoplasias ginecológicas . En el presente estudio, aplicamos tromboprofilaxis médica solo a pacientes con factores de riesgo adicionales.,
aunque todavía no se ha identificado el mecanismo exacto en el desarrollo del dolor de hombro, 35-80% de los pacientes sometidos a procedimientos laparoscópicos experimentan dolor de hombro hasta por 72 h después de la operación . Se cree que la irritación del nervio frénico causada por la neuropraxia inducida por la distensión, el entorno ácido intraperitoneal y el CO2 intraabdominal residual son los principales contribuyentes al desarrollo de dolor de hombro después de la SL . Jackson et al., reportaron que el volumen de gas subdiafragmático y el área de superficie del gas en contacto con el diafragma estaban directamente relacionados con la gravedad del dolor . Del mismo modo, Sabzi Sarvestani et al. y Song et al. se observó una relación significativa entre el neumoperitoneo residual y la intensidad del dolor de hombro en pacientes programados para colecistectomía laparoscópica y procedimientos ginecológicos, en los que los pacientes sin neumoperitoneo residual o leve presentaron menores puntuaciones de dolor ., En otro estudio que incluyó a pacientes programados para colecistectomía laparoscópica, los autores relataron que los pacientes en el grupo de neumoperitoneo inducido por NO2 experimentaron menos dolor postoperatorio en comparación con aquellos en el grupo de neumoperitoneo inducido por CO2, lo que indica el papel responsivo del gas CO2 insuflado en el desarrollo del dolor postoperatorio . Además, varios ensayos realizados en pacientes sometidos a LS encontraron una reducción del dolor en el hombro con un flujo de gas más efectivo, lo que indica que el dolor en el hombro observado después de la LS se derivó principalmente de la retención de CO2 dentro del abdomen .,
varias intervenciones han sido propuestas para disminuir el dolor de hombro post-laparoscópico, particularmente abordando el volumen de gas postoperatorio restante. La reducción del volumen de gas restante y la disminución de la estimulación del nervio frénico mediante la administración de varios fármacos son los métodos más utilizados en estos estudios. Tsai et al. investigó el papel de una inyección intraabdominal postoperatoria de 25-30 ml/kg de solución salina normal para acelerar la eliminación de CO2 residual y reportó una reducción del 40,7% en la proporción de pacientes con molestias en el hombro y dolor epigástrico ., Con la intención de disminuir el volumen de gas residual, la colocación de un drenaje de gas subdiafragmático ha sido investigada en varios estudios; sin embargo, no se obtuvo ningún beneficio significativo de esta intervención en la reducción del PLSP . La aplicación de anestésico local intraperitoneal para reducir la PLSP se ha investigado en varios ensayos. Un metanálisis que incluyó estos ensayos controlados aleatorios reveló que la aplicación de anestésicos locales intraperitoneales se asoció con una disminución de la incidencia de dolor de hombro y consumo postoperatorio de opioides ., Los ensayos que investigaron los beneficios potenciales de la laparoscopia reducida o sin gas y la laparoscopia con presiones de insuflación disminuidas demostraron puntuaciones de dolor posoperatorio reducidas mediante el uso de neumoperitoneo de baja presión, pero no hubo cambios en la laparoscopia sin gas . Además, los estudios que investigaron la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o corticosteroides para reducir el PLSP informaron que estos fármacos tenían cierta eficacia en términos de dolor y recomendaron su uso solo cuando otras intervenciones aplicadas para reducir el dolor habían fracasado ., Aunque muchas de las técnicas mencionadas han proporcionado algunos beneficios para disminuir el PLSP, su implementación y aplicación en el uso diario parece poco práctica debido al patrón de tiempo de estas intervenciones, los costos adicionales y sus posibles efectos adversos, que podrían tener un impacto perjudicial en la recuperación en el postoperatorio.
la PRM involucra una serie de ventilaciones de presión positiva después de la finalización del procedimiento laparoscópico y permite el flujo de gas intraabdominal residual al aumentar la presión intraabdominal., Como técnica práctica, de menor tiempo y costo, la PRM ganó popularidad entre los anestesiólogos en cuanto a sus probables efectos en la reducción de la PLSP. La aplicación de la PRM aumenta la presión intratorácica y causa un desplazamiento hacia abajo del diafragma, lo que aumenta aún más la presión intraabdominal y mejora el flujo hacia afuera del gas restante. Los estudios han demostrado que una PRM de baja presión (40 cm H2O) fue suficiente para eliminar el gas residual de la cavidad peritoneal ., Datos sustanciales indican que la PRM mejora los puntajes de dolor postoperatorio y reduce la intensidad del dolor de 61% a 31% entre los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica por diversas razones. Un estudio previo realizado por Phelps et al. reveló que la PRM podría eliminar eficazmente el CO2 residual de la cavidad peritoneal abdominal y, en consecuencia, conducir a una disminución de la acidosis intraabdominal e irritación del nervio frénico y peritoneal . Más recientemente, Güngördük et al., se encontró que la PRM, con una presión positiva de 40 cm H2O aplicada al final de la cirugía, redujo significativamente la incidencia de dolor de hombro y abdominal superior, así como las puntuaciones de dolor a las 12 y 24 h del postoperatorio .
la presión intraabdominal de aproximadamente 5-7 mm Hg se acepta como normal para individuos no obesos, con niveles basales más altos en pacientes con obesidad mórbida de aproximadamente 9-14 mm Hg. En la posición semi-Fowler, donde la cabeza de la cama está elevada 30-45°, la presión intraabdominal medida a través de la vejiga es más alta que en la posición supina ., Un estudio previo realizado por Cheatham et al. demostró un aumento de hasta 4 mm Hg en la presión intraabdominal cuando la cabeza de la cama se elevó de la posición supina a 30° . Otro estudio de Vasquez et al. mostró que se produjo un aumento gradual de la presión intraabdominal cuando la posición del cuerpo se elevó gradualmente ., Aunque los datos científicos actuales son limitados con respecto al papel del posicionamiento semi-Fowler en la disminución de la PLSP, la presión intraabdominal elevada obtenida por el posicionamiento semi-Fowler puede facilitar el flujo hacia afuera del gas abdominal restante y, en consecuencia, conducir a una disminución de la PLSP.
hasta donde sabemos, el presente estudio es el PRIMERO en demostrar una mejora en la PLSP obtenida por el posicionamiento de los pacientes semi-Fowler, lo que proporciona beneficios adicionales a lo que se logra con la PRM sola., A pesar de los datos que aclaran el papel de la PRM en la disminución de la PLSP, todavía falta información sobre la posición del paciente semi-Fowler y su impacto en la PLSP. Los datos limitados relativos a la semi-Fowler posición normalmente se centran en la relación de la presión intra-abdominal y su relación con semi-Fowler posicionamiento. Nuestros resultados aumentan el conocimiento con respecto a la posición semi-Fowler y PRM. Nuestros resultados revelan que el CO2 postoperatorio restante es mejor evacuado cuando la posición semi-Fowler se acompaña con la PRM en comparación con la PRM sola., Nuestros hallazgos también indican un menor grado de neumoperitoneo cuando se utiliza el posicionamiento semi-Fowler. Nuestros resultados revelan que el CO2 postoperatorio restante es mejor evacuado cuando la posición semi-Fowler se acompaña con la PRM en comparación con la PRM sola. En vista de esto, sugerimos que el aumento de las presiones intraabdominales usando la posición semi-Fowler además de PRM, lo que consecuentemente conduce a un aumento del flujo hacia afuera del CO2 restante, proporciona menos irritación del nervio frénico y menos estiramiento diafragmático, resultando en menos PLSP., La implementación de esta intervención rápida, simple y sin costo probablemente proporcionará menos PLSP y disminuirá la administración postoperatoria de analgésicos y opioides, lo que conducirá a una recuperación y alta más rápida en los pacientes sometidos a SL.
El presente estudio tiene varias limitaciones. La edad media de la población estudiada fue relativamente baja debido a que se realizó el estudio en pacientes sometidos a procedimientos ginecológicos., La implementación del posicionamiento semi-Fowler para diferentes tipos de cirugía y en pacientes con comorbilidades proporcionaría más información sobre la eficacia de esta intervención. A pesar de que los analgésicos pueden reducir significativamente la percepción del dolor, desafortunadamente, la cantidad de analgésicos administrados en el presente estudio no fue registrada. El seguimiento para la puntuación del dolor solo se mantuvo durante 24 h; el dolor de hombro persistente hasta 7 días ha sido reportado previamente. Además, no se realizó la medición de la presión intraabdominal.