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tratamiento

Los pacientes ingresados en el hospital son tratados con una combinación de un ß lactámico y un macrólido, mientras que los pacientes tratados como pacientes ambulatorios reciben terapia de un solo agente.8 la justificación de la terapia dual en los pacientes que ingresan es cubrir la CAP causada por organismos atípicos (es decir, M. pneumoniae, C. pneumophila y L. pneumophila), así como por S. pneumoniae. Algunos datos retrospectivos (pero no todos) muestran que la terapia dual se asocia con una mortalidad significativamente menor en comparación con el ß lactámico como agente único (por ejemplo, 2,9% frente a 11).,4% para los pacientes con una puntuación CURB – 65 de 2, y 11,1% frente a 19,8 para una puntuación de 3+).12 es poco probable que el tamaño del efecto esté puramente relacionado con el tratamiento de organismos atípicos, que en total causan solo el 20-25% de los casos de NAC. Los macrólidos tienen efectos antiinflamatorios significativos, que han sido explotados para su uso a largo plazo en bronquiectasias y fibrosis quística, y podrían ser beneficiosos en NAC. La inflamación es necesaria para controlar los números microbianos, pero provoca la consolidación y, por lo tanto, la hipoxia asociada a la NAC., También contribuye al desarrollo del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y el shock séptico, ambos con una alta mortalidad. Por lo tanto, es posible que la terapia dual con un macrólido además de un lactamo b pueda mejorar la mortalidad a través de la modulación de la respuesta inflamatoria; si es así, el cambio a un lactamo B como agente único en pacientes con NAC S. pneumoniae probado podría no ser beneficioso., Los posibles efectos perjudiciales del exceso de inflamación podrían ser la razón por la que la terapia con estatinas se asocia con mejores resultados en CAP13 y ha estimulado los ensayos de corticosteroides sistémicos en pacientes con NAC. Un ensayo controlado aleatorizado reciente respaldó el beneficio terapéutico potencial de los corticosteroides sistémicos en pacientes con NAC; los que recibieron dexametasona (5 mg por vía intravenosa en cuatro ocasiones) tuvieron una caída más rápida de la PCR, lo que demostró un efecto significativo en la respuesta inflamatoria, y una estancia hospitalaria más corta (6,5 frente a 7.,5 días) en comparación con los controles, sin diferencias en otros resultados.14 Sin embargo, se requiere más investigación sobre los riesgos, los beneficios potenciales y los agentes óptimos antes de que la terapia antiinflamatoria se convierta en rutina para los pacientes con NAC.

Hay varias áreas problemáticas con el tratamiento antibiótico para la NAC, incluida la mejor opción de antibiótico para pacientes que son alérgicos a la penicilina. Para la enfermedad leve o moderada, el macrólido en monoterapia es aceptable, pero probablemente no es adecuado para la enfermedad grave debido al riesgo de subtratamiento de la infección por S. pneumoniae y S. aureus., Para los pacientes con una alergia a la penicilina no anafiláctica, se podría usar una cefalosporina de segunda o tercera generación. Sin embargo, para los pacientes con alergia grave a la penicilina, se deben evitar todos los antibióticos relacionados, incluidas las cefalosporinas y los penems, y limitar las alternativas a la vancomicina, teicoplanina, linezolid o moxifloxacina. Otro problema es el sobretratamiento. Solo el 5% de los aislados de S. pneumoniae en el Reino Unido son resistentes a la penicilina y, debido a que esto es el resultado de cambios en las proteínas de unión a la penicilina, la mayoría de los casos son solo parcialmente resistentes.,15 por lo tanto, la amoxicilina es una terapia adecuada para la mayoría de los pacientes con NAC que no es causada por microorganismos atípicos. Solo la pequeña proporción de pacientes con NAC resultante de S. aureus o bacterias gramnegativas requieren lactamas ß de espectro extendido, como co-amoxiclav o cefuroxima, y estos agentes deben reservarse para pacientes con una puntuación CURB-65 de 3+. El cumplimiento estricto de estas directrices redujo el uso de cefalosporinas en pacientes con NAC en un 70% sin afectar los desenlaces 16,lo que debería ayudar a reducir las infecciones por Clostridium difficile, así como los costos de tratamiento.,

otra área de posible sobretratamiento es la duración de la terapia antibiótica, que tradicionalmente es de 7 días para los pacientes ingresados en el hospital, pero aumenta a 14 días para los pacientes con NAC grave o infectados con S. aureus, organismos atípicos o bacterias gramnegativas. Una duración más corta del tratamiento antibiótico podría ser adecuada para muchos pacientes con NAC, pero inadecuada para otros, contribuyendo a un mayor riesgo de complicaciones. Un importante ensayo controlado aleatorizado utilizó los niveles del marcador sérico de inflamación PCT para identificar cuándo los pacientes pueden interrumpir la administración de antibióticos.,17 El objetivo de los médicos fue detener los antibióticos cuando el nivel de PCT cayó a <0,25 µg/l; esto redujo la duración mediana del uso de antibióticos de 12 a cinco días, sin diferencias en los resultados adversos entre los dos grupos. Estos datos sugieren un enfoque más inteligente de la duración de la terapia antibiótica, pero debe replicarse, preferiblemente utilizando un marcador inflamatorio más fácilmente disponible, como la PCR.

hay un abanico de posibilidades a considerar si un paciente con NAC no mejora (Tabla 4)., La complicación infecciosa más común relacionada directamente con la NAC es la EPC, que ocurre en aproximadamente el 7% de los pacientes ingresados en el hospital. Se cree que la inflamación pleural Local asociada a la consolidación subyacente causa los pequeños derrames paraneumónicos que son comunes en los pacientes con NAC. Los derrames paraneumónicos se convierten en EPC si hay evidencia de infección del espacio pleural, ya sea porque el líquido pleural contiene bacterias detectables, tiene un pH bajo (< 7.,2), o es visiblemente turbia debido a la neutrofilia, o porque las imágenes demuestran que se han formado loculaciones entre la pleura visceral y parietal. La mejor forma de detectar las loculaciones es mediante ecografía pleural, y la ecografía también debe utilizarse para optimizar la colocación de los drenajes pleurales que la mayoría de los pacientes con EPC requieren para garantizar el control de la infección y minimizar la pérdida a largo plazo de la función pulmonar resultante del engrosamiento pleural., En comparación con la NAC sin complicaciones, los pacientes con EPC tienen un ingreso hospitalario más largo (media de 15 frente a 7 días) y una duración del tratamiento antibiótico (3-4 semanas), así como una alta tasa de intervención quirúrgica (20-30%) y una mortalidad significativa (30% si son mayores de 65 años).10,11 es importante destacar que la incidencia de EPC está aumentando en todo el mundo3,destacando la necesidad de una mejor comprensión de la patogénesis de la infección pleural y estrategias de manejo más efectivas.