PulmCrit - definiendo ARDS y reclutabilidad, con implicaciones para el tratamiento de COVID

en las últimas semanas, Ha habido un debate considerable en cuanto a si la insuficiencia respiratoria temprana de la Covid es SDRA. Esto es un desastre lingüístico, pero tiene implicaciones reales para el tratamiento. Por lo tanto, vale la pena tratar de resolverlo

definición(es) de ARDS

Cuando los médicos usan el término «ARDS» se refieren a una variedad de cosas diferentes., En aras de la máxima claridad, puede ser posible analizar siete entidades diferentes. Vamos a caminar a través de ellos…

(1) de Berlín definición de SDRA

Esta es la técnicamente correcta definición de SDRA, de la siguiente manera:1

En realidad, el de Berlín, la definición es terriblemente amplio y clínicamente inútil.,2 casi todos los pacientes intubados con enfermedad pulmonar parenquimatosa bilateral aguda cumplirán esta definición. Por ejemplo, imagine que acaba de intubar a un paciente con intoxicación alcohólica que había estado aspirando un poco. El paciente presenta infiltrados bilaterales leves con una saturación de oxígeno del 90% sobre FiO2 del 25%. Dado que una saturación de oxígeno del 90% se correlaciona aproximadamente con un pO2 de ~60 mm, este paciente tendrá una relación P/F (relación PaO2/FiO2) de ~240, por lo que técnicamente tendrán SDRA. Sin embargo, no creo que la mayoría de los médicos experimentados creerían que un paciente con 25% de oxígeno tiene «SDRA».,»

otra evidencia de que la definición de Berlín de SDRA carece de sentido clínico es que nunca se ha utilizado como criterio de inclusión primario para ningún ensayo clínico. Los trialistas clínicos han sido mucho más reflexivos y selectivos sobre a quién incluir en sus ensayos. Si se diseñara un juicio basado en la definición de Berlín, sería irremediablemente heterogéneo y estaría condenado al fracaso.

por lo tanto, los pacientes intubados con COVID cumplirán con la definición de Berlín de SDRA. Absolutamente. Inequívocamente. Pero eso no tiene implicaciones significativas con respecto a cómo deben ser tratados.,

(3) lesión pulmonar

Los pacientes con una relación P/F >150 tienen lesión pulmonar, pero esto generalmente no es una indicación de terapias ARDS más agresivas (por ejemplo, proning). Históricamente, la lesión pulmonar aguda se definió con base en una relación P/F de 200-300. Sin embargo, estudios más recientes sugieren que un límite de 150 puede ser más procesable. Independientemente del punto de corte preciso, los pacientes con relaciones P/F más altas no tienen hipoxemia severa y no requieren un manejo específico del SDRA más agresivo., Estos pacientes deben recibir ventilación pulmonar protectora y tratamiento de su enfermedad subyacente (pero esto es un buen manejo para cualquier paciente).

(2) posible SDRA

posible SDRA se refiere a los pacientes que fueron intubados recientemente y ahora tienen una relación P / F por debajo de 150. Algunos de estos pacientes mejorarán dentro de 12-24 horas con una optimización agresiva. El tratamiento de estos pacientes debe centrarse en el manejo y la exclusión de las características confusas (por ejemplo, derrames pleurales, sobrecarga de volumen, atelectasia)., Solo después de tomar estos elementos de la mesa, se hará claro lo que está pasando.

(4) PseudoARDS (también conocido como SDRA que mejora rápidamente)

estos son pacientes que mejoran rápidamente dentro de las 12-24 horas posteriores a la intubación. Las causas más comunes de pseudoARDS son el abandono o la insuficiencia cardíaca, que puede resolverse simplemente con la institución de ventilación con presión positiva (especialmente si se utiliza una PEEP más alta o APRV). Por ejemplo, Villar et al., se encontró que entre 170 pacientes que inicialmente cumplieron con la definición de SDRA moderada (P/F < 200), solo el 58% aún cumplieron con esta definición después de un día de ventilación en >10 cm PEEP:3

la identificación de pseudoards es importante, ya que es poco probable que estos pacientes se beneficien de intervenciones como proning o parálisis. El curso clínico de los pseudoARDS es a menudo relativamente benigno.,4

(5) PROSEVA definición de ARDS

pacientes cuya relación P/F permanece <150 a pesar de 12-24 horas de optimización del ventilador tienen enfermedad más significativa. Este fue el criterio de ingreso clínico para el ensayo PROSEVA en proning.5 como tal, la definición de PROSEVA de SDRA puede ser la definición más basada en la evidencia a utilizar al seleccionar candidatos para proning.,

(6) DAD-ARDS (Diffuse Alveolar Damage ARDS)

estos pacientes tienen histología que muestra daño alveolar difuso (DAD) con membranas hialinas. Esta es la definición patológica tradicional de SDRA que aparece ampliamente en los libros de texto. Estos pacientes tienen un cumplimiento reducido y a menudo son difíciles de destetar de la ventilación.

(7) SDRA No-DAD

El SDRA es un síndrome, no un diagnóstico específico. Como tal, nos quedamos aquí con una papelera llena de todo tipo de enfermedades pulmonares no vasculares con todo tipo de patrones histológicos y radiográficos (p.ej., neumonía consolidativa, vasculitis, diversas enfermedades pulmonares intersticiales).

definición de reclutamiento

El reclutamiento es generalmente el concepto de que la presión positiva se puede utilizar para abrir áreas del pulmón que se han colapsado. Este es un concepto extremadamente importante, pero desafortunadamente, se define de una variedad de maneras diferentes.

Se pueden utilizar diferentes marcos de tiempo:

reclutamiento inmediato: aumentar el PEEP o realizar una maniobra de reclutamiento (p. e., uso transitorio de presiones pulmonares muy altas) causa una mejoría inmediata en la aireación pulmonar en cuestión de minutos.
reclutamiento Gradual: la manipulación de PEEP o presiones de las vías respiratorias Provoca una mejoría en varias horas.

Se pueden utilizar diferentes variables:

Mejora en la mecánica pulmonar (por ejemplo, cumplimiento calculado basado en la presión de meseta, PEEP y volumen corriente). Esto solo se puede realizar en un paciente pasivo (por ejemplo, profundamente sedado o paralizado), lo que puede limitar su aplicabilidad a muchos pacientes.
Mejora de la oxigenación (por ejemplo, relación P/F).,

mi opinión es que cualquier determinación de reclutamiento basada en mejoras a corto plazo es defectuosa (consistente con el fracaso clínico repetido de las maniobras de reclutamiento a corto plazo).6 Los pacientes con atelectasia grave (por ejemplo, colapso lobar) no mejoran en unos minutos. Por lo general, se requieren varias horas para volver a inflar gradualmente el pulmón. Del mismo modo, los profesionales experimentados con APRV observarán que las mejoras en la oxigenación a menudo ocurren en un marco de tiempo de horas (No minutos).,

La definición de reclutamiento más basada en la evidencia y procesable podría (una vez más) ocultarse en el juicio PROSEVA. Los pacientes fueron seleccionados para este ensayo solo si permanecieron hipoxémicos a pesar de 12-24 horas de optimización en ventilación mecánica. Esta podría ser la definición de reclutamiento más útil desde el punto de vista práctico: la capacidad de la ventilación con presión positiva para causar mejoras en la oxigenación durante varias horas.

Gattinoni et al. han informado que la COVID temprana no es reclutable.,7 Esto se basa en la siguiente evidencia, que puede ser incorrecta:

(1) Las mediciones a corto plazo del reclutamiento pulmonar en un estudio encontraron baja reclutabilidad. Estos investigadores evaluaron la capacidad del pulmón para reclutar a través de una sola respiración – apenas el tiempo suficiente para ver realmente cómo el paciente respondería a las presiones medias más altas de las vías respiratorias.8 esto puede ser técnicamente exacto, pero pasa por alto la posibilidad de que la contratación gradual pueda tener lugar durante períodos más largos.
(2) en un artículo posterior, Gattinoni et al., escribió: «la cantidad de tejido no aireado es muy baja, en consecuencia, la reclutabilidad es baja.»9 esto parece basarse en definir la reclutabilidad en términos del volumen de tejido pulmonar aireado, en lugar de la función pulmonar. Sin embargo, si las áreas de tejido no aireado funcionan como derivaciones fisiológicas de derecha a izquierda, la apertura de estas pequeñas áreas pulmonares podría tener un efecto sustantivo en la oxigenación. Por lo tanto, la reclutabilidad no debe evaluarse a partir de una sola tomografía computarizada estática.,10

utilizando una definición de proseva de reclutabilidad (mejora gradual de la oxigenación con aumento de la presión de las vías respiratorias), creo que la COVID temprana es en realidad reclutable:

La presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) a través de la interfaz del casco se ha considerado generalmente exitosa para la COVID. La forma en que funciona la CPAP es en gran medida a través del reclutamiento pulmonar. Si la COVID temprana no fuera realmente reclutable, la CPAP fallaría clínicamente.,
mi experiencia (aunque limitada) con pacientes con COVID intubados es que cuando se les administra APRV temprano, reclutan muy fácilmente con caídas en FiO2 dentro de las 6-12 horas. Anecdóticamente, he oído de otros sobre buenas respuestas a APRV. Si la COVID temprana no fuera reclutable, entonces la APRV no funcionaría muy bien (ya que la APRV es, fundamentalmente, una maniobra de reclutamiento prolongada).

entonces, ¿dónde se COVID ajuste en esto?,

fue inmediatamente evidente para todos los que manejaban a estos pacientes que la COVID temprana no causa Dad-ARDS de libros de texto (ya que estos pacientes tienen un cumplimiento bastante preservado). Esto ha causado confusión, ya que a menudo hay una tendencia a mezclar todos los SDRA con SDRA-DAD.

la COVID temprana parece ser pseudo-ARDS:

La aplicación temprana de altos niveles de presión media en las vías respiratorias a menudo tiene éxito en el aumento de la relación P/F 150.,
La compliance pulmonar es normal (argumentando en contra, por ejemplo, del Dad-ARDS).
parece haber un componente sustancial de la atelectasia. Esto puede causar un rápido deterioro (debido a la atelectasia progresiva), pero también puede permitir una recuperación rápida (cuando la presión positiva se utiliza para reclutar alvéolos colapsados). La atelectasia es a menudo un componente de la fisiología de los pseudoARDS.

con el tiempo en un respirador, la lesión pulmonar inducida por éste puede provocar daño alveolar difuso (DAD)., Por lo tanto, algunos días o semanas en su curso de la enfermedad, los pacientes pueden pasar a un fenotipo de DAD-ARDS (con pobre cumplimiento y hallazgos más «típicos» de ARDS).

implicaciones prácticas para la ventilación del paciente con COVID

OK, basta de luchar con las definiciones, ¿qué implica esto realmente para el manejo clínico de estos pacientes?

los pacientes con COVID pueden ser tratados con un enfoque estándar basado en PROSEVA (al igual que cualquier paciente con posible SDRA)

el tratamiento inicial del paciente puede proceder de manera similar al de cualquier paciente con posible SDRA, como se muestra a continuación., Mi preferencia es a menudo utilizar APRV temprano para determinar definitivamente la cantidad de tejido pulmonar reclutable. Sin embargo, la ventilación de bajo volumen corriente con una cantidad generosa de PEEP logrará lo mismo (incluso la tabla Peep estándar de ARDSnet puede proporcionar suficiente PEEP para la mayoría de los pacientes con COVID).

parece que la mayoría de los primeros COVID los pacientes responden a la optimización inicial con un aumento en P/F ratio >150., Estos pacientes pueden mantenerse en ventilación con una cantidad adecuada de presión media en las vías respiratorias para mantener el reclutamiento. Una vez que la enfermedad ha comenzado a resolverse (por ejemplo, con la caída de marcadores inflamatorios, después de un par de días), puede ocurrir un destete más agresivo del ventilador.

los Bajos de PEEP & alta FiO2 estrategias probablemente debería evitarse

El concepto de mantenimiento de PEEP valores tan bajos como sea posible se ha convertido en popular, mientras que el uso de alta FiO2 para mantener una oxigenación adecuada. Sin embargo, hay poco apoyo probatorio o teórico para este concepto., Gattinoni basó esta recomendación en el concepto de que COVID lung no es reclutable, pero esto parece estar equivocado. El pulmón COVID temprano puede ser reclutado, si uno es paciente y está dispuesto a esperar de 6 a 12 horas.

El uso de muy bajos niveles de PEEP en general no es apoyado por el SDRA literatura. Hay un animado debate entre estándar PEEP vs altos de PEEP. Del mismo modo, existe un debate entre la ventilación convencional versus APRV (con un ECA a favor de APRV).,11 todos estos enfoques parecen ser razonables, sin evidencia definitiva de la superioridad de una sola técnica. En contraste, hay poco apoyo probatorio para una estrategia de mínimo-PEEP/máximo-FiO2.

minimizar el PEEP y usar FiO2 alto podría ser peligroso:

Usar PEEP bajo dejaría muchas partes del pulmón parcialmente atelectáticas. Esto podría conducir a atelectotrauma, ya que los alvéolos se abren y cierran repetidamente durante cada ciclo respiratorio.
El Alto FiO2 puede llevar a la toxicidad del oxígeno., El corte preciso cuando esto ocurre no está claro, pero una FiO2 excesiva durante períodos de tiempo prolongados podría causar daño.

Como el término «sepsis», diferente, los médicos utilizan el término «SDRA» para referirse a diferentes cosas. Esto es una fuente de continua confusión y consternación.
La definición berlinesa de ARDS es irremediablemente amplia y clínicamente casi inútil. Si un paciente cumple con esta definición, no tiene implicaciones directas para su manejo clínico.,
basándose en gran medida en el enfoque adoptado en el ensayo PROSEVA, se describen siete subgrupos de SDRA (figura siguiente). La mayoría de los pacientes con COVID temprana parecen pertenecer a la categoría de PseudoARDS. Con el tiempo, la lesión pulmonar inducida por el ventilador puede causar una transición al fenotipo DAD-ARDS.
Los médicos definen la reclutabilidad de diferentes maneras. Gattinoni et al. han popularizado el concepto de que la COVID temprana no es reclutable, pero esto se aplica al reclutamiento a corto plazo. Cuando se exponen a altas presiones medias de las vías respiratorias durante un período de horas, los pacientes con COVID parecen ser reclutables.,
Actualmente, puede ser más seguro ventilar a los pacientes con COVID utilizando estrategias tradicionales utilizadas con SDRA (por ejemplo, ventilación de bajo volumen corriente con PEEP estándar o alto, o APRV; todos los cuales han demostrado éxito en ECA). El uso de PEEP inusualmente bajo no ha sido validado y puede aumentar los riesgos de atelectotrauma.

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ARDS vs, pseudoARDS – Fracaso de Berlín definición (PulmCrit, 2018)

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Josh es el creador de PulmCrit.org. Él es un profesor asociado de la Pulmonar y Cuidados Críticos de la Medicina en la Universidad de Vermont.,