Re-hacer la Cirugía de Paratiroides

¿Qué es Re-hacer la Cirugía de Paratiroides?

la cirugía paratiroidea Re-do, también conocida como cirugía paratiroidea reparadora o reoperatoria, es uno de los aspectos más desafiantes del manejo de la enfermedad paratiroidea., Se define como una operación posterior para tratar la enfermedad paratiroidea, más a menudo hiperparatiroidismo primario, generalmente después de que la primera operación no haya logrado curar o la enfermedad regrese después de un período de tiempo.

ubicaciones comunes de adenomas paratiroideos perdidos.

también comúnmente vemos pacientes que han tenido dos operaciones previas fallidas, y el mayor número de operaciones previas fallidas que hemos visto en un paciente ha sido de siete.,

La mayoría de los pacientes con antecedentes de cirugía paratiroidea fallida previa se pueden curar con una operación paratiroidea re-do. Sin embargo, debemos calificar esta afirmación agregando que los riesgos de la cirugía paratiroidea re-do son más altos que los de la cirugía inicial, y que la cirugía paratiroidea re-do solo debe realizarse en centros expertos (solo hay un puñado de centros calificados en la nación). De hecho, la mayoría de los cirujanos que practican fuera de los centros de cirugía paratiroidea expertos son (sabiamente) poco dispuestos a realizar la cirugía paratiroidea re-do dados sus desafíos significativos.,

¿con qué frecuencia es necesaria la cirugía paratiroidea re-do?

desafortunadamente, muy a menudo. Dependiendo en gran medida de la experiencia del cirujano, la cirugía paratiroidea inicial no tiene éxito en 1-30% de los pacientes(ver éxito de la cirugía paratiroidea). Como resultado, evaluamos a varios pacientes que necesitan cirugía de paratiroides re-do cada semana y dedicamos un día completo por semana a operar a pacientes que necesitan operaciones de cuello re-do de varios tipos. Este trabajo es laborioso y cargado de riesgos., Para afirmar lo obvio, es altamente preferible que los pacientes eviten la necesidad de volver a hacer la cirugía paratiroidea por completo haciendo las cosas correctamente la primera vez. Volveremos sobre este importante tema más adelante.

a través de nuestra investigación, hemos aprendido que solo una pequeña fracción (alrededor del 10%) de los pacientes con cirugía paratiroidea inicial fallida se someten a una cirugía re-do. Por razones que no entendemos completamente, la mayoría de los pacientes que no se curan durante la cirugía inicial se dejan sufrir los efectos adversos para la salud del hiperparatiroidismo primario por el resto de sus vidas., Los problemas de salud asociados con el hiperparatiroidismo primario incluyen cálculos renales, osteoporosis, dolor abdominal, dolor musculoesquelético y fatiga (consulte beneficios de la cirugía paratiroidea). Cuando se estableció la Cirugía Endocrina de la UCLA en 2006, pronto descubrimos que muchas prácticas endocrinológicas locales estaban cargadas con literalmente docenas de pacientes que habían fracasado en la cirugía paratiroidea. Esto nos motivó a desarrollar experiencia específica y recursos dedicados para este desafiante grupo de pacientes., Con el tiempo, UCLA se ha convertido en un centro médico de destino para pacientes que requieren cirugía de cuello; nuestros pacientes provienen de toda el área metropolitana del Sur de California, de toda la Nación y del extranjero (consulte el programa de cirugía a distancia).

¿por qué la cirugía paratiroidea inicial a veces falla?

causas de hiperparatiroidismo persistente (fracaso de la cirugía inicial).las razones detrás de la cirugía paratiroidea fallida son complejas, pero la causa principal es la inexperiencia del cirujano., Nuestra investigación ha demostrado que, para lograr buenos resultados, un cirujano debe realizar al menos una operación de paratiroides por mes. Con el fin de lograr resultados superiores, un cirujano debe realizar al menos una operación de paratiroides por semana (ver éxito de la cirugía de paratiroides). En UCLA, normalmente realizamos 8 operaciones de paratiroides por día. La explicación más común para el fracaso de la cirugía paratiroidea inicial es el adenoma omitido, es decir, el cirujano no pudo localizar la única glándula paratiroidea anormal responsable del nivel alto de calcio en sangre del paciente., Con menos frecuencia, la cirugía fallida puede surgir cuando el cirujano solo extirpa una glándula en un paciente que tiene múltiples glándulas paratiroides anormales (adenoma doble omitido o hiperplasia omitida).

¿por qué el hiperparatiroidismo primario a veces reaparece después de que la cirugía inicial parece exitosa?

causas de hiperparatiroidismo recurrente.el hiperparatiroidismo recurrente se define por la reaparición de niveles altos de calcio en sangre más de 6 meses después de la cirugía inicial exitosa para el hiperparatiroidismo primario., Las causas potenciales de hiperparatiroidismo recurrente son:

1. Segundo adenoma paratiroideo latente (dormido), también conocido como adenoma subordinado. Estos pacientes tienen dos glándulas paratiroides anormales presentes en el momento de su primera operación. Sin embargo, uno de ellos, el adenoma dominante, es más activo que el otro. El adenoma dominante libera más hormona paratiroidea (PTH) y empuja el calcio de la sangre a un nivel alto, haciendo que el adenoma subordinado permanezca tranquilo., Cuando se extirpa el adenoma dominante durante la cirugía inicial, el adenoma subordinado «se despierta» y comienza a sobreproducir la PTH, lo que lleva a un hiperparatiroidismo recurrente. La solución a este problema es eliminar el segundo adenoma.
2. hiperplasia paratiroidea perdida. Esto es cuando se extirpa un solo adenoma en un paciente que de hecho tiene 4 glándulas paratiroides anormales. La mejor operación para pacientes con hiperplasia paratiroidea es una paratiroidectomía subtotal (extracción de tres glándulas y media)., La solución al problema de la hiperplasia paratiroidea perdida es compleja: la re-operación debe lograr la eliminación de 2 glándulas paratiroides y media. Toda la literatura médica contiene solo un pequeño número de casos documentados en los que esto se ha logrado. Lea acerca de cómo UCLA Endocrine Surgery ha abordado el problema de la hiperplasia paratiroidea perdida >
3. extirpación incompleta de un solo adenoma paratiroideo. En estos casos, el primer cirujano ha cortado a través de la glándula paratiroidea anormal., La porción restante luego crece hasta que los niveles de PTH y calcio del paciente aumentan nuevamente, lo que resulta en hiperparatiroidismo recurrente. La solución es regresar y eliminar el tejido paratiroideo anormal, limpia y completamente.
4. Paratiromatosis. La paratiromatosis ocurre cuando el cirujano inicial rompe la cápsula de un adenoma paratiroideo, causando que las células paratiroideas anormales se derramen y sembren los tejidos blandos cercanos del cuello. Este es uno de los peores problemas que encontramos durante la cirugía paratiroidea reoperatoria., A menudo, el tejido paratiroideo se siembra a través de un área amplia del cuello, lo que hace que la paratiromatosis sea potencialmente incurable. Durante la reoperación, con frecuencia es necesario eliminar el músculo, la grasa, el tejido conectivo y el tejido tiroideo cercanos para lograr una escisión amplia. Incluso esto puede no traer una cura duradera, porque unas pocas semillas pequeñas que quedan pueden volver a crecer.
5. carcinoma paratiroideo. El cáncer de paratiroides es extremadamente raro y afecta a menos de 1 de cada 1000 pacientes con hiperparatiroidismo primario. Es evidente que se trata de un problema muy grave que puede poner en peligro la vida., A veces es difícil distinguir entre el carcinoma de paratiroides y la paratiromatosis; este problema debe ser analizado cuidadosamente por un patólogo experto y un cirujano endocrino en los casos en que el diagnóstico exacto sea incierto.

¿cuándo se debe considerar la re-do paratiroidea?

el mejor candidato para la cirugía paratiroidea re-do es un paciente que (a) tiene hiperparatiroidismo primario grave o sintomático, y (B) tiene un objetivo claro en las imágenes. Esto llega a la pregunta clave al planificar cualquier operación: ¿Cuál es el equilibrio entre riesgo y beneficio?, Los pacientes con hiperparatiroidismo grave (nivel de calcio en sangre >11,5 mg/dL) y aquellos con síntomas como cálculos renales, pérdida de la función renal y osteoporosis tienen una fuerte motivación para realizar una cirugía adicional. En otras palabras, tienen mucho que ganar de ser curados. Con frecuencia volveremos a operar a pacientes con enfermedades menos graves, pero esto requiere una discusión cuidadosa entre el paciente, el cirujano y, a menudo, el endocrinólogo del paciente.

al considerar la cirugía paratiroidea re-do, es esencial un objetivo (o objetivos) claro en las imágenes.

¿Por qué?, Durante la cirugía paratiroidea inicial (primera vez), el cirujano puede moverse libremente dentro del cuello: los tejidos sanos, previamente intactos, se establecen en planos que se separan fácilmente durante la cirugía y muestran claramente la anatomía subyacente. Durante la re-operación, el tejido cicatricial de la cirugía inicial está presente (en diversos grados) y dificulta la disección. El cirujano es mucho menos libre de moverse alrededor del cuello; por lo tanto, la mejor operación es una abreviada que se centra en un solo objetivo conocido o, en el caso poco común de hiperplasia perdida, múltiples objetivos.,

imagen Axial 4D-CT que muestra adenoma paratiroideo en la parte superior del tórax, detrás del esternón (esternón).

¿cuáles son los riesgos de la cirugía paratiroidea re-do y con qué frecuencia es exitosa?

la cirugía paratiroidea Re-do es riesgosa. No dejes que nadie te diga lo contrario. Los riesgos son de dos a cinco veces mayores que para la cirugía inicial. Estos riesgos incluyen ronquera permanente y cirugía fallida. En manos experimentadas, el riesgo de ronquera permanente (lesión recurrente del nervio laríngeo) durante la cirugía paratiroidea inicial debe ser menor de 1 en 200., En la cirugía paratiroidea re-do, el riesgo es de 1-3%. Además, la segunda operación puede no tener éxito. La tasa de éxito de la cirugía paratiroidea inicial por un cirujano experto es de aproximadamente 98%. La tasa de éxito de la cirugía paratiroidea re-do por un cirujano experto es de 80-95%.

¿Cómo influyen los resultados de las imágenes (exploraciones) en la elegibilidad para la cirugía paratiroidea re-do? La importancia de la TC 4-D de paratiroides.
En un grado significativo, la cirugía paratiroidea re-do es impulsada por la presencia de una diana anatómica clara., Desde 2012, UCLA Endocrine Surgery ha empleado la TC 4-D de paratiroides en la planificación de todas las reoperaciones por hiperparatiroidismo primario. . 4D-CT proporciona el mayor detalle anatómico posible y ofrece la mayor probabilidad de lograr una segunda operación segura y exitosa.

imagen Coronal 4D-CT de un adenoma paratiroideo dentro de la vaina carotídea izquierda. CA, arteria carótida.,

para nosotros, la tecnología 4D-CT ha sido un «cambio de juego», lo que permite que >el 95% de los pacientes con operaciones iniciales fallidas sean elegibles para la reapertura, lo que ayuda en gran medida a nuestra capacidad de asesorar a los pacientes sobre la estrategia quirúrgica y nos permite completar las reoperaciones en un tiempo mucho más corto. Muchos pacientes están comprensiblemente decepcionados y cautelosos después de que su primera operación de paratiroides haya fallado., 4D-CT nos permite sentarnos con el paciente y caminar a través de una serie de imágenes de alta resolución para que el paciente y su familia puedan obtener una comprensión clara del plan quirúrgico.

¿Qué hay en la planificación de la cirugía de paratiroides?

la cirugía paratiroidea Re-do debe planificarse cuidadosamente. Uno nunca debe apresurarse en este tipo de operación, dados sus riesgos. A menudo nos encontramos con pacientes que fueron llevados a una segunda operación en otro lugar (a veces solo un día o dos después de la cirugía inicial), y estas operaciones fallan casi universalmente., La planificación para la cirugía paratiroidea re-do implica una combinación de trabajo de detección (analizar lo que se hizo antes) y evaluar el estado actual del paciente a través de pruebas de laboratorio (sangre y, a veces, orina) e imágenes. Solicitamos rutinariamente todos los informes de operaciones anteriores, informes de laboratorio, informes de patología e informes de imágenes. Además, solicitaremos que todas las muestras de tejido (portaobjetos de patología) se envíen a la UCLA para su nuevo análisis. El objetivo aquí es cuestionar toda la información asociada con la primera operación (fallida)., Algo claramente salió mal durante la cirugía inicial, y esta es nuestra oportunidad de averiguar lo que era. Este paso del proceso toma tiempo, a menudo varias semanas mientras trabajamos detrás de las escenas para escudriñar todos los registros y analizar microscópicamente todos los tejidos que se extrajeron previamente. Luego, las pruebas de laboratorio nos dan información sobre la gravedad actual del hiperparatiroidismo del paciente. La última pieza es la imagen: 4D-CT es la piedra angular como ya sabes, y a veces se requieren más imágenes.,

¿dónde se debe volver a hacer la cirugía paratiroidea y quién debe realizarla?

la cirugía paratiroidea Re-do solo debe ser intentada por centros de alto volumen que se especialicen en cirugía paratiroidea. Solo existe un pequeño número de centros calificados.