el caso
un paciente fue remitido a Urología después de haber tenido varios episodios de hematuria macroscópica. El urólogo pensó que el paciente podría tener una masa renal y lo envió a radiología para una tomografía computarizada. El paciente declaró que no era alérgico al tinte de rayos X. Por lo tanto, el radiólogo residente le dijo al tecnólogo que procediera con la administración de material de contraste para mejorar el contraste. Poco después de la inyección, el paciente entró en shock anafiláctico en la mesa de TC., Afortunadamente, el paciente fue reanimado rápidamente y no sufrió ningún daño permanente. En un interrogatorio posterior, el paciente declaró que era «muy alérgico» a los mariscos. En una investigación adicional, incluida una revisión exhaustiva de todas las alergias del paciente, declaró que era extremadamente alérgico al yodo en todas sus formas.,
el comentario
reacciones alérgicas a los medios de contraste radiográficos
aunque el reemplazo casi universal de los agentes de contraste radiográficos iónicos convencionales de alta osmolalidad con agentes no iónicos de baja osmolalidad (para uso intravascular) ha llevado a una disminución marcada (de cuatro a cinco veces) en la incidencia de reacciones de contraste, tales reacciones todavía serán encontradas por casi todos los radiólogos. Aproximadamente el 3% de los pacientes experimentará algún tipo de reacción a estos agentes más seguros (pero más caros).,(1) afortunadamente, la gran mayoría de las reacciones adversas son leves, autolimitadas y no requieren ningún tratamiento. Por ejemplo, las reacciones graves, definidas como reacciones que requieren tratamiento, como disnea, hipotensión, pérdida de conciencia o incluso paro cardíaco, se presentan con mucha menos frecuencia. Tales reacciones se observaron en solo el 0,04%, o uno de cada 2.500 pacientes, en un estudio grande.(1) Las reacciones de contraste fatales son extremadamente raras., Esto se debe, al menos en parte, al hecho de que si una reacción grave se trata de manera agresiva y adecuada, la mayoría de los pacientes se recuperarán, y casi siempre lo hacen sin secuelas adversas a largo plazo.
pacientes de alto riesgo es esencial preguntar a los pacientes sobre cualquier factor de riesgo potencial antes de la inyección intravascular de material de contraste radiográfico yodado, para que los pacientes de alto riesgo puedan ser identificados prospectivamente., Los tres grupos de riesgo más comunes incluyen pacientes que han tenido una reacción adversa previa a una inyección intravascular de material de contraste yodado, pacientes con asma y pacientes que tienen alguna alergia.(1) estudios más antiguos también han demostrado que los pacientes con arritmias cardíacas (2), miastenia grave de tipo central (3), feocromocitomas (4), anemia de células falciformes (5) e hipertiroidismo (6) están en riesgo de tener exacerbaciones agudas de estas enfermedades después de la inyección de contraste iónico., Desafortunadamente, los riesgos de la inyección de material de contraste no iónico en estos pacientes no están bien estudiados; sin embargo, los riesgos, si los hay, son probablemente mucho menores.(5,7)
al entrevistar a los pacientes antes de la inyección de material de contraste, muchos proveedores de atención médica, incluidos radiólogos, tecnólogos, enfermeras y médicos, continúan preguntando a los pacientes sobre alergias a los mariscos o al «yodo». La preocupación específica sobre las alergias al yodo o a los mariscos es probablemente injustificada., El átomo de yodo, presente en cada ser humano (ya que la glándula tiroides requiere yodo para funcionar), es demasiado pequeño para provocar una respuesta antígeno-anticuerpo; por lo tanto, los pacientes no pueden ser alérgicos al yodo por sí mismos. Además, la mayoría de las reacciones adversas al material de contraste yodado no representan reacciones alérgicas verdaderas, como se ha demostrado por el hallazgo de que los anticuerpos anti-material de contraste no se encuentran de manera consistente en pacientes que tienen reacciones alérgicas adversas.(8) se desconoce el mecanismo exacto de las reacciones de contraste de tipo alérgico., Dado que tales reacciones no son verdaderamente alérgicas, la mayoría de los investigadores las denominan como reacciones anafilactoides en lugar de anafilácticas.
la literatura no apoya la creencia generalizada de que los pacientes con alergias a los mariscos están particularmente en riesgo de una reacción adversa al material de contraste yodado.(9) por ejemplo, en un estudio, los pacientes con alergias a los mariscos/mariscos no tenían más probabilidades de reaccionar a una inyección intravascular de material de contraste iónico que los pacientes con alergias a los huevos, la leche o el chocolate.,(10) en consecuencia, se recomienda no interrogar específicamente a los pacientes sobre las alergias a los mariscos o al yodo. En su lugar, se debe preguntar a los pacientes sobre cualquier alergia. Los pacientes con alergias múltiples o graves a cualquier sustancia, así como aquellos con antecedentes de asma grave o mal controlada (especialmente si el asma está activo actualmente), deben ser tratados con la misma precaución.,(9)
se debe evitar la inyección de material de contraste yodado antes del tratamiento, siempre que sea posible, en cualquier paciente que haya tenido una reacción anafilactoide moderada o grave previa al material de contraste yodado. Si se debe realizar la inyección de material de contraste (porque es necesario tomar imágenes con material de contraste y ningún estudio de imágenes alternativo proporcionará la información deseada), se debe proporcionar premedicación con corticosteroides, si es posible., También se sugiere que se administre premedicación con esteroides a pacientes que hayan tenido reacciones de contraste alérgicas leves previas, como urticaria, aunque no hay uniformidad de opinión sobre este tema. También se debe considerar seriamente la premedicación con esteroides en pacientes con alergias múltiples o graves a otros agentes y en pacientes con asma sintomática o mal controlada. Se han investigado ampliamente dos regímenes de pretratamiento., El primero utiliza dos dosis orales de 32 mg de metilprednisolona administradas 12 horas y 2 horas antes de la inyección del material de contraste (11), mientras que el segundo requiere la administración de 50 mg de prednisona 13 horas, 7 horas y 1 hora antes de la inyección del medio de contraste.(12) este último régimen también suele incluir una dosis oral previa a la intervención de 1 hora de 50 mg de difenhidramina.
Hay dos cuestiones importantes relacionadas con la premedicación., En primer lugar, sólo se sabe que la premedicación es eficaz si la primera dosis de corticosteroides se administra al menos 12 horas antes de la inyección de medios de contraste intravascular.(11) mientras que la duración mínima de un régimen esteroide eficaz no se ha determinado, una sola dosis oral de esteroides 2 horas antes de la inyección es definitivamente de ningún beneficio.(11) En segundo lugar, la premedicación con corticosteroides reduce el número de reacciones adversas, pero no evita completamente que ocurran., Por ejemplo, en un estudio, las reacciones adversas totales a los medios de contraste iónicos en pacientes de alto y bajo riesgo disminuyeron de aproximadamente 9% a 6% con una prep de esteroides de 12 horas.»(11) Las reacciones adversas que requirieron tratamiento disminuyeron de 2,0% -2,2% a 1,2%. En otro estudio, que incluyó solo pacientes de alto riesgo, la premedicación tuvo un efecto más pronunciado, reduciendo el número de reacciones al material de contraste iónico en dos tercios (del 9% al 3%).,(12) en un estudio más reciente de pacientes de alto y bajo riesgo, los regímenes de esteroides de 6 a 24 horas redujeron el número total de reacciones al material de contraste no iónico en una cantidad similar (del 4,9% al 1,7%).(13)
Tratamiento de las reacciones agudas de contraste el tratamiento de las reacciones alérgicas agudas al material de contraste se discute con más detalle en otra Parte (14), pero se resume en la tabla.,
Identificación y comunicación con pacientes de alto riesgo es sumamente importante que los departamentos de radiología cuenten con un sistema para identificar a todos los pacientes con un mayor riesgo de desarrollar una reacción adversa al material de contraste radiográfico. Como mínimo, el individuo que inyecta el material de contraste debe preguntar específicamente a los pacientes si han tenido material de contraste antes y, en caso afirmativo, qué tan bien toleraron la inyección. También deben preguntar sobre cualquier «alergia» (incluido el material de contraste) y sobre la naturaleza de tales alergias., Dado que algunos pacientes no podrán distinguir una reacción no alérgica de una alérgica, el entrevistador debe tratar de hacer tal distinción. Pedir a los pacientes que van a recibir material de contraste que completen un breve cuestionario agrega otra capa de seguridad.
si un paciente reacciona al material de contraste yodado, el radiólogo debe educarlo posteriormente sobre la naturaleza de la reacción y qué precauciones futuras son necesarias. El médico también debe incluir una descripción de la reacción en el informe oficial., Finalmente, el paciente debe ser «marcado» como de alto riesgo, de modo que si él o ella regresa al Departamento de radiología, el riesgo del paciente puede ser fácilmente reconocido. Se debe programar una «alerta» de contraste en el sistema de información radiológica o registrar el nombre del paciente en una lista apropiada en el Departamento de radiología. Cuanto más formalizado sea el proceso, menor será la probabilidad de que el paciente reciba una inyección de contraste en el futuro sin ningún conocimiento previo del aumento de los riesgos de dicha inyección.,
en el caso aquí presentado, hubiera sido muy útil saber que el paciente era «muy alérgico» a los mariscos y al «yodo en todas sus formas» antes de la administración del contraste. Sin embargo, como se ha descrito, el término «alergia al yodo» no es exacto. Este paciente probablemente tiene múltiples alergias graves. Una vez obtenida dicha historia, el examen de TC debe haber sido diferido y la premedicación con corticosteroides instituida antes de la toma de imágenes.,
puntos para llevar a casa
- Se debe preguntar a cada paciente sobre reacciones previas de contraste, asma, alergias y otras enfermedades / problemas médicos subyacentes. Las preguntas específicas con respecto a los mariscos/mariscos o a las alergias al yodo no son necesarias y pueden llevar a confusión.
- La inyección de material de contraste debe evitarse, si es posible, en cualquier paciente que haya tenido una reacción alérgica moderada o grave previa al material de contraste. En caso de que sea necesaria una reinyección, se debe administrar premedicación con esteroides a estos pacientes, si es posible.,
- Se debe considerar la premedicación con esteroides incluso en pacientes que hayan tenido reacciones alérgicas leves previas.
- la premedicación con esteroides también debe considerarse en pacientes con alergias verdaderas múltiples o graves a otras sustancias o asma grave, mal controlada o sintomática en la actualidad.
- Cada radiólogo debe ser consciente de las formas apropiadas de tratar las diversas reacciones agudas de contraste encontradas.
- después de que se haya producido una reacción, el radiólogo debe educar al paciente sobre la naturaleza de la reacción y las precauciones futuras necesarias., La reacción debe documentarse en el informe radiológico. Finalmente, el paciente debe ser «marcado» como de alto riesgo, de manera que si regresa al Departamento de radiología, este riesgo se pueda reconocer fácilmente.
Richard Cohan, MD Professor, Department of Radiology University of Michigan School of Medicine
1. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. reacciones adversas a medios de contraste iónicos y no iónicos. Un informe del Comité Japonés sobre la seguridad de los medios de contraste. Radiología. 1990;175:621-8.
3., Chagnac y, Hadani M, Goldhammer Y. crisis miasténica después de la administración intravenosa de agente de contraste yodado. Neurología. 1985;35:1219-20.
6. Lorberboym M, Mechanick JI. Tirotoxicosis acelerada inducida por medios de contraste yodados en carcinoma de tiroides diferenciado metastásico. J Nucl Med. 1996;37:1532-5.
7. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH, et al. Feocromocitoma: efecto del medio de contraste no iónico en la TC sobre los niveles circulantes de catecolaminas. Radiología. 1997;202:227-31.
8. Almen T. la etiología de las reacciones del medio de contraste. Invest Radiol., 1994; 29 Suppl 1: S37-45.
9. Coakley FV, Panicek DM. Alergia al yodo: ¿una ostra sin perla? AJR Am J Roentgenol. 1997;169:951-2.
10. Shehadi WH. Reacciones adversas a medios de contraste administrados por vía intravascular. Un estudio exhaustivo basado en una encuesta prospectiva. Am J Roentgenol Radio Ther Nucl Med. 1975;124:145-52.
11. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, et al. Pretratamiento con corticosteroides para aliviar las reacciones al material de contraste intravenoso. N Engl J Med. 1987;317:845-9.
12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., Dos regímenes previos al tratamiento para pacientes de riesgo alto que reciben medios de contraste radiográfico. J Allergy Clin Immunol. 1984;74:540-3.
13. Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM. Pretratamiento con corticosteroides para prevenir reacciones adversas a medios de contraste no iónicos. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:523-6.
14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. Tratamiento de las reacciones adversas a medios de contraste radiográficos en adultos. Radiol Clin North Am. 1996;34:1055-76.
Tabla
Tabla., Principios en el tratamiento de las reacciones agudas de contraste
dado que las reacciones anafilactoides y anafilácticas tienen manifestaciones similares, tratarlas de manera idéntica.
Los pacientes con urticaria sola pueden ser observados o tratados con un antihistamínico (como difenhidramina, 25-50 mg, PO, IM o IV).
Los pacientes con reacciones más graves deben ser observados de cerca, se deben revisar los signos vitales con frecuencia y recibir oxígeno de alto flujo (idealmente con monitoreo de oximetría).
Los pacientes con broncoespasmo aislado pueden ser tratados con un inhalador agonista beta (como albuterol).,
si no hay respuesta a inhaladores repetidos o si hay edema laríngeo sintomático, considere el tratamiento con epinefrina (0,1-0,3 mg como dosis inicial, con la dosis total ajustada a los síntomas). La inyección intravenosa lenta (de 1-3 ml de una concentración de 1:10.000) se prefiere a la inyección subcutánea (como 0,1-0,3 ml de una concentración de 1:1.000). Es vital verificar y verificar las dosis y concentraciones, ya que las sobredosis de epinefrina pueden ser fatales.,
el paciente inusual con edema pulmonar (que puede ser cardiogénico o no cardiogénico) debe sentarse, recibir diuréticos (comenzando con 40 mg de furosemida) y ser trasladado a un servicio de urgencias (o, para pacientes hospitalizados, una unidad monitorizada), ya que la reacción puede ser progresiva y fatal.
el paciente con hipotensión debe tener las piernas elevadas y recibir resucitación rápida de líquidos con soluciones cristaloides intravenosas. Si el paciente está taquicárdico y permanece hipotenso después de la administración de líquidos, se pueden agregar presores., Si el paciente está gravemente bradicárdico e hipotenso, sospeche una reacción vasovagal. Si es necesario, se puede usar atropina (dosis de 0.5-1.0 mg) para aumentar la frecuencia cardíaca, así como la contractilidad cardíaca.
la parada cardiorrespiratoria debe tratarse con soporte vital cardíaco básico y avanzado, incluida la desfibrilación si procede.