Frank Wheeler, OMS-IV
LECOM-Bradenton
Introducción
Un varón de mediana edad que se queja de dolor torácico resuelto se presenta al servicio de urgencias (de). Su examen físico es normal. Su electrocardiograma (ECG) se ve en la Figura 1 y las enzimas cardíacas también eran normales. Se determina que el paciente es de bajo riesgo para un evento cardíaco adverso y es dado de alta a su casa esa noche; sin embargo, dos días después regresa al Departamento de emergencias. Esta vez llega en paro cardíaco de un infarto de miocardio masivo., La reexaminación del ECG de dos días antes revela ondas T bifásicas en las derivaciones precordiales.
La Figura 1 muestra un electrocardiograma similar al de este paciente .
antecedentes
Este paciente tenía síndrome de Wellens. Un síndrome que fue encontrado incidentalmente en 1982 por un grupo de cardiólogos (incluido el Dr. Wellens) que estudiaban el manejo de pacientes con angina inestable. Entre 145 pacientes, 26 tuvieron cambios similares en la onda T dentro de las derivaciones precordiales, enzimas cardíacas negativas y malos resultados con un manejo conservador., Ocho de los primeros nueve pacientes desarrollaron infartos de miocardio anteriores y tres murieron. El noventa por ciento de los pacientes sometidos a cateterismo cardíaco y coronariografía presentaron estenosis superior al 90% en la da proximal. Se encontró que el síndrome de Wellens no tratado tiene un alto riesgo de infarto de miocardio y muerte. El tiempo promedio de infarto después de los cambios en el electrocardiograma fue de 1 a 23 días; con un promedio de 8,5 días .
en un segundo estudio más amplio, se encontró que 180 de 1260 pacientes con angina inestable tenían este síndrome., Se encontró que todos tenían por lo menos 50% de bloqueo de DA y 33 tenían oclusión completa. Algunos de estos pacientes desarrollaron infartos de la pared anterior . Por lo tanto, el síndrome de Wellens es una etapa preoclusión en la que el infarto agudo de miocardio es inminente.
caracterización
el síndrome de Wellens puede identificarse más fácilmente por sus hallazgos anormales de la onda T en las derivaciones precordiales. Estas anormalidades de la onda T incluyen ondas T bifásicas o invertidas., Si se encuentra una de estas anomalías, el paciente también debe tener un historial de dolor torácico anginal, pero estar libre de dolor en el momento de los hallazgos del electrocardiograma con enzimas cardíacas séricas normales o ligeramente elevadas., Otros criterios ECG para este síndrome también incluyen una progresión R normal sin ondas Q y elevación del ST presente
Diferencial
aunque las anomalías de la onda T son características del síndrome de Wellens, las ondas T bifásicas e invertidas también pueden ser indicativas de diagnósticos alternativos como hemorragia intracerebral, bloqueo de rama derecha, embolia pulmonar, hipopotasemia, inversión juvenil persistente de la onda T, o pueden ser solo una variante normal., Por lo tanto, un hallazgo de ondas T invertidas o bifásicas puede indicar un número de posibles diagnósticos y se justifica una mayor historia e investigación clínica para determinar la causa.
Fisiopatología
curiosamente, las anomalías de la onda T observadas en el síndrome de Wellens también se observan en aquellos que recientemente se sometieron a terapia de reperfusión después de un infarto agudo de miocardio . Por lo tanto, se plantea la hipótesis de que Wellens es una reperfusión incidental después de la oclusión de la da. La reperfusión puede ser inestable y este vaso puede volver a ocludir, causando más angina e isquemia., Este ciclo de oclusión y reperfusión continuará hasta que no se pueda restablecer el suministro sanguíneo coronario y se produzca un infarto agudo de miocardio.
Tipo de síndrome de Wellens
actualmente existen dos tipos de hallazgos electrocardiográficos para Wellens. El tipo A involucra ondas T bifásicas en las derivaciones precordiales que comienzan positivas y luego se vuelven negativas, como se demuestra en la Figura 2. Este tipo se encuentra con menos frecuencia que el tipo 2 en alrededor del 25% de los casos. El tipo B, que ocurre en alrededor del 75% de los casos, muestra ondas T invertidas (Figura 3) ., A lo largo del ciclo de oclusión y reperfusión que se produce con el tiempo, los hallazgos electrocardiográficos suelen fluctuar a través de los diferentes tipos de ondas de Wellens. Sin embargo, si el suministro coronario es propenso a empeorar, los hallazgos del ECG pueden mostrar ondas T hiperagudas, lo que indica un infarto de miocardio anterior. También es importante tener en cuenta que el síndrome de Wellens no siempre tiene que ocurrir en las derivaciones anteriores, sino que también puede ocurrir en otras áreas del miocardio .
la Figura 2 muestra un Tipo de Wellens olas.,
La Figura 3 muestra a Tipo B Wellens waves.
manejo y tratamiento
Los pacientes con síndrome de Wellens deben ser tratados como angina inestable. Esto incluye aspirina, nitroglicerina y control del dolor, si es necesario. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital donde se deben seguir marcadores cardíacos seriados y electrocardiogramas. La cardiología intervencionista también debe ser consultada ya que el cateterismo e intervención cardiacos tempranos son imperativos en el síndrome de Wellens ., Con el reconocimiento temprano y la intervención adecuada, generalmente ICP, el pronóstico para el síndrome de Wellens es bueno. También es importante señalar que la prueba de esfuerzo está contraindicada en el síndrome de Wellens, ya que el aumento de la demanda miocárdica puede exacerbar el suministro limitado de sangre al miocardio y precipitar un infarto de miocardio .
conclusión
el síndrome de Wellens es un diagnóstico importante a considerar en un paciente con inversiones de la onda T o ondas T bifásicas y marcadores cardíacos negativos., Aunque estos pacientes pueden estar estables y sin dolor durante su estancia en la sala de emergencias, un gran número de pacientes experimentarán infartos de miocardio anteriores. Con el reconocimiento y la intervención tempranos, se pueden evitar una morbilidad y una mortalidad significativas.