Sistema de pago prospectivo: un sistema de pago de atención médica utilizado por el gobierno federal desde 1983 para reembolsar a los proveedores/agencias de atención médica por la atención médica proporcionada a los participantes de Medicare y Medicaid. El pago es fijo y se basa en los costos operativos del diagnóstico del paciente.,
Peer Review Organization (PRO): un programa federal establecido por la Ley de equidad tributaria y Responsabilidad Fiscal de 1982 que monitorea la necesidad médica y la calidad de los servicios prestados a los beneficiarios de Medicare y Medicaid bajo el sistema de pagos prospectivos.
grupo relacionado con el diagnóstico (DRG) : un esquema de clasificación de pacientes que proporciona un medio para relacionar el tipo de paciente que un hospital trata con los costos incurridos por el hospital. Los GRD demuestran grupos de pacientes que utilizan un consumo de recursos y una duración de estancia similares., También se conoce como un sistema estadístico de clasificación de cualquier estancia hospitalaria en grupos a efectos de pago. Los GRD pueden ser primarios o secundarios; también existe una clasificación atípica. Esta es la forma de reembolso que el CMS utiliza para pagar a los hospitales para los beneficiarios de Medicare y Medicaid. También utilizado por Algunos estados para todos los pagadores y por muchos planes de salud privados (generalmente no HMO) para fines de contratación.
Medicare: un programa de seguro médico administrado a nivel nacional y federal que cubre el costo de hospitalización, atención médica y algunos servicios relacionados para personas elegibles., Medicare tiene dos partes. La Parte A cubre los costos de hospitalización (actualmente reembolsados prospectivamente utilizando el sistema DRG). Medicare paga por los productos farmacéuticos proporcionados en los hospitales, pero no por los proporcionados en entornos ambulatorios. También llamado Programa de Seguro Médico suplementario, la Parte B cubre los costos ambulatorios para los pacientes de Medicare (actualmente reembolsados retrospectivamente).
peso relativo: un peso asignado que está destinado a reflejar el consumo relativo de recursos asociado con cada DRG. Cuanto mayor sea el peso relativo, mayor será el pago / Reembolso al hospital.,
valor atípico: algo que está significativamente por encima o por debajo de un rango o nivel esperado.
umbral de Outleir: el rango superior (umbral) en la duración de la estancia antes de la estancia de un paciente en un hospital se convierte en un valor atípico. Es el número máximo de días que un paciente puede permanecer en el hospital por la misma tasa de reembolso fija., El umbral atípico es determinado por los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocidos como Health Care Financing Administration (HCFA)
Outcome and Assessment Information Set (OASIS): un instrumento prospectivo de evaluación de enfermería completado por las agencias de salud en el hogar en el momento en que el paciente es ingresado para los servicios de salud en el hogar. La puntuación determina el grupo de recursos de salud en el hogar (Hhrg): se basa en la puntuación de OASIS. Las tasas de reembolso corresponden al nivel de atención médica en el hogar., sistema de clasificación de pagos ambulatorios (APC): un sistema de clasificación basado en encuentros para el reembolso ambulatorio, que incluye clínicas hospitalarias, departamentos de emergencia, observación y Cirugía Ambulatoria. Las tasas de pago se basan en categorías de servicios que son similares en costo y utilización de recursos. instrumento de Evaluación de pacientes de centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados (IRF-PAI) : instrumento de Evaluación de pacientes de centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados, utilizado para clasificar a los pacientes en grupos distintos según las características clínicas y las necesidades de recursos previstas., La PIA determina la clasificación del grupo de mezcla de casos (CMG).
Case Mix Group (CMG): cada CMG tiene un peso relativo que determina la tasa de pago base para los centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados bajo el sistema de Medicare.Resource Utilization Group (RUG): clasifica a los pacientes de centros de enfermería especializada en 7 jerarquías principales y 44 grupos. Con base en el SMD, el paciente se clasifica en el grupo más apropiado y con el mayor reembolso.