Sorry-ACEP Transactions are Offline for Maintenance

by John T. Moeller MD, Seth Lotterman MD and Meghan Kelly Herbst, MD, FACEP

Questions

1. ¿Cuál es el diagnóstico demostrado en el clip?
2. ¿Cuál es la epidemiología de esta enfermedad en individuos jóvenes sanos?
3. ¿Qué otras afecciones pueden resultar en engrosamiento de la pared de la vesícula biliar o líquido pericolecístico?,

CLIP del caso (video de YouTube)

presentación del caso

una mujer sana de 27 años en Depo-Provera se presentó al de con dolor constante, agudo y no radiante en el cuadrante superior derecho (RUQ) durante tres días. El dolor se mantuvo inalterado con la ingesta de alimentos, y se asoció con náuseas y un episodio de emesis no sanguinolenta y no biliosa el día anterior a la presentación. También reportó dolor pleurítico en la parte inferior derecha del pecho, aturdimiento y escalofríos., On further review of systems, she denied Sorin throat, shortness of breath, cough, rash, urinary changes, diarrhea, and bloody stool. La historia Social no fue notable.

en el examen, tenía afebrilo (36,8 C), Presión arterial 149/88, frecuencia cardíaca 51, frecuencia respiratoria 18 y saturación de oxígeno 100%. Parecía incómoda. Sus exámenes de cabeza, cuello, corazón y pulmón no fueron notables. Su abdomen era suave, no distendido, con sensibilidad RUQ y un signo positivo de Murphy. No había protección o ternura de rebote. El resto de su examen físico no fue notable.,

una ecografía en el punto de atención (POCUS) demostró engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, líquido pericolecístico y un signo de Murphy ecográfico sin evidencia de cálculos biliares. Las pruebas de función hepática, el hemograma completo y el panel metabólico básico estaban todos dentro de los límites normales. El embarazo en orina fue negativo. El análisis de orina dio negativo para infección. Una ecografía hepatobiliar formal confirmó los hallazgos de POCUS consistentes con colecistitis acalculosa, con el diámetro del colédoco medido en 0,4 cm. Se consultó cirugía.,

dado su dolor pleurítico, mareo y su mayor riesgo de trombosis en el entorno de las inyecciones de Depo-Provera, se envió un dímero D de alta sensibilidad que regresó elevado a 5276 ng/mL (el punto de corte para la exclusión de tromboembolismo venoso es < 230 ng / ml). Cabe destacar que el paciente tuvo un dímero D negativo de < 150 ng / mL en una visita no relacionada con el ED 3 meses antes., Debido a la presentación inusual de colecistitis acalculosa en una mujer sana, la cirugía recomendó una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis para descartar cambios inflamatorios intraabdominales, colecciones de líquidos u otra patología. Se añadió una angiografía por TC de tórax para excluir la embolia pulmonar. Todas las imágenes fueron negativas para patología intrapulmonar e intraabdominal aguda, aparte de los hallazgos anormales en la vesícula biliar. La paciente fue llevada a cirugía, con diagnóstico postoperatorio de colecistitis acalculosa.,

días después del alta, el paciente fue readmitido por una crisis tónico-clónica de nuevo inicio y se le diagnosticó síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES), nefritis e hipertensión maligna. Después de un extenso trabajo para la enfermedad sistémica, que incluye serología autoinmune, VIH, VEB, hepatitis, vasculitis y malignidad, se sometió a un estudio ambulatorio y tratamiento para la sospecha de lupus eritematoso sistémico (les) después de resultados positivos de anticuerpos ANA y ADN DS.,

papel de RUQ POCUS en el servicio de urgencias

el dolor Abdominal es la queja más común que se presenta a los servicios de urgencias, representando casi 10 millones de visitas de urgencia solo en 2013, o el 7,7% de todas las visitas.1 de las 700,000 colecistectomías estimadas que se realizan anualmente en los Estados Unidos, > el 90% son para colecistitis calculosa aguda, y el 95% de los pacientes con colecistitis aguda tendrán cálculos biliares asociados.,2 POCUS del RUQ se ha convertido en una modalidad de imagen segura y rentable de elección para guiar la diferenciación de las causas médicas y quirúrgicas del dolor del RUQ.

Los signos de colecistitis aguda en POCUS incluyen: colelitiasis, un signo de Murphy ecográfico (la presencia de sensibilidad máxima provocada sobre una vesícula biliar localizada ecográficamente), engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y líquido pericolecístico.3-5 El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar se define como espesor de pared > 0.3-0.5 cm.,3,4,6,7 la combinación de cálculos biliares y un signo de Murphy ecográfico es específica y sensible para colecistitis aguda, con un valor predictivo positivo (VPP) del 92%. La adición de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar aumenta el VPP al 95%.3 estudios han demostrado que los médicos de emergencia diagnostican colecistitis aguda con POCUS con sensibilidad y especificidad similares a los estudios radiológicos formales en 87% y 82%, respectivamente, para los médicos de emergencia en comparación con 83% y 86%, respectivamente, para los estudios radiológicos realizados.,4

respuestas a preguntas

1. El clip demuestra colecistitis acalculosa aguda (CAA). El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar sin evidencia de cálculos es el único hallazgo de ultrasonido más confiable para la CAA.,8 para satisfacer el diagnóstico de CAA por ultrasonido se requiere la inclusión de dos criterios principales (engrosamiento de la pared de la vesícula biliar > 3 mm, vesícula estriada, signo de murphy ecográfico, líquido pericolecístico, desprendimiento de la mucosa o gas intramural) o uno mayor más dos criterios menores (distensión de la vesícula biliar > 5 cm en diámetro transversal, bilis o fangos ecogénicos).9
2. la estasis de vesícula biliar y la isquemia pueden llevar a CAA. Clásicamente se cree que los pacientes ancianos, gravemente enfermos y postoperatorios están en riesgo., Sin embargo, muchos procesos inflamatorios e infecciosos pueden conducir a CAA, incluyendo diabetes mellitus, enfermedad renal terminal, cáncer, síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, vasculitis abdominal e insuficiencia cardíaca congestiva. La CAA ocurre en el 2-15% de todos los casos de colecistitis aguda en la población general.10 entre los niños, la CAA representa hasta el 50-70% de los casos de colecistitis aguda, con deshidratación, infección viral e infecciones respiratorias superiores representando los precipitantes más comunes de la enfermedad.,11 extremadamente rara, una presentación de novo de CAA en un individuo sano debería impulsar una investigación más profunda de las causas subyacentes. En una revisión retrospectiva de 8.411 pacientes hospitalizados con LES entre 2001 y 2015, se encontró que 13 pacientes (0,15%) tenían colecistitis acalculosa aguda.12 cuatro de los trece pacientes presentaron CAA como manifestación inicial del LES.12
3. La Hepatitis, la pancreatitis, la pielonefritis grave, la disfunción hepática, la insuficiencia cardíaca y renal o la sepsis pueden provocar engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y líquido pericolecístico.,

1. Centro Nacional para Estadísticas de Salud. National hospital ambulatory medical survey: 2013 emergency care summary tables. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. Consultado El 14 De Junio De 2016.
2. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM,» Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice » 8th Edition, 2014.
3. Strasberg SM. Práctica clínica. Colecistitis calculosa aguda. New Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.
4. Summers SM, Scruggs W, Menchine MD, et al. Evaluación prospectiva de la ecografía de cabecera del servicio de urgencias para la detección de colecistitis aguda., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.
5. Bree RL. Observaciones adicionales sobre la utilidad del signo de Murphy ecográfico en la evaluación de sospecha de colecistitis aguda. J Clin Ultrasonido. 1995; 23(3): 169-72.
6. Pinto a, Reginelli a, Cagini L, et al. Exactitud de la ecografía en el diagnóstico de colecistitis aguda calculosa: revisión de la literatura. Ecografía Crit J. 2013; 5 (Suppl 1): S11.
7. Runner GJ, Corwin Mt, Siewert B, et al. Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202: W1–W12
8. O’Connor OJ, Maher MM. imágenes de colecistitis., AJR Am J Roentgenol. 2011; 196: W367-W374.
9. Huffman JL, Schwenker S. colecistitis acalculosa aguda: una revisión. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 15-22.
10. Treinen C, Lomelin D, Krause C, et al. Colecistitis acalculosa aguda en enfermos críticos: factores de riesgo y estrategias quirúrgicas. Langenbecks Arch Surg. 2015; 400: 421-427. Imamoglu M, Sarrhan H, Sari A, et al. Colecistitis acalculosa aguda en niños: diagnóstico y tratamiento. J Pediatr Surg. 2002; 37: 36-7.
11. Yang H, Bian S, Zhang F, et al., Colecistitis acalculosa aguda en pacientes con lupus eritematoso sistémico: una forma única de brote de la enfermedad. Lupus. 2017;0:1-5.

volver al boletín de noticias