tarifas razonables y habituales

es una práctica común que los planes de seguro médico paguen beneficios por los servicios de proveedores no participantes en función de las asignaciones habituales y habituales. La asignación habitual y consuetudinaria se determina sobre la base de una revisión de los datos de la reclamación para un servicio de salud particular proporcionado por médicos pares dentro de una comunidad o área geográfica específica., La recopilación y estandarización de la información para las asignaciones habituales y consuetudinarias es realizada por diversas organizaciones como CMS (centros de servicios de Medicare y Medicaid) e Ingenix, los cuales son ampliamente utilizados dentro de la industria del cuidado de la salud para todas las poblaciones. Los programas médicos de la Universidad de Missouri (Healthy Savings Plan, Custom Network Plan, PPO Plan y myRetiree Plan) utilizan los datos proporcionados por CMS para todas las reclamaciones que requieren una determinación habitual y habitual – el estándar CMS se utiliza tanto para la población de empleados activos como jubilados., Si el CMS usual y habitual no está disponible para un servicio o tratamiento en particular, entonces el monto a pagar será del 65% de los cargos facturados.

¿Cómo puedo determinar cuál será mi obligación financiera por los servicios?

usted es responsable de pagar la cantidad aplicada a su deducible, su coseguro y la diferencia entre lo que el médico Cobra y las asignaciones habituales y habituales. Para reclamos que no pertenecen a la red, primero se aplica la asignación habitual y habitual, y luego se aplica su deducible y coseguro., Por lo tanto, además de su deducible, coseguro y/o copago aplicable, usted es responsable de cualquier cantidad por encima de la asignación habitual y habitual para ese servicio en particular. Solo las asignaciones habituales y habituales (u& C) se aplican a su deducible y a su desembolso máximo.,) $700 cantidad Total de bolsillo

Ejemplo #2 (se asume que el Plan PPO de inscripción y nada previamente aplicada para el deducible anual): Si su médico le cobra $1,500 por un determinado procedimiento y su plan paga el 80% de la U&C cargos (que CMS determina a ser de $1,000), entonces usted tendría que satisfacer el deducible ($350) y será el responsable por el 20% de los restantes $650 de gastos después del deducible ($130), además de los $500 durante el U&C para un total de $980.,

Ejemplo #3 (asume que la inscripción en el Plan PPO, el deducible se ha cumplido y no hay una asignación establecida por CMS U&C): si su médico cobra certain 1,500 por un determinado procedimiento y no hay una asignación establecida por CMS U&C, entonces la cantidad total permitida por el plan sería 9 975 (65% de los cargos facturados) y el plan pagaría el 80% de la cantidad permitida ($780). Usted tendría que pagar el 20% de 9 975 ($195), más los 5 525 sobre la cantidad permitida para un total de 7 720.,