resumen
Las manifestaciones Inmunomediadas del sistema nervioso central de la infección por estreptococos β-hemolíticos del grupo A (GABHS) incluyen Corea de Sydenham, trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con la infección por estreptococos (PANDAS), que incluye TIC y trastornos obsesivos compulsivos, y una variedad de trastornos neuroconductuales., Presentamos un caso de infección por Streptococcus dysgalactiae subespecie equisimilis (estreptococo del grupo G) (GGS) asociada a movimientos involuntarios, tics complejos y labilidad emocional en una niña japonesa de 11 años. Los anticuerpos séricos IgM e IgG frente al lisogangliósido fueron positivos, y ella respondió rápidamente al tratamiento con inmunoglobulina intravenosa. El trastorno neuropsiquiátrico asociado con la infección por GGS fue finalmente diagnosticado. Los presentes hallazgos sugieren que los trastornos neuropsiquiátricos pueden resultar de la infección por GGS y que el mecanismo patogénico es similar al de la infección por GABHS., Futuros estudios a gran escala deberían examinar la relación entre la infección por GGS y la aparición del trastorno neuropsiquiátrico.
1. Introducción
la infección con estreptococo β-hemolítico del grupo a (GABHS) causa trastornos autoinmunes de los ganglios basales en niños, como corea de Sydenham (SC) y trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infección estreptocócica (PANDAS). La infección no-GABHS, particularmente con los grupos C y G de Lancefield, ha sido identificada como una causa potencial de faringitis aguda en niños y adultos ., La acumulación de evidencia indica que el estreptococo del grupo G (GGS) y el GABHS causan infección por mecanismos similares . Debido a que el GGS está estrechamente relacionado evolutivamente con el GABHS, el GGS puede ser capaz de causar fiebre reumática ; sin embargo, pocos informes han descrito trastornos neuropsiquiátricos, incluida la corea de Sydenham, causada por el GGS. Presentamos el primer caso de trastorno neuropsiquiátrico asociado a GGS, en una niña de 11 años.
2., Reporte de caso
una niña de 11 años que presentaba movimientos involuntarios en la cara y extremidades, torpeza y dificultad para hablar fue ingresada en nuestro hospital. No tenía antecedentes familiares de trastornos neuropsiquiátricos. El desarrollo psicomotor temprano fue normal, aunque se sospechó un retraso mental leve en la escuela. A los 10 años, desarrolló tics vocales transitorios. Alrededor de 3 meses antes de la admisión, tuvo episodios de movimientos coreiformes. No hubo acontecimientos que precedieran a estos síntomas., Los síntomas empeoraron gradualmente hasta incluir la caída de utensilios para comer, y su peso corporal disminuyó en 4 kg en 3 meses debido a la dificultad para comer. Aproximadamente una semana antes de su admisión, no podía caminar sin asistencia y no asistía a la escuela, debido a las dificultades de la marcha. Estos síntomas no se observaron durante el sueño. No había indicios de infección reciente, y no tenía antecedentes de fiebre durante los 3 meses anteriores al ingreso.
en el examen, exhibió notables movimientos coreoatetoides de la cara y las extremidades. She was unable to walk without assistance., Se observaron calambres musculares en las mejillas y TICs palpebrales. Estuvo alerta y cooperó con los examinadores, y su orientación se mantuvo. Sin embargo, exhibió labilidad emocional, vocalizaciones repentinas y fuertes y resistencia a la restricción por parte de los cuidadores. Mostró irritabilidad severa, y los ataques de rabia fueron circunscritos. El tono muscular y los reflejos tendinosos profundos fueron normales.
los análisis de sangre no mostraron anomalías. Los estudios de antiestreptolisina o título (ASOT) (301,3 UI/ml; normal, 0-330 UI/ml) y de tiroides al ingreso fueron normales, pero el ASOT estaba ligeramente elevado (414.,6 UI / ml) a los 8 días del ingreso (Figura 1). GGS fue aislado en un cultivo de garganta. Las pruebas de factor reumatoide, anticuerpo antinuclear y anticuerpo anticardiolipina arrojaron resultados negativos. El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) no mostró pleocitosis ni aumento del nivel de proteínas. El nivel de ácido homovanílico (HVA) en el LCR fue ligeramente elevado, a 80,9 ng/ml (normal, <50 ng/ml). Los hallazgos de la resonancia magnética cerebral y la electroencefalografía no fueron notables. Los anticuerpos IgM e IgG séricos frente al lisogangliósido fueron positivos., En SC y PANDAS, los anticuerpos antilisogangliósidos reaccionan con la superficie celular neuronal debido a una respuesta inmune reactiva cruzada con el antígeno estreptocócico N-acetil-beta-D-glucosamina (GlcNAc) . Fue tratada con ampicilina oral e inmunoglobulina intravenosa (IGIV) (400 mg / kg / día) durante 5 días, y sus síntomas finalmente se resolvieron. Su cociente general de inteligencia en la escala de inteligencia de Wechsler para niños, tercera edición fue de 50, lo que indica una discapacidad intelectual leve.,
3. Discussion
Immune-mediated central nervous system manifestations of GABHS infection include SC, PANDAS, and a variety of neurobehavioral disorders. Our patient’s involuntary movements suddenly worsened., El GGS fue identificado en un cultivo de garganta, y el cambio serial en el nivel de ASOT sugiere que se infectó con GGS antes de la exacerbación de sus movimientos involuntarios, que probablemente fueron causados por un proceso inmunomediado postinfeccioso. Nuestro paciente tenía un nivel elevado de AVH en el LCR. El nivel de AVH está elevado en los trastornos neuropsiquiátricos, como los PANDAS, porque la disfunción en la neurotransmisión dopaminérgica en la vía mesolímbica está involucrada en los trastornos neuropsiquiátricos . No estaba claro si GGS fue colonizado., Sin embargo, debido a que las pruebas inmunológicas mostraron anticuerpos contra lisogangliósido, la infección por GGS probablemente causó la exacerbación de sus movimientos involuntarios, que se asemejaban a los de la infección por GABHS.
GGS está estrechamente relacionado evolutivamente con GABHS. Comparten muchos factores de virulencia, incluyendo hemólisis, enzimas extracelulares y proteínas M. GGS produce proteína M, que tiene características estructurales, inmunoquímicas y biológicas como las de la proteína M de GABHS ., Se reportó que la GGS causa infecciones similares a la GABHS, como faringitis, infección de piel y tejidos blandos, sepsis, shock tóxico, artritis reactiva y postglomerulonefritis . Aunque la evidencia es limitada, la amplia homología entre GGS y GABHS sugiere que GGS puede inducir trastornos neuropsiquiátricos que se asemejan a las complicaciones de GABHS.
se cree que los trastornos neuropsiquiátricos como el SC son el resultado de una respuesta inmunomediada a la infección por GABHS ., Se detectaron autoanticuerpos específicos para lisogangliósido en sueros de pacientes con trastornos neuropsiquiátricos como SC y PANDAS y en nuestro paciente. La CS puede resultar de una respuesta de anticuerpos antiestreptocócicos de reacción cruzada dirigida contra antígenos de los ganglios basales, el área del cerebro responsable de la función motora, lo que sugiere que la disfunción neurológica en la CS está mediada inmunológicamente. Los anticuerpos de SC y PANDAS reconocieron lysoganglioside GM1 y GlcNAc derivados del cerebro . Planteamos la hipótesis de que los síntomas neuropsiquiátricos de nuestro paciente estaban relacionados con autoanticuerpos específicos., Además, el anticuerpo contra el receptor de dopmina-2 está relacionado con la encefalitis de los ganglios basales asociada a la infección por GABHS , aunque este anticuerpo no fue evaluado en nuestro paciente. Respondió rápidamente al tratamiento con IGIV, que es eficaz para aliviar los movimientos involuntarios en pacientes con PANDAS y SC .
En conclusión, los presentes hallazgos sugieren que la infección por GGS puede causar trastornos neuropsiquiátricos; sin embargo, esta hipótesis requiere confirmación en futuros estudios clínicos.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.