Antecedentes: Las infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina adquiridas en la Comunidad (SARM) han aumentado desde la década de 1990, cuando se notificaron cuatro casos mortales en niños nativos americanos. Aunque el SARM adquirido en la comunidad ocurre en todo el mundo, el problema es de especial preocupación en los Estados Unidos, donde representa hasta 60 a 75 por ciento de todas las infecciones reportadas por S. aureus. La mayoría de estas infecciones son infecciones de tejido blando y piel relativamente menores, con o sin purulencia., Sin embargo, también pueden causar infecciones más graves, como neumonía, osteomielitis pélvica, tromboflebitis séptica y fascitis necrotizante.
debido a que el SARM adquirido en la comunidad es resistente a los tratamientos tradicionales de S. aureus, como las penicilinas antiestafilocócicas (por ejemplo, DICLOXACILINA) y las cefalosporinas (por ejemplo, cefalexina , Cefadroxilo), los médicos estadounidenses han recetado una variedad de otros antibióticos para tratar estas infecciones (consulte la tabla adjunta)., Los Institutos Nacionales de la salud han iniciado varios ensayos clínicos que examinan la eficacia de los antibióticos alternativos, pero actualmente no hay ensayos prospectivos aleatorios de agentes utilizados para tratar infecciones de la piel y tejidos blandos de SARM adquirida en la comunidad. Hasta que estos datos estén completos, solo se dispone de datos anecdóticos y retrospectivos para guiar las recomendaciones de tratamiento.,olspan=»1″ rowspan=»1″>
la Daptomicina (Cubicin)
4 mg por kg IV cada 24 horas
Linezolid
600 mg IV cada 12 horas
la Tigeciclina (Tygacil)
100 mg IV una vez, luego 50 mg IV cada 12 horas
Vancomicina
1 g IV cada 12 horas
IV = intravenosa.,
* – dosis Infantil de clindamicina: 2 a 8 mg por kg cada seis a ocho horas.
†— No disponible en Estados unidos.
‡ – la rifampicina no se debe usar como agente único debido a las altas tasas de resistencia; a menudo se usa en combinación con trimetoprim/sulfametoxazol o ácido fusídico.
adaptado con permiso de Moellering RC Jr. opciones de tratamiento actuales para la infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad. Clin Infect Dis. 2008;46(7):1033.,olspan=»1″ rowspan=»1″>
la Daptomicina (Cubicin)
4 mg por kg IV cada 24 horas
Linezolid
600 mg IV cada 12 horas
la Tigeciclina (Tygacil)
100 mg IV una vez, luego 50 mg IV cada 12 horas
Vancomicina
1 g IV cada 12 horas
IV = intravenosa.,
* – dosis Infantil de clindamicina: 2 a 8 mg por kg cada seis a ocho horas.
†— No disponible en Estados unidos.
‡ – la rifampicina no se debe usar como agente único debido a las altas tasas de resistencia; a menudo se usa en combinación con trimetoprim/sulfametoxazol o ácido fusídico.
adaptado con permiso de Moellering RC Jr. opciones de tratamiento actuales para la infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad. Clin Infect Dis. 2008;46(7):1033.,
Recomendaciones: MRSA adquirida en la Comunidad en la piel y tejidos blandos infecciones, tales como granos, forúnculos, y pequeños abscesos, por lo general responden a la incisión y el drenaje. Esto puede ser suficiente para tratar lesiones purulentas Pequeñas y sin complicaciones, aunque faltan pruebas claras. Las lesiones más complicadas (es decir, aquellas con celulitis circundante o sin focos drenables) generalmente se tratan con agentes antimicrobianos. Los pacientes con fiebre u otros síntomas sistémicos también suelen ser tratados con agentes antimicrobianos.,
trimetoprim/sulfametoxazol (TMP / SMX; Bactrim, Septra) es el agente más comúnmente utilizado para tratar adultos con infecciones por SARM adquiridas en la comunidad en los Estados Unidos. La evidencia in vitro sugiere que TMP / SMX tiene mayor actividad bactericida contra SARM adquirido en la comunidad que linezolid (Zyvox), rifampicina (Rifadin), clindamicina (Cleocin) o minociclina (Minocin). Una revisión retrospectiva mostró que TMP / SMX es eficaz para las infecciones de la piel y los tejidos blandos., Sin embargo, debido a que TMP/SMX puede tratar inadecuadamente los estreptococos del grupo A, se puede preferir combinarlo con otro antimicrobiano cuando se desconoce el organismo específico. Se desconoce la dosis ideal de TMP / SMX para tratar el SARM adquirido en la comunidad, aunque un pequeño estudio informó tasas de éxito más altas cuando se administraron dos píldoras de doble fuerza dos veces al día, en comparación con una píldora dos veces al día.
La clindamicina se usa ampliamente en niños para infecciones de piel y tejidos blandos por SARM adquiridas en la comunidad, y se ha informado anecdóticamente que es efectiva., La resistencia a la clindamicina varía ampliamente, desde menos del 12 por ciento en San Francisco, California., hasta un 76 por ciento en Boston, Mass. Las pruebas microbiológicas de rutina pueden informar falsamente que los aislados de SARM adquiridos en la comunidad son sensibles a la clindamicina debido a la expresión inducible del gen MLSB, que metila el lugar de unión y hace que el organismo sea resistente. Esto se puede evitar ordenando pruebas, como la prueba D de doble disco, para detectar este tipo de resistencia inducible.
tetraciclinas de acción prolongada (p. ej.,, minociclina y doxiciclina) se utilizaron con éxito en Japón para las infecciones por SARM antes de la disponibilidad de vancomicina. Una revisión clínica encontró tasas de respuesta entre 80 y 100 por ciento con estos agentes, y un pequeño ensayo prospectivo informó una tasa de respuesta del 100 por ciento en pacientes tratados con doxiciclina después de la incisión y el drenaje de abscesos de SARM. Sin embargo, se ha reportado resistencia del SARM adquirido por la comunidad a estos agentes en ambas costas de los Estados Unidos.,
la rifampicina tiene una excelente actividad in vitro contra el SARM adquirido en la comunidad, pero no puede usarse por sí sola debido al rápido desarrollo de resistencia, que puede ocurrir durante el tratamiento activo. La combinación de rifampicina con TMP / SMX, o ácido fusídico cuando esté disponible, puede ser más eficaz que el uso de cualquiera de los agentes solos. Linezolid es el único agente oral con eficacia demostrada contra MRSA en ensayos controlados, pero su uso se ha restringido porque es costoso.
la terapia Parenteral está disponible para infecciones graves de SARM adquiridas en la comunidad., La vancomicina sigue siendo la primera opción para el tratamiento del SARM. Ha habido informes de resistencia a la vancomicina a través de un mecanismo de heteroresistencia, pero esto no se identifica fácilmente con las pruebas de microbiología clínica y requiere técnicas de detección especiales. Aunque la daptomicina (Cubicin) no ha sido ampliamente estudiada para el tratamiento del SARM adquirido en la comunidad, recientemente ha sido aprobada para el tratamiento de la bacteremia y la endocarditis del lado derecho causada por S. aureus (incluyendo SARM). Sin embargo, las cepas de SARM con heteroresistencia a la vancomicina pueden presentar un efecto similar con la daptomicina., La daptomicina también debe evitarse en pacientes con neumonía asociada a SARM adquirida en la comunidad, ya que está inactivada por el surfactante pulmonar.
Linezolid ha demostrado ser eficaz en infecciones por SARM en ensayos clínicos controlados. Puede ser especialmente útil en infecciones graves de la piel y los tejidos blandos, como la fascitis necrotizante, debido a su capacidad para inhibir la producción de toxinas. Sin embargo, una alternativa razonable sería usar vancomicina con clindamicina para este propósito., Aunque linezolid puede resultar útil para la neumonía asociada a SARM adquirida en la comunidad, no hay estudios que lo examinen hasta la fecha. Se ha demostrado que la tigeciclina (Tygacil) no es inferior a la vancomicina para las infecciones graves por SARM, pero el número de pacientes estudiados hasta la fecha ha sido relativamente pequeño.