un vínculo entre el estreptococo Perianal y el trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infección estreptocócica (PANDAS)

el trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infección estreptocócica (PANDAS) es un fenotipo clínico que está ganando más interés e investigación en la comunidad pediátrica., Es un síndrome que consiste en una nueva aparición de síntomas neuropsiquiátricos que están vinculados a una infección estreptocócica del grupo A (GAS). Los criterios para hacer este diagnóstico son los siguientes: presencia de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y/o un trastorno de tic, inicio pediátrico de los síntomas (edad 3 años a la pubertad), curso episódico de la gravedad de los síntomas, asociación con infección estreptocócica del grupo A asociación con anomalías neurológicas (hiperactividad motora o movimientos adventicios, como movimientos coreiformes).,1 Esta presentación clínica Se ha asociado con otros agentes infecciosos como la gripe A, Mycoplasma pneumoniae, que causa ‘neumonía errante,’ y Borrelia burgdorferi, que causa la enfermedad de Lyme.2 La mayoría de los niños con PANDAS son prepúberes con una edad promedio de inicio de 7 años., Los niños con PANDAS desarrollarán un inicio dramático de nuevos síntomas psiquiátricos notados por sus padres como furor, fluctuaciones del Estado de ánimo, ansiedad, hiperactividad y comportamientos de oposición que pueden desarrollarse rápidamente durante 24-72 horas que comienzan durante o poco después de tener una infección por gases o exposición a alguien con gases.1 Los niños también se volverán más distraídos y comenzarán a tener problemas en la escuela con el aprendizaje. La escritura a mano a menudo empeora y se vuelve grande y desordenada. El niño también puede comenzar a tener micción frecuente y enuresis nocturna junto con pesadillas., Además, los niños con frecuencia desarrollan tics de Nueva aparición. Este cambio dramático en el funcionamiento tiene un impacto significativo en la vida social del niño, el rendimiento académico y las interacciones familiares.3

el GAS es la causa del 15% al 36% de la faringitis entre los niños en los Estados Unidos y aproximadamente el 20% de los niños, son portadores asintomáticos de GAS.4 los niños más pequeños,como de 6 meses a 10 años de edad, 5 pueden manifestar infecciones gaseosas como dermatitis estreptocócica perianal (PSD).,5,6 la dermatitis estreptocócica Perianal tiende a ser más frecuente en hombres que en mujeres y el diagnóstico puede confirmarse mediante un hisopo perianal con cultivo o prueba estreptocócica rápida del área perianal.

Este artículo describe a tres niños que buscaron atención por síntomas obsesivos compulsivos (OC) o tics que posteriormente se encontraron con dermatitis perianal confirmada y/o sospechada que se asoció temporalmente con la aparición de sus síntomas neuropsiquiátricos.,

Reporte de casos

Caso # 1:

Un niño de 5 años con diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), retrasos en el habla y el lenguaje, así como retrasos motores gruesos y finos se presentó a su pediatra con un tic motor frecuente que consistió en un temblor de cabeza y un tic vocal infrecuente de aclaramiento de garganta tras una infección gaseosa confirmada por prueba de detección rápida de antígeno faríngeo positiva (Radt). He was treated with 10-day course of amoxicillin., Los padres informan que su tic en la cabeza disminuyó en frecuencia aproximadamente 7 días después del inicio del tratamiento antibiótico y reportaron una resolución completa dentro de los 14 días.

en la visita de seguimiento, se observó que tenía picazón perianal y una prueba de detección rápida de antígeno rectal fue positiva para GAS. Su madre notó que durante este tiempo el temblor de la cabeza comenzó de nuevo. Después de un ciclo de 10 días de clindamicina, el temblor de la cabeza se detuvo y la repetición de RADT rectal fue negativa., Poco después de su tic en la cabeza comenzó de nuevo y el paciente se notó de nuevo para tener una prueba de antígeno rectal rápida positiva y fue tratado de nuevo con clindamicina. El padre también fue tratado por GAS concomitantemente después de quejarse de dolor de garganta y picazón perianal al mismo tiempo.

caso #2:

Un niño de 6 años se presenta a la clínica con TDAH, tics y síntomas de OC que comenzaron a los 3 años., En la evaluación, sus síntomas de OC consistían en lavarse las manos excesivamente para eliminar los gérmenes, negarse a participar en actividades que implicaban ensuciarse, como usar marcadores, pintura para los dedos o brillo, negarse a pisar azulejos o alfombras, nuevos problemas sensoriales y compulsiones para hacer cosas en grupos de dos. Comenzó a tener tics alrededor de este mismo tiempo que consistía en parpadeo de los ojos que duró 3 a 4 meses y luego remitidos. También tuvo un período de 3 semanas de arrancarse las pestañas.

Su historial médico es significativo para tres episodios de GAS rectal recurrente a partir de los 3 años., Con cada dermatitis perianal, los padres informaron que desarrollaría comportamientos compulsivos extraños y tics motores. El cultivo hecho a la edad de 3 confirmó GAS rectal, y fue tratado con un curso de amoxicilina. A los 6 años, tuvo dos recurrencias de dermatitis perianal asociadas con síntomas obsesivos compulsivos y un tic parpadeante. La dermatitis fue asumida como GAS por el médico de atención primaria debido a su historia, y fue tratado empíricamente., Durante el último episodio descrito anteriormente, presentó GAS faríngeo y rectal concomitantemente diagnosticado clínicamente por su médico de atención primaria. No fue cultivado rectalmente en este momento, pero se obtuvieron anticuerpos estreptocócicos. Todos los episodios fueron tratados con un curso de 10 días de amoxicilina y con cada tratamiento se remitieron los síntomas de OC y los tics se volvieron muy leves.

caso # 3:

Un varón de 6 años se presenta a la clínica para una evaluación de tics de Nueva aparición después de una infección estreptocócica perianal confirmada con un cultivo positivo., Sus tics involucraron principalmente movimientos oculares. Fue tratado con un curso de 14 días de amoxicilina / clavulanato y sus tics, que eran principalmente movimientos oculares, se volvieron menos pronunciados dentro de 4 semanas y finalmente disminuyeron después de 6-8 semanas. Ocho meses más tarde, los tics motores regresaron de los ojos y el cuello, así como los tics vocales de Nueva aparición con hiperactividad e inquietud. Estos síntomas coincidieron con el desarrollo de erupción perianal en uno de sus hermanos y una erupción truncal autolimitada en el paciente y su hermano. Se realizó un cultivo faríngeo pero se perdió en el laboratorio., La profilaxis con penicilina fue iniciada por su pediatra, y los tics permanecieron, aunque se volvieron más leves.

para una descripción de los casos, Ver Tabla 1.

discusión

Este artículo describe a tres niños que buscaron atención por síntomas de OC y / o tics y con una presentación sospechosa similar a PANDAS que posteriormente se encontró que tenían dermatitis perianal asociada temporalmente con sus síntomas. La dermatitis Perianal es una condición relativamente común en los niños, que con frecuencia se conoce como dermatitis del pañal y, a menudo, también involucra la vulva y el pene.,5 los diagnósticos diferenciales incluyen dermatitis irritante, candidiasis, dermatitis seborreica, dermatitis atópica, psoriasis, dermatitis alérgica de contacto, infección por oxiuros, enfermedad inflamatoria intestinal, histiocitosis, abuso sexual y dermatitis estreptocócica perianal. Los machos suelen ser más afectados que las hembras y el diagnóstico se confirma mediante hisopo perianal con cultivo. A veces se refiere a los dermatólogos o cirujanos colorrectales, ya que a menudo se perpetúa durante semanas o meses sin resolución, no siendo reconocido con precisión por el médico de Atención Primaria del niño., En un estudio reciente de 124 pacientes con quejas anorrectales, 16% fueron diagnosticados con PSD, convirtiendo al estreptococo en el agente infeccioso más común encontrado, con una duración media de los síntomas de 6,6 meses.5

varias series de casos asocian infecciones estreptocócicas faríngeas con dermatitis perianal a través de la vía oral a anal por rascado.7 Roos et al.,7 han postulado que la colonización bacteriana faríngea con estreptococos hemolíticos Alfa interfiere con la colonización por GAS, pero las áreas perianales no comparten la misma flora microbiana, lo que permite la colonización selectiva del área perianal sobre la faringe.8

los cultivos perianales han demostrado que las cepas faríngeas de GAS pueden viajar y colonizar otras áreas susceptibles de la anatomía.8,9 para el diagnóstico, un hisopo de la zona roja afectada suele ser suficiente para determinar las bacterias responsables de la infección., Un RADT ha demostrado ser un método adecuado para verificar rápidamente el GAS como agente infeccioso con una precisión de alrededor del 93%, aunque, para un diagnóstico definitivo, se recomienda un cultivo.10 las pruebas para anticuerpos estreptocócicos han demostrado ser poco fiables en la identificación del GAS como causa de dermatitis perianal 11,12; por lo tanto, estas pruebas serológicas no se recomiendan para probar la presencia de GAS en este escenario.13

los ciclos de tratamiento antibiótico descritos en nuestra serie de casos fueron bastante cortos en comparación con lo que sugiere la literatura., Esto puede haber jugado un papel en la recurrencia de las infecciones con cada paciente. La terapia en pacientes con PSD tiende a requerir más tiempo que la contraparte faríngea y una duración de la terapia, de 14 a 21 días, parece ser necesaria.5,6,14 Jongen et al. tenga en cuenta que los tratamientos de 10 días son insuficientes para la erradicación de la bacteria, y un curso de tratamiento tan limitado probablemente resultará en la recurrencia de la infección.5 El tratamiento con antibióticos tópicos y lociones antifúngicas no proporcionan la permeabilidad adecuada en el tejido para eliminar la infección.,14

para los niños que están infectados con frecuencia con faringitis gaseosa y tienen presentaciones de PANDAS recurrentes, se recomienda encarecidamente que los miembros de la familia también se cultiven para evaluar si son portadores de GAS. Para evitar la propagación de persona a persona y la recurrencia de la dermatitis por GAS perianal, Herbst et al. recomendar el frotis de las áreas perianal y faríngea no solo del paciente, sino también de los hermanos asintomáticos, padres y otros miembros de la familia que viven en el hogar.,10 el tratamiento de los familiares asintomáticos colonizados ayudaría a evitar la reinfección en el paciente y la recurrencia de los síntomas. El tratamiento debe incluir monitorización con hisopos perianales y de garganta después del tratamiento, así como análisis de orina para descartar glomerulonefritis postestreptocócica.

El Caso 1 demuestra la complejidad de un niño con diagnósticos comórbidos, pero esto no debe limitar al médico a sospechar una presentación de PANDAS si los síntomas neuropsiquiátricos pueden asociarse con una asociación temporal distinta con los gases., No se conoce el resultado o curso de la enfermedad de PANDAS en casos de PANDAS comórbidos típicos o menos psiquiátricos, lo que hace que sea aún más difícil manejar la complejidad de los síntomas y predecir el resultado sin protocolos de tratamiento basados en evidencia. Epidemiológicamente, todos nuestros casos fueron varones, lo que apoya la mayor incidencia de PSD en la población masculina, pero también la mayor frecuencia de tics y PANDAS en los varones., Cabe señalar que en nuestra clínica, tuvimos varios informes de mujeres con dermatitis vulvar con síntomas de TOC de Nueva aparición, pero no tenían confirmación de gases y no fueron incluidas en esta serie. La recurrencia de tics en el caso 3 ocurrió cuando su hermano tenía una erupción perianal, lo que ejemplifica la necesidad de indagar sobre las infecciones de los miembros de la familia al recopilar la historia., Este sujeto todavía tenía tics leves a pesar de ser tratado con una dosis profiláctica de penicilina que coincide con nuestra experiencia clínica de que las dosis bajas de betalactámicos a menudo no son suficientes para mostrar remisión en los síntomas neuropsiquiátricos y apoya la literatura de que se pueden requerir cursos de tratamiento más largos de antibióticos para erradicar la PSD.,

aunque se argumenta que los anticuerpos estreptocócicos no son útiles en el diagnóstico de gases perianales, se debe señalar que los títulos elevados de gases tampoco son datos suficientes para clasificar a un niño con PANDAS debido a múltiples factores que pueden alterar los niveles, como la hiperlipidemia, el tratamiento con antibióticos o el funcionamiento inmune innato de un individuo.15 además, los títulos pueden permanecer elevados durante períodos de tiempo más largos debido a reinfección, exposición frecuente o respuestas inmunitarias anormales, por lo que el seguimiento de los títulos de GAS solo proporciona información limitada., Los títulos emparejados al inicio de los síntomas y 4-6 semanas después proporcionan la información más útil.16,17

nos gustaría proponer la noción de que las infecciones estreptocócicas perianales deben ser consideradas como otro medio en el que el GAS puede activar el sistema inmunológico, lo que conduce al desarrollo posterior de PANDAS. Aunque la relación entre estreptococos faríngeos y PANDAS ha sido investigada y reportada en la literatura, la relación entre infección por GAS perianal y PANDAS no ha sido estudiada hasta la fecha., Nuestra serie de casos tiene limitaciones debido al pequeño número de pacientes y porque algunos casos tienen síntomas neuropsiquiátricos preexistentes y la información recopilada retrospectivamente. A pesar de estas limitaciones, se espera que los médicos comiencen a investigar las asociaciones entre el PSD como un posible desencadenante infeccioso en el estudio clínico para TOC de Nueva aparición y tics, especialmente en niños pequeños., Proponemos que los pediatras comiencen a preguntar y examinar la dermatitis perianal cuando vean a niños con una presentación similar a PANDAS que no tengan faringitis estreptocócica u otro desencadenante infeccioso obvio. Preguntar a la familia a hablar sobre un tema que normalmente no se menciona en un neuropsiquiátrico consultar puede reducir el tiempo y los recursos innecesarios los exámenes y procedimientos. La detección precoz y el tratamiento antibiótico adecuado pueden conducir a una reducción de los síntomas neuropsiquiátricos.,15,18 en conclusión, se necesita más investigación para examinar la relación de las infecciones estreptocócicas perianales con las presentaciones neuropsiquiátricas pediátricas.