Anteeksi – ACEP Liiketoimet ovat Offline-Huolto

John T. Moeller MD, Seth Lotterman MD ja Meghan Kelly Herbst, MD, FACEP

Kysymyksiä

1. Mikä on diagnoosi osoitti leikkeen?
2. mikä on tämän taudin epidemiologia terveillä nuorilla yksilöillä?
3. mikä muu tila voi johtaa sappirakon seinämän paksuuntumiseen tai perikkolekystiseen nesteeseen?,

LEIKKEEN TAPAUKSESSA (YouTube-Video)

Tapauksessa Esitys

27-vuotias terve nainen Depo-Provera on esitetty ED vakio, terävä, ei-säteilevän oikeassa ylä quadrant (oikeassa kyljessä) kipu kolme päivää. Kipu pysyi muuttumattomana ruoan kanssa, ja siihen liittyi pahoinvointia ja yksi veretön, ei-bilious-oksentelun jakso esillepanoa edeltävänä päivänä. Hän kertoi myös, pleuritic oikeus alentaa rintakipu, huimaus, ja vilunväristykset., Järjestelmien tarkemmassa tarkastelussa hän kiisti kurkkukivun, hengenahdistuksen, yskän, ihottuman, virtsamuutokset, ripulin ja veriset ulosteet. Sosiaalihistoria oli leimaamaton.

tentti, hän oli kuumeettomat (36.8 C), verenpaine 149/88, syke 51, hengitystiheys 18, ja happisaturaatio 100%. Hän vaikutti epämukavalta. Hänen päänsä, niskansa, sydämensä ja keuhkotutkintonsa olivat arvaamattomia. Hänen vatsansa oli pehmeä, ei-distended, RUQ arkuus ja positiivinen Murphy merkki. Ei ollut vartiointia tai rebound-arkuutta. Loppuosa hänen fyysisestä kokeestaan oli arvaamaton.,

point-of-care ultraääni (POCUS) osoitti, sappirakon seinä paksuuntumista, pericholecystic nestettä, ja sonografinen Murphyn kanssa rekisteröidy ilman todisteita sappikivet. Maksan toimintakokeet, täydellinen verenkuva ja perus metabolinen paneeli olivat kaikki normaalirajoissa. Virtsaraskaus oli negatiivinen. Virtsa-analyysi oli negatiivinen infektiolle. Virallisen maksa ultraääni vahvisti POCUS havainnot sopusoinnussa acalculous kolekystiitti, yhteisen sappitiehyen halkaisija mitattuna 0,4 cm. Leikkaus konsultoitiin.,

Koska hänen pleuritic kipu, pyörrytys ja hänen lisääntynyt tromboosiriski asettaminen Depo-Provera injektiot, korkea herkkyys d-dimeeri oli lähettänyt ja palasi koholla 5276 ng/mL (cutoff syrjäytymisen laskimoiden tromboembolia on < 230 ng/ml). Huomaa, potilas oli negatiivinen d-dimeerin < 150 ng/mL liity ED käydä 3 kuukautta ennen., Huomioon epätavallinen esittely acalculous kolekystiitti muuten terve nainen, leikkaus suositellaan tietokonetomografia (CT) skannata vatsan ja lantion sulkea pois vatsaontelonsisäisen tulehduksellinen muutokset, nesteen kokoelmia, tai muita patologian. Keuhkojen VARJOAINEKUVAUKSEEN lisättiin keuhkoembolian poissulkemiseksi. Kaikki kuvantaminen oli negatiivinen akuutin intra-keuhkojen ja vatsaontelon sisäisen patologian muut kuin epänormaalia sappirakon havainnot. Potilas vietiin leikkaukseen, ja leikkauksen jälkeen diagnosoitiin akalculous kolekystiitti.,

Päivän kuluttua vastuuvapauden, potilas tuli sairaalaan uuden-onset tonic-kloonisia kohtauksen ja oli diagnosoitu posteriorinen palautuva enkefalopatia-oireyhtymä (PRES), munuaistulehdus ja pahanlaatuinen verenpainetauti. Kun laaja työskennellä jopa systeemisiä sairauksia, mukaan lukien autoimmuunisairaudet serologia, HIV, EBV, hepatiitti, vaskuliitti, ja maligniteetti, hän on tehty avohoidon workup ja hoito epäillään, systeeminen lupus erythematosus (SLE), kun positiivinen ANA ja DS-DNA-vasta-aineiden tulokset.,

Rooli oikeassa kyljessä POCUS päivystyspoliklinikalla

Vatsakipu on yleisin esittää valituksen ensiapupoliklinikoilla, eli lähes 10 miljoonaa käynnit päivystyspoliklinikalla yksin vuonna 2013, tai 7.7% kaikista käynneistä.1 arvioitu 700,000 cholecystectomies suoritetaan vuosittain yhdysvalloissa, > 90% on akuutti calculous kolekystiitti, ja 95% potilaista, joilla on akuutti kolekystiitti on liittynyt sappikivet.,2 POCUS ja oikeassa kyljessä on tullut turvallinen, kustannustehokas kuvantamismenetelmänä valinta ohjaava eriyttäminen lääkintä-ja kirurgiset aiheuttaa kipua oikeassa kyljessä.

akuutin kolekystiitti on POCUS ovat: sappikivitauti, on sonografinen Murphyn kanssa rekisteröidy (läsnäolo maksimaalinen arkuus saatiin yli sonographically lokalisoitu sappirakon), sappirakon seinä paksuuntumista, ja pericholecystic nestettä.3-5 Sappirakon seinämän paksuuntuminen on määritelty seinämän paksuus > 0,3-0,5 cm.,3,4,6,7 yhdistelmä sappikivet ja sonografinen Murphyn kanssa rekisteröidy on sekä spesifinen ja herkkä akuutti kolekystiitti, positiivinen ennustearvo (PPV) on 92%. Sappirakon seinämän paksunemisen lisääminen lisää PPV: tä 95%: iin.3 Tutkimukset ovat osoittaneet, että hätä lääkärit diagnosoida akuutti kolekystiitti kanssa POCUS kanssa samanlainen herkkyys ja spesifisyys virallisen radiologian tutkimukset 87% ja 82%, vastaavasti, hätä lääkärit verrattuna 83% ja 86%, vastaavasti, radiologia-tutkimukset suoritetaan.,4

Vastauksia

1. clip osoittaa akuutti acalculous kolekystiitti (AAC). Sappirakon seinämän paksuuntuminen ilman todisteita kivistä on AAC: n luotettavin ultraäänitutkimus.,8 tyydyttää diagnoosi AAC ultraäänellä edellyttää sisällyttämistä kaksi suurta kriteerit (sappirakon seinä paksuuntumista > 3 mm, poikkijuovaisten sappirakon, sonografinen murphy on merkki, pericholecystic nestettä, limakalvojen rikkoutumista, tai sisäiset kaasu) tai yksi suuri plus kaksi pientä kriteerit (sappirakon turvotus > 5 cm poikittainen halkaisija, echogenic sappi tai liete).9
2. sappirakon staasi ja iskemia voivat johtaa AAC: hen. Iäkkäiden, kriittisesti sairaiden ja leikkauksen jälkeisten potilaiden arvellaan olevan vaarassa., Kuitenkin monet tulehdus-ja tarttuvien prosessit voivat johtaa AAC, mukaan lukien diabetes, loppuvaiheen munuaissairaus, syöpä, immuunikato, vatsan vaskuliitti, ja sydämen vajaatoiminta. AAC esiintyy 2-15%: ssa kaikista akuutin kolekystiitin tapauksista yleisväestössä.10 lasten Keskuudessa, AAC edustaa jopa 50-70% tapauksista akuutti kolekystiitti, joilla on nestehukka, virusinfektio, ja ylempien hengitysteiden infektioita, jotka edustavat yleisimpiä precipitants taudin.,11 erittäin harvinainen, de novo esitys AAC muuten terveellä yksilöllä pitäisi vaatia lisätutkimuksia taustalla syitä. Retrospektiivinen katsaus 8411 sairaalaan potilaat, joilla on SLE vuodesta 2001 vuoteen 2015, 13 potilasta (0.15%) todettiin akuutti acalculous kolekystiitti.12 neljä kolmestatoista potilaasta esitti AAC: n SLE: n ensimmäisenä ilmentymänä.12
3. Hepatiitti, haimatulehdus, vakava pyelonefriitti, maksan vajaatoiminta, sydämen ja munuaisten vajaatoiminta, tai sepsis voivat kaikki aiheuttaa sappirakon seinämän paksuuntumista ja pericholecystic nestettä.,

1. Kansallinen Terveystilastokeskus. National hospital ambulatory medical survey: 2013 ensihoidon yhteenvetotaulukot. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. Kesäkuuta 2016.
2. Marx JA, Hockberger RS, Seinät RM, ”Rosen Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice” 8. Painos, 2014.
3. Strasberg SM. Kliininen käytäntö. Akuutti calculous kolekystiitti. Uusi Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.
4. Summers SM, Scruggs W, Menchine MD, et al. Mahdollinen arviointi päivystykseen sängyn ultraääni havaitsemiseen akuutti kolekystiitti., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.
5. Bree RL. Muita havaintoja hyödyllisyydestä sonographic Murphy merkki arvioinnissa epäillään akuutti kolekystiitti. J Clin Ultraääni. 1995; 23(3): 169-72.
6. Pinto, Reginelli A, Cagini L, et al. Tarkkuus ultraääni diagnoosi akuutti calculous kolekystiitti: kirjallisuuskatsaus. Krit Ultraääni J. 2013; 5 (Suppl 1): S11.
7. Runner GJ, Corwin Mt, Siewert B, et al. Sappirakon seinämän paksuuntuminen. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202: W1-W12
8. O ’ Connor EUVL, Maher mm.kolekystiitin kuvantaminen., AJR Am J Roentgenol. 2011; 196: W367-W374.
9. Huffman JL, Schwenker S. Acute acalculous kolekystiitti: a review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 15-22.
10. Treinen C, Lomelin D, Krause C, et al. Akuutti akalculous kolekystiitti kriittisesti sairas: riskitekijöitä ja kirurgisia strategioita. Langenbecks Arch Surg. 2015; 400: 421-427.
11. Imamoglu M,Sarhan H, Sari A, et al. Akuutti acalculous kolekystiitti lapsilla: diagnoosi ja hoito. J Pediatr Surg. 2002; 37: 36-7.
12. Yang H, Bian S, Zhang F, et al., Akuutti acalculous kolekystiitti potilailla, joilla on systeeminen lupus erythematosus: ainutlaatuinen muoto tauti leimahtaa. Lupus. 2017;0:1-5.

Palaa Uutiskirjeen