Tapauksessa
72-vuotias nainen, jolla on ollut astma, sydämen vajaatoiminta, ja lääkitys noncompliance esitetty päivystykseen 2 viikkoa alaraajojen turvotus, väsymys, ja vähitellen paheneva hengenahdistus. Hän kertoi hengästyneensä levossa ja rasituksessa sekä kuivasta yskästä., Alkuperäisen tutkimuksen, hän oli hengityksen vinkuminen ja oli merkittävä oikean alaraajan ihon punoitus ja kahdenvälisten alaraajan pitting-turvotus suurempi oikealla puolella itkien hänen ihoa. Hänet otettiin astman pahenemiseen ja raajakalvon alenemiseen. Hän parani nesteiden, albuterolisumuttimien, metyyliprednisolonin ja keftriaksoni/doksisykliinin avulla. Aikana hänen seuraavan 2 päivää sairaalassa, hän oli alaraajojen ultraääni, joka oli negatiivinen syvä laskimotukos ja transtorakaalisessa sydämen ultraäänitutkimus oli normaali lukuun ottamatta biatrial laajentuminen.,
toisen sairaalapäivänsä keskiyöllä potilaan poika totesi, että hänen äitiään huimasi. Neljä tuntia myöhemmin, potilas yhtäkkiä tuli bradykardinen, jotta syke 20 lyöntiä minuutissa. Kävellessään kylpyhuoneeseen hän oli erityisen dysfneinen, ja happisaturaatio oli 87%. Tämän jälkeen hänestä tuli välinpitämätön. Hänen alkurytminsä oli pulttimaista sähköistä toimintaa. Aikana koodia, vanhempi asukas asetti intraosseous (IO) rivi vasen sääriluu jälkeen useita epäonnistuneita yrityksiä saada perifeerinen laskimoyhteys., 10 minuutin jälkeen painallusta ja advanced sydän life support protocol, spontaani verenkierto palautui, ja potilas siirrettiin teho-osastolla (ICU).
Kolme tuntia sen jälkeen, kun IO-linja oli sijoitettu, sairaanhoitaja ilmoitettu ensisijainen joukkue, että vasen jalka oli tumma violetti, ja tarkastelun jalka oli sinertävä ja jännittyneesti edematous hidas distaalinen pulsseja. Verisuonikirurgia diagnosoi osaston oireyhtymän, poisti IO-viivan ja teki sängyn fasciotomian myöhemmin samana aamuna. Fasciotomian haavat paranivat hitaasti ja vaativat jatkuvaa monimutkaista hoitoa., 2 kuukauden teho-osastolla olon ja useiden komplikaatioiden jälkeen potilas kotiutettiin.
the Commentary
Vascular access on nykyaikaisen lääketieteellisen hoidon kulmakivi. Kriisitilanteessa, erityisesti yksi, joka suuria määriä nesteitä tai vasoaktiivisten lääkkeiden tarvitaan, lääkärit on koulutettu käyttämään verisuoniston kautta suuret suonet kaulan tai nivusten., Vielä, erityisesti silloin, kun verenpaine tai äänenvoimakkuus on alhainen, tai lapsilla, laskimoon (IV) pääsy voi olla vaikeaa, ja monet potilaat ovat kuolleet yli vuotta, koska kyvyttömyys saavuttaa yhteys hyvissä ajoin.
Sijoittaminen vascular access device suoraan luuytimen onkalo hoitoon juontaa niin pitkälle taaksepäin kuin 1920-luvulla.(1) Näitä laitteita käytettiin toisen maailmansodan aikana hoitoon sokki (2), mutta myöhemmin putosi epäsuosiossa, monissa maissa, kunnes niiden uudelleen käyttöön yhdysvalloissa lasten resuscitations 1980-luvun lopulla., Heidän elpymisensä aikuislääketieteessä laahasi ja saavutti suosiota vasta viime vuosikymmenellä.(3) moderni kehitys nopeaa ja helppoa-to-käyttää intraosseous (IO) sijoitus laitteita on viime aikoina sijoitettu IO-yhteys ulottuvilla laaja valtakunta advanced life support tarjoajat.(4)
IO-rivien sijoittelun tekniikka on nykyään hyvin hyväksytty osa nykyaikaisia kehittyneitä elossapitoalgoritmeja.,(3) Luunsisäiseen pääsy vaatii joko poraamalla tai lävistys läpi luun kuorikerroksen ja sijoittamalla ontto neula luuytimen onkalo, jonka sisällä on rikas verkosto luuytimen verisuonistossa, joka nopeasti kuljettaa nesteitä ja lääkkeitä osaksi verisuoni-järjestelmä suuri (Kuva). Yleensä tunkeutunut luinen cortex pitää IO-laite tukevasti, jolloin linja vaikeampi vahingossa syrjäyttää (vaikka siirtymät voi esiintyä).,
sen Jälkeen, luoda suotuisa turvallisuutta ja tehoa profiilia, IO-yhteys on hyväksyi kuin ensisijainen ensimmäinen vaihtoehto epäonnistui, IV-yhteys, lukuisat ammatillisten järjestöjen kuten American Heart Association (AHA), American College of Emergency Physicians (ACEP), International Liaison Valiokunnan Elvytys (ILCOR), ja National Association of EMS Lääkärit (NAEMSP)., Luunsisäiseen pääsy sijoitus, jonka nonphysician tarjoajien on yleisesti palveluksessa ja on osoittautunut aikaa säästävä hätätilanteessa elvytys tapauksissa, että usein syntyy sekä prehospital ja päivystykseen asetukset.(3,5)
lentotoiminnan harjoittajan olisi käytettävä kohtuullisia ohjeita käyttäessään IO Accessia. Tartunnan saaneita alueita on vältettävä pääsyn hakemisessa. Yleensä, jos IO-yhteys on jo käytetty ja hylätty yksi päähän, vastakkaisen päädyn tulisi käyttää tulevia yrityksiä, koska mahdollisten vuotojen varalta alkuperäisestä sivustosta, jos IO-yhteys on sijoitettu lähelle sitä., Valmistajien ohjeita käyttölaitteen koon valitsemiseksi on noudatettava. Potilaat, joilla on liiallinen kudoksen voi vaatia suuremman kokoinen neula saada IO-yhteys ja vähentää todennäköisyyttä siirtymä IO-laitteen.
flow dynamics kautta IO-yhteys on monimutkaisempi kuin silloin, kun yhteys on suoraan suoneen. Määrä parenteraalista neste-virtaus-yhteys laitteen voi vaihdella riippuen siitä, neulan koko, pääsy sivuston, ja dynamiikka luuytimen tilaa (mukaan lukien mahdollisuus luun osasivat estää virtauksen laitteesta ulos)., Esimerkiksi asetus pieni ilmavirta tulee sääriluun tilaa, operaattori voi todeta, että pyörivä laite muutaman asteen voi parantaa virtausta. Käyttäjien tulisi olla varovaisia aspiraatio veren ja luuytimen takaisin laitteen kautta, kuten hankkimista varten laboratorio tutkimukset, kuten tämä toive saattaa aiheuttaa sen, että access neula tulla tukossa. Nesteen virtausta läpi olkaluun pää on parempi—jopa viisi kertaa suurempi—että sääriluun tilaa, lähestyy virtaa keskeinen yhteys (L. Miller, suullinen tiedonanto, lokakuu 2013).,
IO-laitteiden käytön yhteydessä voi syntyä lukuisia komplikaatioita.(6) Kuten tässä tapauksessa, käyttää neula on kohta tunkeutumista kuoren voi vuotaa, jolloin infuusio neste-ja lääkehoito ympäröiviin kudoksiin, luoda paikallisia ekstravasaatio, ja mahdollisesti luoda lihasaitio-oireyhtymä. Skandinaavinen tutkimus 1800 tapauksissa, joissa on IO-laitetta käytettiin verisuoni päästä ilmeni komplikaatioita, kuten potilaan epämukavuutta ja kipua (7.1%), vaikeuksia tunkeutuu luukalvon kanssa IO-neula (10.3%), ongelmia toive luuytimen (12.,3%), ja taivutetut tai rikkoutuneet IO-neulat (4,0%). Muita raportoituja ongelmia, mukana vaikeuksia injektion nesteen ja huumeiden jälkeen IO lisäys (7.4%), hidas infuusio (8.8%), siirtymä, kun lisäys (8.5%), ja ekstravasaatio (3.7%). On huomattava, että osaston oireyhtymä, kuten tapahtui tässä tapauksessa, oli suhteellisen harvinainen-10 tapausta (0,6%). Osteomyeliittitapauksia oli myös 6 (0,4%).,(6) Huolellinen huomiota sivuston ympäröivä IO katetri on tärkeää seurata komplikaatioiden, kuten ekstravasaation ja potilaan, hänen lihasaitio-oireyhtymä todennäköisesti olisi voitu estää, jos ekstravasaatio oli löydetty aiemmin. Lopuksi, kun tilanteen kiireellisyys on ratkaistu, IO-neulan korvaaminen PITKÄAIKAISEMMALLA IV-liittymällä on suositeltavaa ja vähentää IO-liittymään liittyviä komplikaatioita entisestään.,
vaikka IO-yhteys laitteisiin on alhainen komplikaatio korko, ne ovat huomattavasti kalliimpia (usein yli 100 dollaria) kuin IV-katetrit (muutaman dollarin). Näistä kustannuksista voi tulla huomattavia hätäapujärjestelmille. Esimerkiksi 12 kuukauden kuluessa alkuperäisen käyttöönoton IO-laitteen Dallas alueella (7) emergency medical services (EMS) – järjestelmä oli imeä kustannusten nousua yli $40,000. Siksi on järkevää, että EMS medical ohjaajat luoda protokolla edellyttää joitakin määrä alkuperäinen perifeerinen IV yritykset ennen täytäntöönpanoa IO käyttää.,
standardoidun perus-ja täydennyskoulutuksen olisi oltava käytössä lääkintäjohtajan vaatimusten ja valmistajien suositusten mukaisesti. ACEP kannattaa institutionaalisten politiikkojen ja koulutuksen kehittämistä IO Accessin käyttöä varten.(8) Myös valmistajien laitteita on suoraviivainen koulutus materiaalit saatavilla opas hallinnon henkilöstön kouluttaminen sairaaloiden ja EMS virastot, jotka käyttää näitä laitteita.
kokemuksemme mukaan useimmat IO Accessin tapaukset menevät hyvin., Kuitenkin, kun on ongelmia, se on yleensä, koska huono valinta IO insertiokohdan, IO-yhteys yritti läsnä tunnettuja vasta-aiheita, tai väärä sijoittaminen IO-neula (joko liian syvä tai liian matala ). Näitä komplikaatioita voidaan lieventää kehittämällä yksityiskohtaisia institutionaalisia toimintapoliittisia suuntaviivoja IO: n käyttöä varten ja kouluttamalla tarkasti kaikki henkilöt, jotka voivat sijoittaa IO-neuloja asianmukaiseen asetustekniikkaan.,
Take-Home Pistettä
- Intraosseous vascular access voi olla hengenpelastus -, ja hätätilanteissa järjestelmien pitäisi olla yksi näistä laitteista helposti saatavilla kanssa henkilöstö koulutettu niiden käyttöön.
- komplikaatio korko liittyy IO käyttö on pieni ja verrattavissa IV-yhteys.
- Io verisuoniyhteys on kalliimpi kuin IV katetrit, ja erilaisten liityntälaitteiden riskejä ja hyötyjä on punnittava päätettäessä, mitä käyttöä.
Raymond L., Fowler, MD, Professori ensihoidon, Kirurgian, Terveydenhuollon ammattilaiset, ja Emergency Medical Education University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX,
Melanie J. Lippmann, MD, apulaisprofessori ensihoito Warren Alpert Medical School Brown University, Providence, RI,
1. Drinker CK, Drinker KR, Lund CC. Verenkierto nisäkkäiden luuytimessä. Olen Fysiol. 1922;62:1-92.
2. Morrisonin GM. Uhrien ensihoito. Am Pract Dig Treat. 1946;1:183.
3. Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B., Suosituksia käyttää intraosseous vascular access uutena ja nonemergent tilanteissa eri terveydenhuollon asetukset: konsensus paperia. Crit Care Nurse. 2010; 30: e1-e7.
4. Luck RP, Haines C, Mull CC. Intraosseous access. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. Vidacare Corp. ACEP poliittisen julkilausuman kannattaa käyttää intraosseous vascular access vaihtoehtona laskimoon verisuonten pääsy ED. JEMS. Marraskuuta 2011.
7. Fowler RL. Sähköinen risteys: lääketieteellisen tiedonhallinnan mahdollisuudet ja haasteet. JEMS. Lokakuuta 2009.
8., American College of Emergency Physicians. Vaihtoehtoisia menetelmiä verisuoniyhteyksille pelastuslaitoksella. Ann Emerg Med. 2011;58:402.