Kohdunkaulan Cerclage

Toimintamalli

Cerclage on yleensä tehty transvaginaalisesti joko McDonald ’ tai Shiradkor menettely. Kun nämä 2 menettelyä eivät onnistu tai niitä on vaikea suorittaa, tehdään transabdominaalinen cerclage-menettely.

McDonald ’s Cerclage

McDonald’ sin cerclage suoritetaan käyttämällä pysyvä ommel. Se oli alun perin kuvattu seuraavasti: ”virtsarakon ottaa tyhjennetty, kohdunkaula on alttiina ja tarttua Allis’ tai Babcock pihdit. Käsilaukku string ommel ei., 4 Mersilk on Mayo neula työnnetään noin EXO-kohdunkaula niin korkea kuin mahdollista likimäärin sisäisen os. Tämä on risteyksessä rugose emättimen ja sileä kohdunkaula. Neulalla tehdään viisi tai kuusi puremaa kiinnittäen erityistä huomiota kohdunkaulan takana oleviin tikkeihin. Näitä on vaikea lisätä ja niiden on oltava syviä…Ommel vedetään tiukka tarpeeksi lähellä sisäisen os, solmu tehdään edessä kohdunkaula ja lopulta jäljellä tarpeeksi kauan, helpottaa myöhempää jako.,”

kirjoittaja käyttää yleensä Lonkkavaltimon #1 ommel sijoitetaan kukkaro merkkijono muoti. Aluepuudutuksessa kohdunkaula visualisoidaan sijoittamalla pitkä painotettu speculum posteriorly, ja kaareva tai kulmassa kelauslaitteet anteriorly ja sivusuunnassa tarpeen mukaan. Potilaan jalustimille ja katsokaa minuun asema, kirjailija käyttää Allis ymmärtää kohdunkaula kuten korkea emättimeen kuin mahdollista, ensimmäinen klo 10 o ’ kellon sijainti., Tämä Allis käytetään perua kohdunkaulan kudoksen inferiorly ja sivusuunnassa, jotta varmistetaan, että vain kohdunkaulan kudos on mukana purra ja että kohdunkaulaa ei ole rikottu tai tuli. Ommel asetetaan välittömästi Allis-puristimen alapuolelle ja halataan puristinta, kun kaareva neula kierretään läpi. Tämä manööveri toistetaan sitten kello 8, 4 ja 2 asennoissa.

kirurgin solmu on sijoitettu, solmu on cinched alas tiukasti, ja useita muita heittoja on sijoitettu (ks. kuva alla). Päitä leikataan pitkään, jotta tunnistautuminen on mahdollista ja maastapoistaminen helpottuu., Useita eri muutokset on kuvattu, mukaan lukien sijoittaminen toisen ompeleen yläpuolella ensin, jos kirurgi tuntee kohdunkaulan pituus (jonka pitäisi olla yli 10 mm) alla ensimmäinen ommel on riittämätön.

Shiradkor Tekniikka

alkuperäinen tekniikka oli kuvattu seuraavasti:

I. kaistale kojelauta lata 1/4 tuumaa leveä ja 4 1/2 tuumaa pitkä, on poistettu, ulomman puolella reiteen, ja jokaisen lopussa tämä kaistale on jähmettynyt liinavaatteet ommel.

2., Kohdunkaula vedetään alas, poikittainen viilto tehdään kohdunkaulan yläpuolelle kuten anteriorisessa colporrhaphyssa, ja virtsarakko työnnetään selvästi ylöspäin sisäisen kokonaiselossaolon yläpuolelle.

3. Kohdunkaula on sitten vedetään eteenpäin, kohti häpyluun, ja pystysuora viilto on tehty posterior emättimen seinään uudelleen, ja ennen sisäisen os, menee vain läpi emättimen seinämän.

4. Kautta, oikeassa ja vasemmassa kulmassa etuosan viilto aneurysma neula on kulunut välillä kohdunkaula ja emätin seinään, kunnes sen silmä tulee ulos taka viilto.

5., Pellava kuhunkin end kojelauta on läpi silmän aneurysma neula, ja oikea pää kojelauta on vedetty retrovaginally eteenpäin anterior viilto. Sama tehdään vasemmalta puolelta.

6. Kaistaleen kaksi päätä risteytyvät keskenään kohdunkaulan edessä ja kiristyvät sulkemaan sisäisen os: n. Operaattorin vasen etusormi sisäisessä käyttöjärjestelmässä kertoo, kuinka paljon nauhoja vetää. Avustajan pitäisi pitää kaistaleen toista päätä valtimon pihdeillä.

7., Molemmat päät on ommeltu yhteen määrä silmukkaa, joka ottaa purema lihassyiden alin osa alemman kohdun segmentin, käyttämällä pieni kaareva neula ja hienot liinavaatteet.

8. Ylimääräisiä osia kojelauta on leikattu pois, ja anterior ja posterior viillot ovat suljettu kromihappoa katgutti Nro 0.

Monet muutokset on tehty, mutta yleensä Shiradkor tekniikassa leikkelyn emättimen limakalvon ja takaisinveto virtsarakon ja peräsuolen paljastaa kohdunkaula tasolla sisäisen os., Yleensä, kaareva Allis puristin käytetään tartu sivureunat anterior ja posterior näkökohtia poikittainen viillot ja jotkut paracervical kudosta. Tämän jälkeen ommel asetetaan 5 mm teipillä, jonka molemmissa päissä on kaksinkertainen tylppä neula. Ommel sijoitetaan anteriorly ja sidottu posteriorly tai sijoitettu posteriorly ja sidottu anteriorly. Jos potilas on toimitettava keisarinleikkauksella, ommel voi olla haudattu emättimen limakalvon, joka sitten uudelleen arvioida käyttäen imeytyviä ompeleen, tai solmu voidaan jättää alttiina helppo irrottaa, jos emättimen toimitus on suunnitteilla.,

Comnick et al kuvattu muutos yhdellä poikittainen viilto anterior fornix. A monofilamenttilanka ommel on kulunut kummallakin puolella, alle limakalvon tasolla sisäisen os, alkaen anterior viilto poistua kautta limakalvon taka kohdunkaula, ja sitten sidottu. Menettely oli verrattuna muutettu tekniikka Shirodkar satunnaistetussa muoti 90 henkilöillä, joilla edellinen epäonnistui McDonald ’menettelyä tai kohdunkaulan anatomia tuntui olevan epäsuotuisa McDonald’ cerclage sijoitus. Samanlaisia raskaustuloksia raportoitiin., Tutkijat uskoivat, että tällä muutoksella on yksinkertaisuuden, poistamisen helppouden ja vaikean valkovuodon vähäisemmän esiintyvyyden edut.

retrospektiivinen tutkimus Kindinger et al, että mukana 678 naiset, jotka saivat kohdunkaulan cerclage todettu, että verrattuna monofilamenttilanka ommel, punottu cerclage oli yhteydessä lisääntyneeseen kohdunsisäinen kuolema (15% vs. 5%, P = 0.0001) ja ennenaikaisen synnytyksen (28% vs. 17%, P = 0.0006)., Mahdollinen, pitkittäis -, seuranta-tutkimus emättimen microbiome naisilla riski ennenaikaisen syntymän, koska lyhyen kohdunkaulan pituus (≤25 mm) totesi myös, että punottu ompeleen aiheuttama jatkuva muutos kohti emättimen microbiome dysbiosis. Vaikka nämä tulokset ovat alustavia, ja tarvitaan lisää tutkimuksia, jotka vahvistavat nämä havainnot, näyttää siltä, että synteettinen monofilamenttilanka ei-absorboituvia ompeleita, kuten Lonkkavaltimon voi olla edullista punottu ompeleiden asettaminen kohdunkaulan cerclage raskaana oleville naisille.,

Kirjoittajien etusija

potilas sijoitetaan katsokaa minuun asema jalustimet. Emätin on valmistettu Betadiinilla. Takimmaisessa emättimessä on pitkä, painotettu tähystin. Kohdunkaulan takimmaiseen huuleen tartutaan rengaspiikeillä tai tenakulalla. On noudatettava varovaisuutta, jotta kohdunkaula ei repeydy.

Koska verenvuoto etuosan limakalvon viilto usein hämärtää toimijaa on näkymä taka kohdunkaula, takaosan limakalvon viilto tehdään ensin. Pieni (2-cm) pystysuora viilto aloitetaan noin 2.,5 cm ulkoisen os: n yläpuolella ja kuljettaa proksimaalisesti. Emättimen limakalvon ja kohdunkaulan välinen taso syötetään ja kehitetään tylpällä leikkeleellä.

cervicovesical reflection on tunnistettu. Etuosan limakalvon viilto, noin 2 cm pitkä on tehty poikittain klo cervicovesical pohdintaa, ja tylppä dissektio on tarkoitus kehittää sopiva kone lähestyy niin lähellä sisäisen os kuin mahdollista.

limakalvon ja parakervisen kudoksen lateraalisesti tuomiseen käytetään kaarevaa Allis-puristinta., Puristimen toinen terä työnnetään etummaiseen viiltoon ja toinen takaviistoon. Kun puristin on suljettu, kudos vedetään pois kohdunkaulan aineesta.

viisi mm Mersileeninauhaa kaarevalla neulalla käytetään. Se on sijoitettu samalla tavalla kuin edellä McDonald ’ sin menettelyssä on kuvattu. Neulaa kierretään puristinta vasten, joka halaa puristimen kärkeä kohdunkaulan kaarevuutta vastapäätä. Näin vältetään kohdunkaulan kanava ja kalvot., On parasta astua posteriorly ensin niin solmu päätyy posteriorinen eikä anteriorly vastaan virtsarakon. Tarkka menettely suoritetaan vastakkaisella puolella ajo neulaa etu-taka-suunnassa.

pieni pysyvä ommel, kuten 3-0 Lonkkavaltimon voidaan sitten käyttää ankkuri ommel anteriorly tasolla sisäinen os, tai imeytyviä ommelta voidaan käyttää. Sijoittamalla pysyvä ommel ankkuri nauha anteriorly kautta emättimen limakalvon mahdollistaa helpon poisto jos cerclage on poistettava myöhemmin.,

cerclage voidaan sitten sitoa posteriorisesti. Päät jäävät pitkiksi ja takaviistoon. Posteriorisen ja anteriorisen viillon reunat approksimoidaan keskeytymällä 3-0 kromiseksi.

etu Shiradkor on sijoitus lähelle tasoa sisäisen käyttöjärjestelmän ja että suurin osa ommel on haudattu (ks. kuva alla); haitat ovat verenvuoto, kun se suoritetaan raskauden aikana ja vaikeuksia poisto aikavälillä.

Vatsan Cerclage

Joillakin potilailla ilmetä vakavia kohdunkaulan haavoittaa, ja muut ovat ilmeisen synnynnäinen puuttuminen kohdunkaula, mikä tekee Shirodkar tai McDonald ’ cerclage teknisesti vaikeaa tai mahdotonta. Benson ja Durfee kuvattu vatsan lähestymistapa cerclage, menettely, joka oli sovellettu synnynnäisesti lyhyt-tai kirurgisesti amputoitu cervices.,

Novy suosituksi tämä menettely ja lisäsi, että merkkejä ”leveä tai laaja kohdunkaulan conization, cervico-emättimen fisteleitä jälkeen abortin tai aiemmin epäonnistunut emättimen lähestymistapa kohdunkaulan cerclage.”Lisäksi, Novy ehdotti käyttää tätä menettelyä raskaana olevilla potilailla, joilla kohdunkaulan effacement, että esti korkea sijoitus emättimen cerclage. Novy myöhemmin kertoi 16 potilasta, joita hoidettiin transabdominaalinen cerclage aikana 14 vuoden välein, mukaan lukien 22 raskauksia, joista 21 johti elävät lapset.,

Ohjeet potilaan valinta ovat seuraavat:

• Edellinen epäonnistui emättimen cerclage kanssa arpia tai haavoja tekee emättimen cerclage teknisesti hyvin vaikeaa tai mahdotonta

• Poissa tai erittäin hypoplastinen kohdunkaula, joilla on ollut raskauden menetys istuva klassinen kuvaus kohdunkaulan heikkous

Etuja vatsan cerclage ovat seuraavat:

• Se voidaan suorittaa potilaille, jotka eivät voi hoitaa menestyksekkäästi emättimen cerclage.,

• cerclage voidaan sijoittaa suurempi kohdunkaula tasolla sisäisen os.

tärkeimmät haitat vatsan cerclage ovat:

• potilaalle on tehtävä kaksi laparotomies, yksi cerclage sijoitus ja toinen keisarinleikkauksella toimitus.

• raskaus, joka aiheuttaa sikiön kuoleman tai ennenaikaisen synnytyksen ennen elinkyky vatsan cerclage tulee hysterotomy vaikka ei elävä lapsi on tulos.,

Tämä menettely on varattu hyvin valikoiduissa tapauksissa. Seuraavat lähestymistapa vatsan cerclage perustuu Novy kuvaukset:

1. – menettely on suunniteltu lopussa ensimmäisen raskauskolmanneksen tai aikaisin toisen kolmanneksen aikana, kun sikiön elinkelpoisuus on dokumentoitu ja ensimmäinen ultraääni arviointi raskaus on poissuljettu tahansa merkittävä synnynnäinen epämuodostuma. On tärkeää odottaa, kunnes spontaanin ensimmäisen raskauskolmanneksen raskauden riski on ohi, joten toisen laparotomian poistaminen elinkelvottoman raskauden poistamiseksi ei ole tarpeen.,

2. voidaan käyttää joko alueellista tai yleisanestesiaa. Rakkoon laitetaan katetri. Sekä Pfannenstieliä että pystysuoria vatsan viiltoja on suositeltu, mutta poikittainen viilto on useimmissa tapauksissa riittävä.

3. vatsaontelossa on avattu, ja virtsarakon läppä on viilletty poikittain noin 5 cm sen heijastus kohtuun, yläpuolella sisäisten kohdunkaulan os. Virtsarakon läppä on kehittynyt suoraan alaspäin noin 5 cm

4. kohtu on kääritty laparotomy pad kostutettu lämpimällä suolaliuoksella., Kohtu kohoaa vatsan viillon kautta, jolloin kohdunkaula kiinnittyy pitoon. Kohdun valtimo kummallakin puolella tunnistetaan ja kelataan sivusuunnassa. Nousevan ja laskevan oksan välinen avaskulaarinen tila visualisoidaan ja sitten tätä tilaa laajennetaan edelleen hellävaraisella sivuttaiskelauksella.

5. 5 mm Mersilene teippiä neula on sitten sijoitettu kautta suonettoman tilaa etu-taka.,

6. sama prosessi toistetaan toisella puolella kohtuun, paitsi, että neula kuljettaa Mersilene nauha on nyt kulunut posterior anterior niin, että solmu voidaan sijoittaa anteriorly.

7. on huolehdittava siitä, että Mersileeninauha on kauttaaltaan tasainen eikä kiertynyt. Neliön solmu on sijoitettu etummaiseksi sisäisen os, puristamalla kohdunkaulan kudosta, mutta ei liian tiukasti. Vapaat päät nauha on suojattu 3-0 Lonkkavaltimon ompeleita sijoitetaan noin 1-2 cm distaalisesti solmu. Loput vapaat päät leikataan pois ., Posterior osa bändi kiertää kannaksen kohtu noin tasolla lisäys uterosacral nivelsiteet ja on helposti käsin kosketeltava ja näkyvä takaa, kun kohtu on vedetty viilto. Myöhemmin se koteloituu arpikudokseen.

8. vatsaontelossa, ja vatsan viilto on suljettu.

Hätä Cerclage

Kaikki 3 edellä mainitut menettelyt kohdunkaulan vajaatoiminta on paras suorittaa ennen kohdunkaulan dilation ja effacement., Monilla potilailla ei kuitenkaan ole klassista historiaa, joka viittaa profylaktiseen cerclageen ensimmäisen tai toisen raskauskolmanneksen loppupuolella. Tällaiset potilaat ovat onnistuneet odottavasti, jossa cerclage varattu niille, jotka ilmenevät kohdunkaulan muutos osoittaa kliinisesti tai ultraäänellä.

siksi monet cerclage-menettelyt suoritetaan emergentiivisesti eikä ennaltaehkäisevästi. Tärkein vaihe hätätilanteen suorittamisessa on diagnoosin tekeminen., Muut ennenaikaisen kohdunkaulan laajentuman syyt on suljettava pois, erityisesti ennenaikainen synnytys, kalvojen ennenaikainen repeäminen ja korioamnioniitti.

Jos esiintyy säännöllisiä kohdun supistuksia, voidaan harkita tokolyysiä. Abruptio jälkeisten tulisi olla osa erotusdiagnostiikassa, erityisesti verenvuotoa ja pidetään suhteellinen vasta-aihe naudoille ja luultavasti ehdoton vasta cerclage.,

potilaan kanssa supistukset, hätä cerclage tulee harkita vain, jos kohdun supistukset voivat olla onnistuneesti estetty ja lääkäri on vakuuttunut siitä, että ennenaikaisen synnytyksen johtui kohdunkaulan dilation pikemminkin kuin sen syy. Kokemukseni mukaan McDonald-menettely on toiminut hyvin. Prolene no. 0 tai 1 ommel käytetään, ja useita pieniä puremia otetaan. Yksi tai kaksi ympärysmitat sijoitetaan ja sidotaan anteriorly.,

Vaikka revennyt kalvoja ovat selkeitä vasta-cerclage, useita tutkijat ovat julkaisseet kuvauksia lähestymistapoja kohdunkaula laajentuneet pullollaan, unruptured kalvoja. McDonald ehdotti kostutetun vanupuikon käyttämistä sienen pihdeissä pullistuvien kalvojen vähentämiseksi. Goodlin ehdotti transabdominal amniocentesis vähentää jännitystä lapsivesiontelo ja mahdollistaa takaisinveto ”tiimalasing” kalvoja., (ks. kuva alla) kirjoittaja on käyttänyt tätä lähestymistapaa silloin tällöin, mutta yleensä se ei vähennä laskeutunut osa kalvoja, ja muita tekniikoita tarvitaan.

Olatunbosun ja Dyck suositellaan sijoittaminen potilaiden jyrkkä Trendelenburg-asentoon yleisanestesiassa ja käyttö 6 10 kohdunkaulan pysyä ompeleita ei ole. 00 silkki, sitten käyttämällä pidon nämä ompeleet aiheuttaa limakalvojen pudota takaisin kohtuonteloon, ennen kuin asetat cerclage.,

Katz ja Chez ehdotti, että täyttö virtsarakon herättää 400 500 cc normaalia suolaliuosta voi johtaa takaisinveto lapsivesi sac kohtuonteloon, mikä helpottaa cerclage sijoitus.

olen käyttänyt foley-katetria, jonka kärjessä on suuri ilmapallo. Täydellä virtsarakolla ja potilaalla jyrkässä Trendelenburgissa katetri otetaan käyttöön kohdunkaulassa ja ilmapallo täytetään varovasti. Kalvo vetäytyy yleensä takaisin kohdun onteloon ja keriklage voidaan suorittaa. Tämän jälkeen ilmapallo deflatoidaan ja Foley poistetaan.,

Charles ja Edwards suositeltavaa käyttää antibiootteja profylaktisesti, kun hätä cerclage on suoritettu. He huomasivat, 2,6-kertainen korionamnioniitin, kun cerclage tehtiin sen jälkeen, verrattuna ennen, 18 raskausviikolla ja on kolminkertaistunut todennäköisyyttä ennenaikaisen PROM. Antibioottien käyttö tulisi yksilöidä erityistapauksiin. Katso ACOG 2011-suositukset yllä. Myös tokolyysin käyttö hätätilanteen jälkeen on yksilöitävä.