Krooninen myelomonocytic leukemia
Krooninen myelomonocytic leukemia (CMML) on klonaalinen kantasolu-häiriö, joka on piirteitä sekä myelodysplastinen oireyhtymä (MDS) ja myeloproliferative kasvain (MPN) ja on näin ollen luokiteltu Maailman terveysjärjestön (WHO) sekoitettu MDS/MPN häiriö. Tyypillinen cmml: n ilmentymä on perifeerinen veren monosytoosi. Potilailla on tyypillisesti sytopenioita ja splenomegaliaa. Se on harvinainen häiriö, jolla on huono pitkän aikavälin ennuste ja muutama tehokas hoitovaihtoehto.,
Oletko varma, että potilaallasi on krooninen myelomonosyyttinen leukemia? Mitä sinun pitäisi odottaa löytäväsi?,syöjä kuin 1×109/L)
alle 20% blasteja veressä tai luuytimessä (mukaan lukien myeloblastit, uusimisen ja promonocytes)
Koska Philadelphia-kromosomi ja BCR/ABL-fuusio geenin
Myelodysplastinen ominaisuudet: Dysplasia, johon yksi tai useampi myelooinen suvusta
Jos myelodysplastinen ominaisuudet ovat poissa, diagnoosi CMML voi vielä tehdä, jos muut kolme kriteeriä täyttyy ja hankittu klonaalinen poikkeavuus on läsnä, tai on jatkuva perifeerisen veren monosytoosi ja kaikki muut syyt monosytoosi on suljettu pois.,
CMML voidaan jakaa edelleen kahteen ryhmään riippuen useita räjäytykset löydy perifeerisen veren ja luuytimen, CMML-1 vähemmän kuin 5% blasteja perifeerisen veren ja vähemmän kuin 10% luuytimessä, ja CMML-2 5 19% blasteja ääreisverenkierron ja/tai 10 ja 19% luuytimessä.
kliininen, hematologiset, ja morfologisia piirteitä CMML ovat heterogeenisiä, ja tauti esitystapa voi vaihdella enimmäkseen myelodysplastinen variantti enimmäkseen myeloproliferative ulkonäkö., Yhteisiä merkkejä ja oireita ovat väsymys, splenomegalia ja hepatomegalia, laihtuminen, kuume ja yöhikoilu. Noin 50%: lla potilaista valkosolujen määrä on normaali tai hieman vähentynyt monosytoosin yhteydessä. Potilaat voivat olla neutropeenisia ja heillä on muita MDS: n piirteitä. Muilla potilailla valkosolujen määrä kasvaa diagnoosin hetkellä ja taudilla on piirteitä, jotka ovat myeloproliferatiivisia luonteeltaan.
sytogeneettisiä poikkeavuuksia on 20-40%: lla potilaista, joilla on KMML, mutta ei ole jatkuvasti toistuvia piirteitä.,
Varo muita ehtoja, jotka voivat jäljitellä krooninen myelomonocytic leukemia:
jotta voitaisiin vahvistaa diagnoosin CMML, muut myeloidinen tulee sulkea pois.
krooninen myelooinen leukemia (KML) on suljettava pois BCR-ABL-geenifuusion seulonnalla. Lisäksi epätyypillinen Philadelphia-kromosominegatiivinen (Ph-) KML on suljettava pois., Tapauksia MDS/MPN kanssa eosinofilia liittyy t(5;12) (q31-33;p12)/ETV6-PDGFRBwhich oli aiemmin mukana CMML luokka ovat nyt määritetty erillinen ryhmä myelooinen kasvaimet liittyy eosinofilia ja poikkeavuuksia PDGFRA, PDGFRB, tai FGFR1 (fibroblast growth factor receptor 1).Tämä myelooisten kasvainten ryhmä on yleensä herkkä imatinibihoidolle.
muut pahanlaatuiset ja ei-pahanlaatuiset häiriöt, jotka voivat aiheuttaa perifeerisen veren monosytoosia, on otettava huomioon erotusdiagnoosissa., Näitä ovat akuutit ja krooniset infektiot (tuberkuloosi, herpes-virukset), krooninen tulehduksellinen ehtoja (sarkoidoosi), ja muita pahanlaatuisia sairauksia, kuten Hodgkinin lymfooma.
Jossa yksilöt ovat eniten vaarassa kehittää krooninen myelomonocytic leukemia:
ei ole olemassa luotettavia esiintyvyys tietoja saatavilla CMML, koska se oli usein ryhmitelty eri diagnostisia luokkia, kuten KML: n tai MDS.
CMML on miesten vallitseva sairaus, jossa tautia on noin kaksi kertaa enemmän miehillä kuin naisilla. Esillepanon mediaani-ikä on 65-75 vuotta.,
tämän hematologisen maligniteetin etiologiaa ei tunneta. Joissakin tapauksissa syynä voivat olla ekologiset karsinogeenit, ionisoiva säteily ja aikaisempi altistuminen sytotoksisille aineille.
mitä laboratoriotutkimuksia pitäisi tilata diagnoosin tekemiseksi ja miten tuloksia pitäisi tulkita?
seuraavat laboratoriokokeet on tarpeen diagnosointiin ja hoitoon epäillään CMML
veren rutiinitutkimukset
Täydellinen verenkuva, jossa huolellinen tarkastelu reuna-kokeena, munuais-ja maksa-arvot, elektrolyyttejä, virtsahapon ja laktaattidehydrogenaasi., Sytogenetiikka ja kalaanalyysi on tehtävä. Perifeerinen veren monosytoosi on keskeinen havainto perifeerisestä mustamaalauksesta. Blasteja ja promonosyyttejä saattaa esiintyä, mutta niiden tulisi olla alle 20%. Muut perifeerisen veren muutokset ovat vaihtelevia. Neutrofiilien esiasteiden osuus on yleensä alle 10% WBCs: stä. Eosinofiilit ovat yleensä normaali määrä, mutta tietyissä tapauksissa voi olla lisääntynyt dramaattisesti; jälkimmäinen liittyy yleensä erityisiä sytogeneettinen poikkeavuuksia. Lievä anemia on yleinen löydös. Trombosyyttiarvot vaihtelevat, mutta trombosytopeniaa esiintyy usein. Suuria verihiutaleita voidaan havaita.,
invasiiviset toimenpiteet
luuydinbiopsia ja aspiraatio. KMML: n luuydin on yleensä hyperisoluinen ja voi osoittaa monosyyttistä tai granulosyyttistä hyperplasiaa. Monosyyttinen proliferaatio on aina läsnä, mutta sitä voi olla vaikea ymmärtää. Dysgranulopoieesia esiintyy useimpien potilaiden luuytimessä ja dyserytropoieesia havaitaan yli puolella potilaista. Mikromegakaryosyyttejä tai megakaryosyyttejä, joissa on poikkeavan lobattuja ytimiä, on suurimmalla osalla potilaista. Jonkinasteinen fibroosi on havaittavissa jopa 30%: lla potilaista, joilla on CMML.,
mitkä kuvantamistutkimukset (jos niitä on) auttavat kroonisen myelomonosyyttisen leukemian diagnosoinnissa tai poissulkemisessa?
ei ole olemassa erityisiä kuvantamistutkimuksia, jotka olisivat tarpeen KMML: n diagnosoimiseksi.
jos päätät, että potilaalla on krooninen myelomonosyyttinen leukemia, mitä hoitoja sinun tulee aloittaa välittömästi?
emergenttiä hoitoa ei yleensä tarvita. Akuutin myelooisen leukemian (AML) muuttuessa asianmukainen hoito voidaan joutua aloittamaan nopeasti.
lisää lopullisia hoitoja?,
Hoito CMML on erittäin erilaisten, jotka vaihtelevat parasta oireenmukaista hoitoa, sytoreduktiivisen hoitoja ja hypomethylating aineet, allogenic kantasolujen siirto.
Koska CMML oli, viime aikoihin asti, sisältyvät MDS-luokkaan, useimmat tiedot hoito CMML tulee MDS tutkimuksissa, ja tässä vaiheessa kaksi hypomethylating aineet, atsasitidiini ja decitabine ovat vain kaksi Elintarvike-ja Drug Administration (FDA) hyväksyi aineita hoitoon CMML. Kuitenkin vain pieni määrä potilaita, joilla CMML olivat mukana tutkimuksissa testaamalla nämä aineet MDS.,
muutamissa pienissä tutkimuksissa, joissa tutkittiin hypometyloivia aineita erityisesti KMML-potilailla, havaittiin myös aktiivisuutta. Yhdessä yhden keskuksen atsasitidiinitutkimuksessa tarkasteltiin 38 potilasta, joilla oli CMML. Yleinen vastausprosentti oli 39%, 11% täydellinen remissio (CR), 3% osittainen remissio (PR), ja 28% osoittaa hematologiset parannuksia kohti International Working Group (IWG) – kriteereistä. Kokonaiselinajan mediaani oli 12 kuukautta. Hoitovasteen saaneilla oli eloonjäämisetu verrattuna hoitovasteen saavuttamattomiin; 15,5 kuukautta ja 9 kuukautta vastaavasti.,
toisessa tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin desitabiinia, analysoitiin 19 potilasta, joilla oli kmml ja jotka saivat desitabiinia. Kokonaisvaste oli 69%, ja 58%: lla potilaista täydellinen vaste saavutettiin ja 11%: lla hematologinen parannus. Nämä ja muut tutkimukset osoittavat, että hypomethylating aineet voivat aiheuttaa täydellisen tai osittaisen vasteen potilaiden alaryhmässä, jossa CMML kanssa hyväksyttävää toksisia vaikutuksia, mutta lisää tutkimuksia tarvitaan.
Allogenic kantasolusiirto on ainoa mahdollinen parantava vaihtoehto CMML., Koska mediaani-ikä diagnoosissa on 65-75 vuotta,tämä vaihtoehto on vain vähemmistöllä potilaista. Molemmat täysin myeloablatiivista hoitoa ja vähentää intensiteetti ilmastointi on käytetty tämän ryhmän potilailla, joilla on alentunut intensiteetti ilmastointi mahdollistaa suurempi kohortin potilaista otettava huomioon elinsiirtoa varten. Koska harvinaisia esiintyminen tämä sairaus ja korkea ikä useimmat potilaat, rajalliset tiedot olemassa tuloksia allogenic kantasolujen elinsiirtoja potilaille, joilla on CMML.,
Hoitoon liittyvän kuolleisuuden on raportoitu olevan 30-40%, 2-3 vuoden kokonaiselossaoloaika 25-40%. Potilailla, jotka saavat elinsiirtoja suhteellisen varhaisessa vaiheessa taudin näyttää olevan parhaat tulokset.
mitkä muut hoidot auttavat vähentämään komplikaatioita?
Sytoreduktiivista hoitoa käytetään yleisesti KMML: ssä, ja siihen kuuluu pieniannoksinen sytarabiini, etoposidi ja topotekaani, vaikka vasteet ovat hyvin alhaiset.,
yhdistelmä hydroksiurean kanssa, tukihoitoa (verensiirto-tuki, kasvutekijät) käytetään usein potilaille, joilla on huono suorituskyky ja iäkkäiden potilaiden.
mitä sinun pitäisi kertoa potilaalle ja perheelle ennusteesta?
CMML: ää sairastavien potilaiden mediaani elossaoloajan raportoidaan olevan noin 12-40 kuukautta. Taudin eteneminen akuutiksi leukemiaksi tapahtuu noin 15-30%: ssa tapauksista.
Koska International Prognostic Scoring System (IPSS) ei tulisi käyttää CMML, muita ennustavia malleja on ehdotettu., Useat kliiniset ja hematologiset parametrit, mukaan lukien vakavuus anemia, aste leukosytoosi, sytogenetiikka, ja prosenttiosuus veressä ja luuytimessä blasteja, on raportoitu olevan tärkeitä tekijöitä ennustus.
MD Anderson Prognostisia Pisteet perustuu tutkimuksen kohortin 213 potilaat, joilla on CMML, jossa taudin ominaisuudet olivat korreloi selviytymisen kertaa. Elossaoloajan mediaani oli 12 kuukautta tässä potilasryhmässä. Hemoglobiinitaso alle 12G / dL, kiertävien epäkypsien myelooisten solujen esiintyminen, absoluuttinen lymfosyyttien määrä yli 2.,5 x 109/L, ja luuytimessä blasteja 10% tai enemmän oli itsenäisesti liittyy lyhyempi selviytymisen monimuuttujamenetelmin, ja käytettiin tuottaa ennusteen pisteet. Tämä malli tunnistaa neljä alaryhmien potilaiden kokonaiselinajan mediaani 24, 15, 8, ja 5 kuukautta, ja oli myöhemmin vahvistettu ennakoiva tutkimus.,
toisessa mallissa tarkastellaan erikseen sytogenetiikka 414 potilasta espanjan Rekisterin Myelodysplastiset Oireyhtymät, joilla oli diagnosoitu CMML WHO: n kriteerien mukaan, epänormaali karyotyyppi liittyi huonompi kokonaiselossaoloaika ja suurempi riski leukemiasolujen muutosta.
”What if” – skenaariot.
mitä jos potilaalla on eosinofilia?
CMML, johon liittyy eosinofilia on diagnosoitu, kun kriteerit CMML ovat läsnä, ja eosinofiilien määrä perifeerisessä veressä on enemmän kuin 1,5 x 109/L., Näillä potilailla on riski eosinofiilien degranulaatioon liittyviin komplikaatioihin.
Potilaat, joilla on t(5:12) (q31;p12), joka johtaa muodostumista fusion gene PUH/PDGFßR on nyt sisällytetty ainutlaatuinen kokonaisuus myelooinen kasvaimet liittyy eosinofilia ja poikkeavuuksia PDGFRA, PDGFRB, tai FGFR1. Nämä translokaatiot johtaa perustava aktivointi tyrosiinikinaasin toimintaa PDGFRB, ja nämä potilaat tulee hoitaa imatinibi.
eosinofiilien fokaalinen nousu voi johtua myös siihen liittyvästä mastosytoosista., CMML on yleisin mukana myelooinen kasvain systeeminen mastosytoosi liittyvät klonaalinen hematologiset ei-mast-solujen lineage tauti.
Patofysiologia
Klonaaliset sytogeneettiset poikkeavuudet ovat 20-40%: lla potilaista, joilla on CMML, mutta mikään ei ole spesifinen sairaus. Yleisimmät toistuvat poikkeavuudet ovat trisomia 8, deleetio 7/7q-ja rakennepoikkeavuudet 12P., Aktivoimalla kohta mutaatiot RAS-onkogeeni näyttävät olevan yleisempiä CMML kuin muissa MPN-tai MDS häiriöt ja ovat nähneet jopa 40%: lla potilaista on diagnoosin aikana tai sairaus. Myeloproliferatiivista KMML: ää sairastavilla potilailla näyttää olevan suurempi mutaationopeus verrattuna myelodysplastiseen varianttiin. Potilaat, joilla on myeloproliferative CMML on osoitettu olevan huonompi selviytyminen hinnat, ja on mahdollista, että RAS-mutaatiot ovat merkityksellisiä etenemistä CMML.
Runt-related transcription factor 1 (RUNX1) on tärkeä rooli normaalin hematopoieesin., Sekvensointitutkimuksissa havaittiin RUNX1-mutaatioita 37%: lla potilaista, joilla oli cmml diagnoosin aikaan. Mutaatiot TET2 geeni on tunnistettu useita myeloidinen, ja korkea taajuus TET2 mutaatioita on kuvattu CMML (15 50% eri tutkimuksissa). Itse asiassa, se näyttää olevan muuntunut paljon korkeampi taajuus CMML verrattuna muihin alatyyppeihin MDS. Myös CBL-geenin, IDH1: n ja IDH2: n sekä Asxl1haven mutaatioiden on kuvattu esiintyvän korkeammilla taajuuksilla KMML: ssä., Tutkimukset, joissa tarkastellaan näiden mutaatioiden ennusteellista merkitystä KMML: ssä, ovat ristiriitaisia, ja lisätutkimukset ovat käynnissä.
noin 5%: lla potilaista, joilla oli CMML, on JAK2 V617F-mutaatio. Nämä potilaat ovat myeloproliferative variantti tauti, ja läsnä pernan, luuytimen fibroosi, ja lisääntynyt megakaryopoiesis. Analyysi mutaatioita CMML osoittaa, molekyyli heterogeenisyys tämä tauti ja että se voi liittyä useita mutaatioita, jotka todennäköisesti kerääntyä aikana tauti., Tulevaisuudessa edelleen alaluokkiin potilaat perustuu mutaatioiden hetkellä todennäköisesti tuki ennuste ja hoito päätöksiä.
mitkä muut kliiniset oireet voivat auttaa minua diagnosoimaan kroonisen myelomonosyyttisen leukemian?
perna, maksa, iho, ja imusolmukkeet ovat yleisimpiä sivustoja ekstramedullaarista leukemiasolujen tunkeutuminen, ja yleistynyt lymphodenopathy voidaan esittää ilmentymä CMML.
Splenomegalia on yleensä seurausta soluttautuminen punainen massa, jonka leukemia soluja., Lymphodenopathy on harvinainen esitys, mutta se voi olla merkki taudin kiihtyvyys ja muutosta enemmän akuutti vaihe.
mitä muita laboratoriotutkimuksia voidaan tilata?
Sytokemiallisten tutkimukset että tuen tunnistaminen monosyytit, kuten alfa-naftyyli asetaatti-esteraasin tai alfa-naftyyli butyraatti-esteraasi on erittäin suositeltavaa, kun diagnoosi CMML epäillään.
What ’ s the evidence?
Bacher, U, Haferlach, T, Schnittger, S. ”Viimeaikaiset edistysaskeleet diagnoosi, molekyyli-patologian ja hoito krooninen myelomonocytic leukemia”. Br J Hemat., vol. 153. 2011. s.149-67.
randolph leader, F, Kantarjian, S, Smith, T. ”Ennustavia tekijöitä, ja pisteytys järjestelmien krooninen myelomonocytic leukemia: retrospektiivinen analyysi 213 potilasta”. Verenkierto. vol. 99. 2002. s.840-9,2002.
Beran, M, Wen, S, Shen, Y. ”Ennustavia tekijöitä ja riskien arviointi krooninen meylomonocytic leukemia: Validointi tutkimuksen M. D. Anderson Prognostic Scoring System”. Leukemia ja lymfooma. vol. 48. 2007. s.1150-60.
Emanuel, P. ”Mixed myeloproliferative and myelodysplastic disorders”. Nykyiset Hematologiset Maliganssiraportit. vol. 2. 2007. s. 9-12.,
Krishnamurthy, S, Lim, ZY, Nagi, W. ”Allogeenisen hematopoieettisen kantasolujen siirteen (SCT) krooninen myelomonocytic leukemia: yhden keskuksen kokemus”. Luuydinsiirto. vol. 45. 2010. s.1502-7.
Braun, T, Itzykson, R, Renneville, A. ”Molekyyli ennustavat vastauksena decitabine kehittynyt krooninen myelomonocytic leukemia: vaiheen II tutkimus”. Verenkierto. vol. 118. 2011. s.3824-31.
Ricci, C, Fermo-tv-taso, E, Corti, S. ”RAS-mutaatioita edistää kehitystä krooninen myelomonocytic leukemia proliferatiivinen variantti”. Kliininen Syöpätutkimus. vol. 16. 2010. PP., 2246-56.
Smith, AE, Mohamedali, AM, Kulasekararaj, A. ”Seuraavan sukupolven sekvensointi TET2 geeni 355 MDS ja CMML potilaat paljastaa alhainen runsaasti mutantti klooneja kanssa aikaista alkuperää, mutta osoittaa mitään varmaa prognostisia arvo”. Verenkierto. vol. 116. 2010. s.3923-32.