Lehti Intensiivisen ja tehohoidon

Avainsanat

Deksmedetomidiini; Sedaatio; vakavasti sairas; Suuri annos; Etiologia; Hypotensio; RASS

Johdanto

Levottomuutta ja ahdistusta kriittisesti sairailla potilailla on liittynyt haitallisia kliinisiä tuloksia, mukaan lukien lisääntynyt tehohoidossa (ICU) oleskelun kesto koneellinen ilmanvaihto, esiintyminen sairaalainfektiot, ja ilmaantuvuus selfextubation ., Historiallisesti bentsodiatsepiinit ovat olleet yleisimmin annettiin rauhoittavia aineita. Bentsodiatsepiinin käyttö on kuitenkin vähentynyt epäedullisen turvallisuusprofiilin vuoksi, mukaan lukien pitkäaikainen sedaatio ja lisääntynyt delirium-riski . Society of Critical Care Medicine (SCCM) Ohjeet Kipua, Agitaatio ja Delirium TEHO-osastolla potilaat suositella kivunlievitys-ensimmäinen sedaatio, jota seurasi ei-bentsodiatsepiini rauhoittavat lääkkeet, kuten deksmedetomidiinin tai propofolin kanssa .,

Deksmedetomidiini on erittäin selektiivinen alfa-2-reseptorin agonisti, ja se on noin kahdeksan kertaa spesifisyys alfa-2-reseptoreihin verrattuna klonidiini . Deksmedetomidiinilla on sedatiivisia, analgeettisia ja sympatolyyttisiä ominaisuuksia . Toisin kuin muut rauhoittavat lääkkeet, deksmedetomidiini ei ole kouristuslääkkeiden vaikutuksia, tuottaa minimaalinen hengityksen masennus, ja mahdollistaa lievä sedaatio, jossa potilaat ovat helposti arousable . Yleisimmät deksmedetomidiiniin liittyvät haittatapahtumat ovat hypotensio ja bradykardia ., Nykyinen FDA–hyväksytty deksmedetomidiinin annostelu sedaatio TEHO-osastolla sisältää valinnaisen lastaus annos 1 mcg/kg, jonka jälkeen jatkuva infuusio jopa 24 tuntia 0,2 0,7 mikrog/kg/h ja säätää halutun tason sedaatio .

Useita tutkimuksia, mukaan lukien MENDS, SEDCOM, ja MIDEX/ PRODEX tutkimuksissa ovat osoittaneet, että turvallisuutta ja tehoa infuusioiden suuremmilla annoksilla jopa 1,5 mikrogrammaa/kg/h . Koska ylimääräisiä esittämät tiedot näissä tutkimuksissa, suuremmat annokset ja pidempiaikaisen hoidon verrattuna niihin, FDA-hyväksytty deksmedetomidiini ovat nyt käytetään käytännössä., Yli 1,5 mikrog/kg/h annosten arvioinnista on vain vähän tietoja; on kuitenkin käytetty jopa 2,5 mikrog/kg/h annoksia . On epävarmaa, tuottaako suuremmista annoksista lisäetua, mutta voi aiheuttaa enemmän haittavaikutuksia. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli verrata tehoa ja turvallisuutta deksmedetomidiini potilaille, jotka saavat suurina annoksina (yli 1,5 mikrog/kg/h) kuin standardi annos (0.2 1,5 mikrogrammaa/kg/h) deksmedetomidiini.

menetelmät

retrospektiivinen kohorttitutkimus tehtiin 851 – vuotisessa tertiäärihoitolassa, jossa oli 72 Teho-osastoa., On Cerner Analytics® raportti käytettiin tunnistamaan potilaat, jotka saivat deksmedetomidiini välillä 1. tammikuuta 2013 ja 31. Toukokuuta 2014 ja olivat myöhemmin seulotaan osallisuutta. Sairaalan tarkastuslautakunta hyväksyi pöytäkirjan ja myönsi eettisestä hyväksynnästä luopumisen ja potilaan tietoon perustuvan suostumuksen.,

Potilaat olivat mukana, jos he olivat vähintään 18-vuotias, myönsi tai kuullut Critical Care Medicine-palvelu, mekaanisesti ilmastoidussa aikaan deksmedetomidiini aloittamista, ja sai deksmedetomidiini sedaatio tavoite Richmond Levottomuus, Sedaatio Scale (RASS) -2 – +1 vähintään 24 tuntia., Jos potilas on otettu trauma tai palovammoja; sai neuromuskulaariset salpaajat, muut kuin intubaatio tai epiduraali/spinaali-kivunlievitys, saadessaan deksmedetomidiini; sai vasopressorit koko tutkimuksen ajan; oli diagnosoitu aktiivinen neurologinen sairaus, kuten vaikea dementia tai aktiivinen kohtauksia; kokenut alkoholin peruuttamista; olivat mcg/kg/tunti. Potilaat jaettiin SD-DEX ryhmä, jos suurin annos deksmedetomidiinia saanut missään vaiheessa oli välillä 0,2 ja 1,5 mikrog/kg/h., Päinvastoin, potilaat siirrettiin HD-DEX ryhmä, jos suurin annos deksmedetomidiinia saanut oli suurempi kuin 1,5 mikrogrammaa/kg/tunti.

Tietojen keruu alkoi tuolloin deksmedetomidiini aloittamista varten SD-DEX ryhmä, ja siinä vaiheessa, kun annos on suurempi kuin 1,5 mikrogrammaa/kg/h oli saavutettu HD-DEX-ryhmä. Tietoja kerättiin molemmista ryhmistä, kunnes deksmedetomidiinin käyttö lopetettiin vähintään 48 tunnin ajaksi tai saavutettiin seitsemän päivän kesto sen mukaan, kumpi ajankohta oli ensin, annosmuutoksista riippumatta., Potilastietoja kerättiin vain ensimmäisestä deksmedetomidiinin käyttöjaksosta, eikä tutkimukseen otettu mukaan mitään myöhempää käyttöä yli 48 tunnin käytön lopettamisen jälkeen. Potilailla, joille annettiin vasopressoreita tutkimusjakson aikana, tiedonkeruu lopetettiin, kun vasopressori aloitettiin.

ensisijainen tulos oli yhdistetty ilmaantuvuus bradykardia (syke alle 55 lyöntiä/min) tai hypotensio (keskivaltimopaine alle 60 mmHg)., Toissijainen tulos oli osan aikaa sisällä kohde RASS -2 – +1, lasketaan käytetyn ajan sisällä kohde RASS jaettuna koko tutkimuksen ajan deksmedetomidiini. Deksmedetomidiinin koko tutkimusjakso määriteltiin tutkimuksen alkamisajankohdaksi tiedonkeruun päättymiseen saakka. Muita kliinisiä tuloksia mukana käyttö kipulääkkeet, rauhoittavat lääkkeet, psykoosilääkkeet, kesto koneellinen ilmanvaihto, sairaalaan ja TEHO-osastolle LOS, ja vastuuvapauden disposition.

chi-neliöanalyysia käytettiin kaikissa nimellistiedoissa (ts.haittatapahtumien ilmaantuvuuden vertailussa)., Jatkuva data analysoitiin Mann-Whitney U-testillä (eli ajan suhteellisuudella target Rassin sisällä). P-arvo alle 0,05 tarkoittaa tilastollista merkitsevyyttä.

Tulokset

yhteensä 799 potilasta seulottiin osallisuutta ja 120 potilasta oli mukana tutkimuksessa: 69 HD-DEX-ryhmän ja 51 SD-DEX-ryhmä. Yleisin syy opiskella syrjäytymistä ei saa deksmedetomidiini vähintään 24 tuntia (n=253), potilasta ei ole intuboitu klo deksmedetomidiini aloittamista (n=155), ja samanaikainen vasopressorien käyttö alussa deksmedetomidiini (n=56).,

ryhmillä oli samanlaiset lähtötilanteen ominaisuudet (taulukko 1). Kaikki deksmedetomidiinin annostelu oli suurempi HDDEX ryhmässä verrattuna SD-DEX-konsernin, mukaan lukien absoluuttinen ero keskimääräinen annos 1 mcg/kg/h (Taulukko 2). Suuri osa potilaista molemmissa ryhmissä sai opioidianalgeettien; kuitenkin, enemmän potilaita HD-DEX-ryhmän tarpeen sekä rauhoittavat ja psykoosilääkkeet (Taulukko 2). HD-DEX-ryhmään kuuluvilla potilailla oli myös taipumus saada suurempia vuorokausiannoksia samanaikaisia lääkkeitä, kuten opioideja, bentsodiatsepiineja ja propofolia.,

Taulukko 1: lähtötilanteen ominaisuudet.

ensisijainen turvallisuus tulos analyysi, composite esiintyvyys bradykardiaa tai hypotensiota, ei ollut tilastollisesti eri ryhmien välillä; kuitenkin, siellä oli enemmän haittavaikutuksia SD-DEX-ryhmä (Taulukko 3). Analyysi toissijainen tehoa tuloksista kävi ilmi, huomattavasti suurempi osa ajan kuluessa kohde RASS SD-DEX-ryhmässä verrattuna HD-DEX-ryhmässä (p<0.001).,

kliiniset tulokset, mukaan lukien koneellisen ilmanvaihdon kesto sekä teho-ja sairaalahoidon LOS-arvot, olivat ryhmien välillä samanlaiset (Taulukko 3). Vastuuvapauden disposition ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa SD-DEX ja HD-DEX ryhmien kanssa 33% vs. 46% potilaista on vastuuvapauden kotiin, vastaavasti.

Keskustelu

useissa tutkimuksissa on arvioitu deksmedetomidiinin käyttöä enintään 1, 5 mikrog/kg / tunti annoksilla . Tietojemme mukaan deksmedetomidiinin sedaatiota kriittisesti sairailla potilailla ei ole arvioitu sen määrittämiseksi, ovatko annokset suurempia kuin 1.,5 mikrog / kg / h ovat yhtä turvallisia ja tehokkaita kuin aiemmin tutkitut. Tutkimuksemme viittaa siihen, että vaikka suuret annokset deksmedetomidiini voi olla turvallinen, ne eivät voi tarjota yhä suurempi osa ajan kuluessa kohde sedaatio verrattuna vakio annoksina.

annostelu parametrit deksmedetomidiini oli huomattavasti suurempi HD-DEX-ryhmä, joka tukee mielekästä ero annostelu käytäntöjä ryhmien välillä., Koska annostitraukset ovat usein tarpeen halutun sedaation ylläpitämiseksi ja haittavaikutusten välttämiseksi, HD-DEX-annoksen odotettiin olevan pienempi kuin enimmäisannos, kuten taulukossa 2 on osoitettu. Maksimi-ja keskimääräinen annos deksmedetomidiinia HD-DEX-ryhmä (2.4 ja 1,6 mikrog/kg/h) ovat molemmat yli 1,5 mikrog/kg/h ja kuuluvat ennalta määritellyissä annostelu alue HD-DEX-ryhmä.,

Taulukko 2: Lääkitys hallinnon.

Taulukko 3: Tulokset.

deksmedetomidiinin haittatapahtumia ovat hypotensio ja bradykardia; näiden tapahtumien ilmoitettu esiintyvyys on kuitenkin vaihdellut tutkimuksissa käytettyjen määritelmien mukaan ., Vaikka ei ole tilastollisesti merkitsevä, potilaiden SD-DEX-ryhmällä oli korkeampi hypotensio tai bradykardia kuin HD-DEX-ryhmä. On mahdollista, että alhaisempi syke tai verenpaine voi olla rajallinen kyky titrataan deksmedetomidiini SD-DEX-ryhmän suurempia annoksia kuin 1,5 mikrogrammaa/kg/h. Vaihtoehtoisesti potilaat HD-DEX-ryhmä on ollut muita tekijöitä, jotka vaikuttavat heidän hemodynaaminen tila, kuten hyperaktiivinen delirium, joka voi olla pyöristettyjä deksmedetomidiini on vaikutus alentaa sydämen syke tai verenpaine., Vaikka delirium ei suoraan arvioitu tässä tutkimuksessa potilaat HD-DEX-ryhmässä useammin vaaditaan psykoosilääkkeet, mikä viittaa siihen, että delirium voi olla ollut yleisempää tässä ryhmässä.

Deksmedetomidiini tarjoaa valoa kohtalainen sedaatio, korreloivat kanssa RASS -2 – +1 . Muut sedatiiviset lääkkeet, kuten opioidit, bentsodiatsepiinit ja propofoli, tarjoavat syvemmän sedaation, jolla on kyky indusoida RASS-pistemääriä jopa -5., Jos syvempää sedaatiota kuin RASS -2 on haluttu, deksmedetomidiini ei ehkä ole paras mahdollinen valinta rauhoittava agentti ja on epätodennäköistä tarjota mitään lisähyötyä, kun se yhdistetään muita rauhoittavia lääkkeitä . Tämä tukee tuloksia, jotka osoittavat, että potilaiden HD-DEX ryhmä, vaikka korkeampia annoksia saaneet deksmedetomidiini ja muiden rauhoittavien lääkkeiden samanaikainen, viettivät vähemmän aikaa sisällä kohde RASS kuin ne SD-DEX-ryhmä. Lisäksi aiemmin tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että deksmedetomidiiniannokset olivat yli 0.,7 mcg/ kg/tunti, ei parantaa sedaatio kohdistaa RASS verrattuna pienempiä annoksia, mikä viittaa siihen, että jopa annoksena 1,5 mikrogrammaa/kg/ h ei saa lisähyötyä . Lisäksi pieni mahdollisille tutkimuksessa havaittu muuttuja sedaation tasoa deksmedetomidiini potilaiden välillä, ja tunnistaa tekijät, jotka voivat vaikuttaa potilaan vasteeseen, mukaan lukien pienempi sairauden vakavuutta ja käyttää masennuslääkkeitä kotona . Nämä tulokset, yhdistettynä ne meidän tutkimus, viittaavat siihen, että kaikki potilaat eivät voi vastata deksmedetomidiini ja titrauksen annosta ei saa johtaa tehokkaampi sedaatio.,

deksmedetomidiinilla arvellaan olevan hyödyllinen vaikutus deliriumiin, kuten aiemmissa tutkimuksissa on osoitettu. Vuonna SEDCOM oikeudenkäyntiä, esiintyvyys delirium oli pienempi dexmedetomidinetreated potilailla kuin niillä, jotka saivat midatsolaami (54% vs. 76.6%, p<0.001) . Lisäksi, pieni, avoimessa tutkimuksessa mekaanisesti ilmastoidussa potilailla ICU-liittyvät delirium havaittiin, että deksmedetomidiinin vaikutus voimistuu merkittävästi lyhentää kesto propofolia vaatimukset, aika ekstubaation, ja ICU LOS verrattuna haloperidoli ., Viittaa siihen, että deksmedetomidiinilla voi olla rooli Ikuassosioituneen delirium-valmisteen hoidossa. Deksmedetomidiinin deliriumin vähenemistä on selitetty kahdella ehdotetulla mekanismilla . Ensimmäinen teoria ehdottaa, että deksmedetomidiini on puute toimia GABA ja asetyylikoliini reseptoreihin samoin kuin sen kyky jäljitellä luonnollisen unen kaltainen tila säätää luontainen delirium säästäviä ominaisuuksia. Toisen teorian mukaan deksmedetomidiinin kyky vähentää Gabaminergisten lääkeaineiden, kuten bentsodiatsepiinien, tarvetta saattaa vähentää deliriumiin sairastumisen riskiä., Meidän tulokset eivät tue bentsodiatsepiini-säästävä vaikutus kuten aiemmin on kuvattu, koska suuri osa potilaista tarvitaan samanaikaisesti rauhoittavia lääkkeitä, kuten bentsodiatsepiineja ja propofoli, jolla on suurempi vaatimus havaittu HDDEX ryhmä. Lisäksi, enemmän potilaita HD-DEX ryhmä tarvitaan psykoosilääkkeet, mikä viittaa siihen, että delirium voi ole voineet olla voitettava hallinnon deksmedetomidiini.

on joitakin rajoituksia, joista on syytä keskustella., Retrospektiivinen Tutkimussuunnittelu vaikeutti kaikkien mahdollisten sekoittavien muuttujien huomioon ottamista. Epäjohdonmukainen asiakirjat menetelmiä lääkityksen käyttö voi olla sallittua eroja raportoitu annostus deksmedetomidiini verrattuna todellinen annokset. Lisäksi, delirium ei ole voitu arvioida riittävästi, koska siellä oli vaihteleva dokumentointi Sekaannusta arviointimenetelmä TEHO-osastolla (CAM-ICU) – arvioinnin tulokset., Lisäksi ei voitu määrittää, olisiko samanaikainen lääkitys voinut vaikuttaa hypotensioon tai bradykardiaan.

lopuksi, deksmedetomidiini suurempia annoksia kuin 1,5 mikrogrammaa/ kg/tunti voi olla yhtä turvallinen kuin standardin annokset 0,2 1,5 mikrogrammaa/kg/h; kuitenkin, ei ole lisähyötyä säilyttämään tavoitteen sedaation taso oli löytynyt. Jos sedaatio ei ole riittävän hyvä tai tavoitesedaatiota ei voida saavuttaa deksmedetomidiinin annoksella, joka on suurempi kuin 1.,5 mikrog/kg/h, voi olla suositeltavaa harkita vaihtoehtoisia rauhoittavia lääkkeitä deksmedetomidiinin sijasta.

1. Metsään JC, Mion LC, Connor JT, Viray F, Jahan L, et al. (2004) vaikea levottomuus tuuletetun lääketieteellisen tehohoitoyksikön potilaiden keskuudessa: esiintymistiheys, ominaisuudet ja tulokset. Teho-Osasto 30: 1066-1072.
2. Jaber S, Chanques G, Altairac C, Sebbane M, Vergne C, et al. (2005) prospektiivinen tutkimus agitaatiosta lääketieteellis-kirurgisella teho-osastolla: ilmaantuvuus, riskitekijät ja tulokset. Rinta 128: 2749-2757.,
3. Barr J, Hazley K, Bertaccini EJ, Shafer SL, Geller E (2001) kaksoissokkoutettu, satunnaistettu vertailu en.v.loratsepaami vs. midatsolaamin sedaatio TEHO-osastolla potilaat kautta farmakologinen malli. Anestesiologia 95: 286-298.
4. Shafer A (1998) Komplikaatioita kanssa midatsolaamin sedaatio tehohoidossa ja vertailu muihin rauhoittava hoito. Crit Care Med 26: 947-956.
5. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, et al. (2013) Clinical practice guidelines for the management of pain, agitaatio ja delirium aikuisilla potilailla tehohoidossa., Crit Care Med 41: 263-306.
6. PrecedexTM (2012) Forrest-järvi. IL: Hospira.
7. Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM (1999)alfa-2 ja imidatsoliinireseptoriagonistit. Heidän farmakologiaan ja terapeuttiseen rooliinsa. Nukutus 54:146-165.
8. Bhana N, Goa KL, Mcclellan KJ (2000) Deksmedetomidiini. Huumeet 59:263-268.
9. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, Maze M, Girard TD, et al. (2007) sedaation ja deksmedetomidiinin ja loratsepaamin vaikutus akuuttiin aivojen toimintahäiriöön mekaanisesti tuuletetuilla potilailla: Mond-satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. JAMA 298: 2644-2653.,
10. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Betterley D, Wisemandle W, ym. (2009) deksmedetomidiini vs midatsolaami kriittisesti sairaiden potilaiden sedaatioon: satunnaistettu tutkimus. JAMA 301: 489-499.
11. Jakob SM, Ruokonen E, Perusteella, RM, Sarapohja T, Garratt C, et al. (2012) deksmedetomidiini vs midatsolaami tai propofoli sedaatioon pitkäaikaisen koneellisen ilmanvaihdon aikana: kaksi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta. JAMA 307: 1151-1160.,
12. Venn RM, Bryant A, Hall GM, Perusteet RM (2001) Vaikutukset deksmedetomidiini on lisämunuaiskuoren toiminto, ja sydän -, hormonitoimintaa ja tulehduksellinen vastauksia post-operative tarvitsevien potilaiden sedaatio tehohoidossa. Br J Anaesth 86: 650-656.
13. Memis D, S Lodge, Vatan minä, Yandim T, Yuksel M, et al. (2007) Vaikutuksia midatsolaami ja deksmedetomidiini on tulehduksellinen vastauksia ja mahalaukun intramucosal pH sepsis, kriittisesti sairailla potilailla. Br J Anaesth 98: 550-552.,
14. Memis D, Kargi M, Sut N (2009) Vaikutuksia propofolia ja deksmedetomidiinia on indocyanine green poistaminen arvioida LIMON potilaille, joilla on varhainen septinen sokki: pilottitutkimus. J Crit Care 24: 603-608.
15. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O ’ neal PV, et al. (2002) Richmond Levottomuus-Sedaatio Asteikko: pätevyys ja luotettavuus aikuisten tehohoidossa potilailla. Am J Respir Crit Care Med 166: 1338-1344.
16. Jones GM, Murphy CV, Gerlach AT, Goodman EM, Pell LJ, et al., (2011) tehokas deksmedetomidiiniannos sedaatioon teho-osastolla: kliinisen tehon ja turvallisuuden arviointi. Ann Muut 45: 740-747.
17. Smithburger PL, Smith RB, Kane-Gill SL, Empey PE (2014) Potilaan ennustavat deksmedetomidiinin tehoa sedaatio tehohoidossa. Am J Crit Care 23: 160-165.
18. Reade MC, O ’ sullivan K, Bates S, Goldsmith D, Ainslie WR, et al. (2009) Deksmedetomidiini vs haloperidoli vuonna sekava, levoton, intuboitu potilaat: satunnaistetussa, avoimessa oikeudenkäynnissä. Crit Care 13: R75.,
19. Maldonado JR, Wysong A, van der Starre PJ, Estää T, Miller C, et al. (2009) deksmedetomidiini ja postoperatiivisen deliriumin väheneminen sydänleikkauksen jälkeen. Psykosomatiikka 50: 206-217.